【11.77】  傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，人參附子湯主之。不差，復以人參干姜湯與之。

人參附子湯方

人參二兩  附子一枚  干姜二枚（炮）  半夏半升  阿膠二兩  柏葉三兩

右六味，以水六升，煮取二升，去滓，納膠烊消。溫服一升，日再服。

人參干姜湯方

人參二兩  附子一枚  干姜三兩  桂枝二兩（去皮）  炙草二兩（炙）

右五味，以水二升，煮取一升，去滓。溫頓服之。

【11.78】  傷寒四五日，腹中痛，若轉氣下趨少腹者，此欲自利也。

【11.79】  傷寒本自寒下，醫(yī)復吐下之，寒格，更逆吐下，麻黃升麻湯主之。若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之。

麻黃升麻湯方

麻黃二兩半（去節(jié)）  升麻一兩  知母一兩  黃芩一兩半桂枝二兩  白術一兩  甘草一兩（炙）

右七味，以水一斗，先煮麻黃去上沫，納諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升，日三服。

干姜黃芩黃連人參湯方

干姜三兩  黃芩三兩  黃連三兩  人參三兩

右四味，以水六升，煮取二升，去滓。分溫再服。

那么介紹了這幾味藥之后呢，我們就要回到《傷寒論》的本文來哦，來看這個很討厭的條文。我們的麻黃升麻湯啊，幾乎可以說是傷寒方里面最少被用到的幾個方之一，所以的確是讓人覺得有點尷尬。然后加上這個兩個古本的攪和，這個癥狀呢，上堂課也跟同學講，這個宋本是在11.77條后面要我們用麻黃升麻湯，長沙本在11.78條后面，桂林本在11.79條。那這個湯到底是對什么癥狀才對哦，這是第一個比較麻煩的地方。那第二個就是方子來講，長沙本跟宋本都是一樣的是四味的麻黃升麻湯，而桂林本呢，是七味的麻黃升麻湯，藥物的組合也不一樣。

那么，在這樣一個亂七八糟的地方哦，到底怎么樣可以讓我們掌握這個方劑的使用？我倒覺得，劉渡舟教授的講法還蠻可愛的，他說他舍不得不講這個方啊，是因為治療人體陰陽分裂的方也沒有幾個了，那么多一個就賺到，這樣的講法。也就是說呀，我們?nèi)绻鹬剡@個篇章是叫做厥陰病，而厥陰病的特色就是陰陽分裂的話，那我們來看這個方并不會覺得很頭大。因為我覺得古時候的人，我們先從宋本的麻黃升麻湯開始講哦，那宋本的麻黃升麻湯它這個癥狀哦，你看，“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄利不止者，為難治”，然后他說“麻黃升麻湯主之”。那這么一大串的癥狀呢，歷代的注解家，注到厥陰篇的這里，都是已經(jīng)受不了了，說不知道在講什么東西了?？墒悄?，我覺得麻黃升麻湯的癥狀哦，可以用一個很單純的角度來理解它，就是這個人呢，他是中間而且偏上焦的地方呢在熱，而他的下焦是寒的。如果你要說上下的話，這個人是肺在熱，而腸在寒；如果你要說內(nèi)外的話，他是中間軸在熱，手腳在寒。

所以這是一個熱郁在里面，就是也是一個陰陽不得相交的現(xiàn)象。像我們前面講到，如果這個熱氣是被郁悶在這個身體里面，會呈現(xiàn)一個手腳冰冷而脈滑的白虎湯證對不對。那當然那個脈滑的白虎湯證你要照陽明的醫(yī)法對不對，把這個肌肉里面的熱釋放出來，這個人才能夠陰陽調和。那同樣的，如果這個人是處在如此的一種狀態(tài)的話，你就必須要借助麻黃升麻湯的這個結構，來讓這個人的陰陽能夠交通。而后面的那個干姜黃連黃芩人參湯，其實意思也是一樣。

所以，我現(xiàn)在說一個雖然不很正確精確，但是比較能夠幫助記憶的說法，就是麻黃升麻湯這個人是肺熱腸寒，以一個肺跟大腸相表里的角度來說的話，這一組陰陽分裂了。而后面的這個干姜芩連人參湯呢，是胃熱脾寒，也就是以一個脾胃相表里的角度來談，他陰陽分裂了。這不是完全的正確，但是在象征意義上來講，我們?nèi)绻f是要把什么都掛到厥陰病這件事的話，從這個象征角度來看的話，就會變得比較輕松。

