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拼湊機組拙劣操作,回顧浦東機場艾維特航空324貨機起飛失敗事故

 飄影23號 2020-06-11

讓幾個臨時拼湊又疲憊不堪的人去開飛機,不摔那才是真有問題!

拼湊機組拙劣操作,回顧浦東機場艾維特航空324貨機起飛失敗事故

艾維特航空324班機生前“遺照”

2009年11月28日上午8時05分,在上海浦東國際機場,一架隸屬于艾維特航空公司的麥道MD-11F型貨機正在等待起飛。

涉事的MD-11于1990年制造,至事發(fā)時機齡已有19年,最初是一架交付給大韓航空的客機,注冊編號為HL7372,1995年改裝為貨機,曾于2002年1月9日在悉尼機場裝卸貨物時后傾,機尾觸地。2005年,該機離開大韓航空貨運機隊,轉租里約格朗德航空貨運,2008年4月起在邁阿密封存。2009年11月20日,這架飛機交付給艾維特航空公司,注冊編號改為Z-BAV,至事發(fā)當天,這架飛機在新東家艾維特航空僅僅只上了7天班而已。

拼湊機組拙劣操作,回顧浦東機場艾維特航空324貨機起飛失敗事故

艾維特航空公司標志

這趟航班計劃從上海浦東國際機場飛往中亞國家吉爾吉斯斯坦比什凱克的瑪納斯國際機場。機上一共有7名機組人員,其中4名來自美國、1名來自津巴布韋、1名來自印尼,1名來自比利時。令人匪夷所思的是,這個機組的所有成員前一天還相互不認識,前一天還分別身處在美國的丹佛、芝加哥和西班牙的馬德里,是這次航班起飛前一天的11月27日才匆匆從各自所在地結束了手頭的工作,經(jīng)過十幾個小時的空中跋涉飛到上海,不到一天的“倒時差”讓他們各個疲憊不堪,精神萎靡不振。其中年齡已經(jīng)高達61歲的副駕駛還身患高血壓和心血管粥樣硬化等疾病,但無良的資本家還是將這個臨時拼湊的機組送上了這架貨機。除了1名檢察員外,其余6名機組成員都是第一天為艾維特航空公司執(zhí)飛航班任務(我的天吶),后補副駕駛和隨機工程師雖然又足夠的總飛行時長,但是在近半年內飛行時長不足100小時。那位61歲的“老爺子”右座副駕駛雖然在MD-11貨機上飛了7年時間,但在事發(fā)前一年因身體抱恙,沒有參加任何飛行任務。機長在前一年的時間里執(zhí)飛空客A340型機300小時,但從沒碰過麥道MD-11型機,因此此次執(zhí)飛由右座副駕駛操作飛行,而機長則負責控制油門。

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艾維特航空324班機在里約格朗德航空貨運效力時的“工作照”

上午8時12分,艾維特航空324航班遵照塔臺指示從停機區(qū)緩緩滑行至35R跑道,準備等待起飛許可。在得到許可后,機組將油門設置到起飛推力檔位,飛機開始在跑道上加速滑行。但機組發(fā)現(xiàn)飛機速度一直上不去,空速儀表加速的數(shù)值僅僅緩慢上升,一名機組疑惑道:“怎么加速的這么慢?是不是太重了?”

拼湊機組拙劣操作,回顧浦東機場艾維特航空324貨機起飛失敗事故

本廠長繪制的艾維特航空涂裝的麥道MD-11貨機二視圖

拼湊機組拙劣操作,回顧浦東機場艾維特航空324貨機起飛失敗事故

本廠長繪制的艾維特航空涂裝的麥道MD-11貨機右舷前部細節(jié)

拼湊機組拙劣操作,回顧浦東機場艾維特航空324貨機起飛失敗事故

本廠長繪制的艾維特航空涂裝的麥道MD-11貨機右舷中部細節(jié)

拼湊機組拙劣操作,回顧浦東機場艾維特航空324貨機起飛失敗事故

本廠長繪制的艾維特航空涂裝的麥道MD-11貨機左舷前部細節(jié)

拼湊機組拙劣操作,回顧浦東機場艾維特航空324貨機起飛失敗事故

本廠長繪制的艾維特航空涂裝的麥道MD-11貨機左舷后部細節(jié)

實際上是此時飛機的油門還處在“鉗制模式”(就如同開車沒放手剎就猛踩油門,雖然能讓車前進但絕對開不出全速一樣),所以自然無法提供足夠的加速度,但控制油門的機長因為完全不熟悉MD-11機型,忽略了這個情況。