那么這樣的一個，比如說像麻黃升麻湯這樣的方劑，什么情況下會用到呢？比如說他的感冒是上呼吸道感染，而這個人他是一個厥陰的體質——我們說厥陰病，當這個人不發(fā)病的時候其實，基本上可能肝經(jīng)就已經(jīng)不好了，陰陽就有一點松開了。那么一個厥陰體質的人，上呼吸道感染的時候，往往他的上焦熱到不得了，比如說大葉性肺炎啊怎么樣，吐出來痰帶血絲，或者是鐵銹色的痰。而在這個人在得大葉性肺炎的同時呢，你可能會——因為人的這里（肺部）在發(fā)炎的時候，不是抵抗力跟能量都調到這個來作戰(zhàn)嘛，那全部調過來了，反而下面全都冷掉了。所以他上面燒的不得了，然后下面冷掉，然后一直在拉肚子。我們一般在處理人的臟腑的時候，都說肺熱的時候大腸也熱，這是正?，F(xiàn)象，可是當這個人的體質上是厥陰調子的時候，他就會形成這種上面肺在燒，底下腸子在拉的這種上熱下寒的癥狀。那這個癥狀出來的時候，今天的臨床也的的確確就是麻黃升麻湯的效果最好。所以張仲景說的這一串的癥狀并不是虛構的，而是臨床上可以見到的。

那如果，你要說有些人他就是發(fā)高燒的時候，上焦很熱，可是下焦整個是垮掉在那邊水瀉的，那你也可以看到他這個上熱下寒的調性，那有一些主證有掛到的話，就會用麻黃升麻湯，那如果掛不到的話，就有一些別的方子可以用。那甚至更年期的發(fā)熱，有的人是這個病哦，你想更年期的發(fā)熱的人，我們也不要說是什么女人，就是任何人都有可能是厥陰病那種個性的哦，所以他在更年期發(fā)熱的時候也是呈現(xiàn)一種上面發(fā)熱、腸子發(fā)寒的狀況，那這樣的狀況也有可能用到哦。所以這個方子你說冷僻嗎？也不是那么的冷僻，還是有可以用到的機會。

那么病機的角度我們大約這樣認識了之后，我們就要來看張仲景說的這個脈證到底是不是臨床上可以看得到的。他說“傷寒六七日，大下后”，這個人啊，感冒了幾天后，還被大下，那你說這個人被狂下之后，你想哦，拉了之后肚子總是虛的嘛，那么漢朝的瀉藥有很多是巴豆劑對不對，那么巴豆劑入口會不會產(chǎn)生很多熱?。恳矔?。那當這個人處在偏厥陰病的體質的時候，整個人打虛掉，那個虛在下焦，可是他的整個上焦呢，可能因為這個瀉藥的燥熱或者是哦，不要說到瀉藥的燥熱，人在被瀉的時候，有的時候會有代償反映的，就是身體里面一些的機能會很多的血氣都往上沖的。所以代償反應的發(fā)熱也是有可能的。于是呢，他的這個熱氣都堆在上面了，胸口啊喉嚨這一帶。

可是呢，怪的地方是他的寸脈是沉而遲的。這個脈象很詭異，怎么講呢？我們胸口如果真的是實熱的話，比如說麻杏甘石湯的那個脈，他那個脈是滑滑的，甚至鼓出來的對不對？他不一定是沉而遲的脈?？墒枪值氖掳?，我們看這個歷代的少數(shù)的醫(yī)案哦，遇到這個狀況的時候，脈的的確確是沉而遲的，這個寸口的脈。所以你說這個熱啊，到底在哪里??？我想首先是如果這個人氣血是非常不通，他的陽氣被郁悶在胸口了，可能這個氣因為通不出來，因為到底他的主證是手腳冰冷嘛對不對。那陽氣被憋在里頭，出都出不來了，所以寸口脈也是好像跳不爽快的狀態(tài)，這是有可能的。

那另外一個可能呢，就是我們在教經(jīng)方的時候很不適合講的話，就是這個人有沒有中氣下陷的問題。如果這個人中氣下陷了，他寸口脈會沉而遲，因為這個方里面也有升麻嘛對不對，那個量的升麻剛好就提中氣的?？墒窃谥v經(jīng)方的時候講這個就讓人覺得很毛，因為明明那個時代升麻并沒有使用它的升提的效果哦，所以這只是參考性的講法。那另外一點就是，有的醫(yī)家他是說，一個人如果下焦跟中焦都寒的時候，就已經(jīng)注定這個人的寸口會沉遲的啦。因為寸口是候全身的氣，也就是全身的氣的總體的狀況都會從寸口上把到的，那下焦中焦都寒的時候，寸口就是這個樣子。你不要去管他上焦有沒有熱哦，脈象都是這個調調，我想這個說法是比較可信的啦。

那么，所以我們寸口脈并不能夠把到他的上焦有多熱哦，而他的“手足厥逆，下部脈不至”，臨床上遇到這個湯證的確是這樣，他那個尺脈啊，幾乎都把不出來了。那么手腳是冰冷的，可是他又怎么樣呢？“咽喉不利，唾膿血”，咳嗽的時候有帶血絲的哦，這個喉嚨在發(fā)炎。所以他的的確確有一團熱在這個地方哦，散不出去。而他的下焦寒到什么程度呢？寒到“泄利不止”。這個人拉肚子，可能你開理中湯他沒有好，這個格拒的狀態(tài)，你理中湯補了之后只是更唾膿血而已，因為陰陽分裂的人，他這個補藥下去他自己會選邊的，所以還是治不到。那這個時候你就要想，如何能夠調整他這個狀況。當然張仲景也寫說“為難治”哦，這樣的一種狀況。

而這樣的一種病證哦，你說是不是一定是感冒的時候發(fā)生的？那不一定哦。如果你是那種哦，在壓力很大的環(huán)境哦，因為闖了什么禍，所以拼命在那邊收爛攤子之類之類的，就是所謂的那種心情極端緊張而焦頭爛額的時候，就有可能出現(xiàn)麻黃升麻湯證。這個人是上焦是燥熱到哦，口渴得不得了，然后咳嗽的時候帶血絲，那肚子呢，是嚇得一直拉肚子，這個情況是有的哦。看你有沒有跟那種非常權威角色的人相處過，如果有那種壓力很大的那種狀況的時候，只是因為情志也會有這個癥狀。

那如果你大概的整理一下臨床怎么抓證的話，因為它到底是個麻黃劑嘛，所以它可不可以有表邪呢？張仲景這一條基本上沒有表邪了，可是如果你有一點表邪，比如說骨節(jié)痛啊之類的，這也可以用到這個，就還可以包含在里頭。那么這個人呢會有咳，喉嚨干，喉嚨痛，或者是咳嗽帶血絲的狀況，這些都有可能。那脈象的確就是如同張仲景講的，尺脈若有若無哦，然后呢，這個寸脈也是跳不太動的樣子。所以代表他是表邪沒有解，那外熱內(nèi)陷了，那人是下虛上熱的狀況。

那么通常這個人除了手腳冰冷的癥狀之外呢，有的時候你也可以這樣子比對，就是這個人手腳是冰冷的，可是他本人感覺到胸口有灼熱的感覺，這樣子也有可能用到這個方哦?？偠灾阋サ剿@個陰陽分裂的狀態(tài)。當然你要確認他拉肚子的的確確是那種理中到四逆那種水泄哦，并不是發(fā)炎的拉肚子。而他的這個渴的時候，熱啊渴啊，有這個不干凈的黃膿的痰咳出來之類的癥狀，這樣抓一抓。總而言之，體質上如果抓對的話，這個方是有可能用下去的。

我為什么會說“有可能”，而不說“絕對對”呢？那是因為，我們的這個桂林古本、長沙古本都是給別的方對不對。為什么要給別的方？我認為這在臨床上還是有意義的。因為你要能夠用麻黃升麻湯，必須這個人的體質上只是陰陽分裂而沒有亡陽。這樣子你把這個陽氣通出來之后，身體還夠用，這個人才不會壞。但是呢，如果以現(xiàn)代的人的體質來講的話，走到這個癥狀的時候，往往這個人是亡陽的，陽氣是極端不足的，那這個時候你還給他用麻黃劑的話就沒有辦法搞好了。所以這個人只是陰陽分裂而沒有亡陽，可以用麻黃升麻湯。但是這個人如果整個體質已經(jīng)掉到好像那個少陰病那個調子已經(jīng)很清楚了，他的確就是心腎之陽都不足的時候，那這個湯就不能用了，因為他有這個極限存在。所以，我覺得兩個古本的方劑哦，還是有參考的價值。

那么這個麻黃升麻湯啊，它的劑量是比較輕一點，你看這個宋本的麻黃升麻湯，麻黃是二兩半對不對，那我們開一個麻黃湯他都是寫三兩啦是不是，麻杏甘石湯還四兩了，所以它的麻黃沒有用很多。沒有用很多的意思就是有一點像這種各半湯之類的，就是不是那么樣子要大發(fā)汗。不過與其說是不大發(fā)汗，不如說這是另外一個麻黃的用法。我們?nèi)绻盟幾C來講的話，《傷寒論》用到麻黃呢，常常是除了發(fā)表之外哦，一般的用法就是定喘啦，就是治療喘證，或者是利水對不對，那個腎功能受寒的時候，利水要用到麻黃的。