飛機此時已經(jīng)滑跑了一半跑道的距離,速度只達到100節(jié),還達不到VI抬輪的要求速度,此時應該做的是放棄起飛,然而機組依然選擇強行抬輪,右座的副駕駛老爺子在速度勉強達到120節(jié)的時候后拉操縱桿嘗試抬輪,飛機前起落架勉強離地,隨后眼看離35R跑道盡頭只剩下不到700米的時候機組奮力拉桿試圖強行起飛,結果造成后機身擦地,迸發(fā)出一陣火星。由于飛機始終達不到規(guī)定VI抬輪的速度,因此此時飛機前起落架雖然已經(jīng)抬起,但始終得不到足夠的升力讓飛機離地,如果此時機組選擇中斷起飛或者將油門推至TOGA檔位的話,艾維特航空324班機還有一線生機,可惜一意孤行的機組并沒有這么做,還是始終嘗試著拼命后拉操縱桿,最終,飛機以125節(jié)的速度沖出35R跑道盡頭,又滑行了數(shù)百米后于8時14分一頭撞上機場的圍墻,當即爆炸起火,飛機上的7名機組成員3人遇難,4人僥幸生還。地面人員沒有傷亡。

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飛機撞上圍墻后起火爆炸產生滾滾濃煙

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失事的艾維特航空324班機殘骸

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事故救援現(xiàn)場的消防車群

該起事故導致浦東機場出事的35R跑道及相鄰的跑道被封閉到下午,延誤了幾班在上海浦東機場起飛或降落的班機。這是上海浦東國際機場自1999年啟用開始10年來的第一起空難。

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事故調查人員站在貨機機翼殘骸上取樣

附:11.28浦東機場艾維特324航班事故調查報告:

正文:

2009年11月28日,艾維特航空公司一架MD11貨機在浦東機場起飛滑跑時沖出跑道,撞上機場圍界爆炸起火。經(jīng)過調查分析,事故原因是機組沒有操作油門到位以致發(fā)動機未達到起飛推力飛機在跑道末端未達到抬輪速度(VR)無法離地。

(1)按照MD11的設計要求,機組需要人工推油門桿使2臺以上發(fā)動機油門桿解算角度大于60度,自動油門從鉗制模式變到推力極限1目標值模式,此時自動油門才會作動,伺服馬達推動油門桿向前。此事故中,左座沒有將油門桿推到位,其角度低于60度,自動油門雖然接通但伺服馬達并未工作,自動油門一直處于鉗制模式未達到起飛推力設定。

(2)機組人員感知失誤。從聽覺上講,當起飛推力不足時發(fā)動機的聲音較輕弱;從視覺上講,飛機在跑道上增速一直很慢,駕駛艙外的視景后退緩慢,通過跑道中心圓后機組仍然沒有警覺,機組中有人認為“有點重”;主飛行顯示器上,當且僅當在自動油門接通并從鉗制模式變到推力極限目標值模式時才能顯示的“T/O THRUST"頁面一直沒有出現(xiàn);從觸覺上講,飛機增速緩慢,駕駛艙座椅施加給后背的壓力弱于正常情況。而且,正常情況下自動油門接通后,油門桿到達“起飛推力”時會出現(xiàn)“咔”的一聲。扶在油門桿上的手會有向前隨動的感覺,但機組對這些情境均喪失意識。以上這些不正常現(xiàn)象都沒有引起機組注意。

(3)決策失誤。當飛機接近跑道末端。機組面臨多重選擇。一是中斷起飛,收油門;二是繼續(xù)起飛,將油門前推到底;三是繼續(xù)起飛,立即抬輪。當坐在機長后面的檢查員喊“抬輪”后,主控飛行員執(zhí)行了抬輪指令。它說明:機組已然意識到不正常情況,但匆忙之中并沒有識別出差錯所在(油門未推到位),只是做了一個本能的響應。這是一個基于知識的決策行為。由于喊“抬輪”時飛機并沒有達到“VR”,即使拉桿也不可能離地。從事后的模擬驗證看,這是一個錯誤的決策。驗證結果表明飛機在距離跑道末端670米處(即機組成員提醒拾輪時),如果飛行員能及時加油門至起飛推力,飛機仍可在接近跑道頭的位置安全離地;在距離跑道末端670米處,如果飛行員及時中斷起飛,飛機仍可以在跑道頭停下。但機組兩項選擇一項都沒有做,最終釀成一級飛行事故。

機型:MD-11F

設計商:麥克唐納-道格拉斯飛機公司

乘員:機組2-4人

長度:61.21米

翼展:51.66米

高度:17.6米

空重:125870千克

最大起飛重量:273300千克

最大商載:75655千克

發(fā)動機:三臺普拉特·惠特尼PW4460渦輪風扇發(fā)動機,單臺推力226.9千牛/后期換成三臺通用動力CF6-80C2D1渦輪風扇發(fā)動機,單臺推力273.6千牛

經(jīng)濟巡航飛行速度:876千米每小時

實用升限:10670米

最大航程:12450千米

最大載重航程:10900千米

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