可是除了定喘、利水跟發(fā)表之外呢，不曉得同學在家有沒有吃過這個科學中藥的這個麻黃湯?。坑袥]有感覺是麻黃湯一吃下去，里面就熱往外面沖出來的感覺？那么這個病就是剛好熱被郁悶在里面出不來，那在這樣一種格拒狀態(tài)的話，你就用麻黃來沖出來。那用什么幫它？用升麻幫它。那你說這個人是厥陰病呢，那這有什么問題嗎？它的方劑里面治厥陰的桂枝當歸組有在啊，對不對，厥陰病基本上陰陽分裂就是桂枝當歸的事啊。所以桂枝當歸湯的結構也在里面哦，所以治陰陽分裂的藥也是有的。那這些東西都有，基本上這個方它就會有效。

而以劑量來說的話，同學看這個劑量不要覺得很難過哦。因為六銖是一分嘛，那四分為一兩，那他這個六銖六銖六銖，全部都是四分之一兩、四分之一兩而已嘛。所以你如果把它換算成分數(shù)的話哦，全部都是什么四分之五兩、四分之三兩什么的，都很好算的。所以你統(tǒng)地乘以四，抓個大概的比例的話，比如說你麻黃如果今天要開一兩的話，我只是說比例，如果你們麻黃開一兩的話，其他比例全部都是整數(shù)了。因為，麻黃是10的話，升麻就是5，當歸是5，知母3，黃芩3，葳蕤3，芍藥1，天冬1，桂枝1，茯苓1，甘草1，石膏1，白術1，干姜1，就這樣干干凈凈都是整數(shù)了。那看你是不是抓回來之后多煮兩碗，分幾次喝，這樣就好了。

那么它的這個喝法來講呢，說是“相去如炊三斗米頃”，也就是煮一大鍋飯的時間呢，就再喝第二碗，并不是像有些湯什么白天喝兩次，晚上喝一次，那間隔比較長的。那這個湯就比較劑量沒有那么大，可是就比較密集得喝，差不多兩三個鐘頭一碗。他說“汗出愈”，所以到最后他還是決定這個病是一個表證哦，要靠出汗來把他治好。當然我們到今天用這個方的時候呢，只要能夠清到那個熱哦，比如說胸口的這個肺炎的這個熱哦，能夠清掉，而他的這個下焦的拉肚子能夠好回來，那這樣就阿彌托佛了。那出不出汗不在我們用這個方子的絕對考量里頭。

那我們看它的這個藥物結構哦，我們說麻黃最多，因為要把陽氣通出來，麻黃是最有效的。那么當歸跟升麻各半，那你說他因為唾膿血，血熱有毒哦，所以用升麻，這個思考可以說——或者我們說《名醫(yī)別錄》里頭說的升麻的藥性，都是外面有寒裹住里面的熱，要打通這個用升麻，也是晉朝的時代升麻的普遍用法，那這樣子講也對。那這個量哦，升麻5，那今天的換算的話，我說差不多今天升麻五錢，你說能不能用在升提呢？也有可能。這個病有沒有可能有中氣下陷的問題？不能說絕對有，也不能說絕對沒有。所以這個地方雖然比較曖昧，可是我們會想說，有可能是升麻也是把這個陽氣提出來的藥之一。

那么當歸5，那當歸5跟后面的桂枝1哦，我想也勉強來說，治厥陰病的桂枝當歸組是在里頭的。那至于說，調理中焦的藥哦，你可能會覺得白術只有1，干姜只有1，甘草茯苓都只有1，的確是不太多耶。那它是不太多沒有錯，因為呢，這個東西哦，它的主軸是陰陽分裂的話，那我們用藥的理想狀態(tài)，總是希望他這個過度的熱能夠被不熱的地方吸收掉，就陰陽調和就好了哦。如果能夠用當歸把這個氣分的熱分到血分來，抽到血分來，讓他陰分能夠暖起來，這樣也好，因為是以陰陽調和為主的方子，所以會有這樣子的可能性。

那至于有的版本說，葳蕤一作菖蒲，那也有可能哦，因為菖蒲也是通陽氣的藥嘛，尤其菖蒲是直接可以把心陽通到下焦的。所以用玉竹跟用菖蒲哦，說不定菖蒲還正確一點哦。那這個涼潤的藥，有知母，黃芩，黃芩不潤，但是涼，那有天門冬哦，知母、黃芩、玉竹、天門冬都有了哦，還是石膏也算啊對不對，所以這些涼藥也夠了哦。這個玉竹如果換成菖蒲也還算有意義了，所以兩個方都可以。桂枝芍藥也有了，桂枝當歸湯的基本結構，桂枝芍藥甘草當歸哦，有了。所以大概這樣的一個方子，臨床上用起來，雖然能夠用它的機會并不多，但是通常用起來的結果，醫(yī)家都還蠻滿意的，就說張仲景這個原方原帖下去，就醫(yī)的很不錯，這是一點。

那另外一個層面就是，萬一這個人是陽氣很虛的人呢，那么這整個脈證就要重新洗牌了哦。如果這個人他是從頭到腳都陽氣很虛的一個人，那么他的這個寸脈沉遲，下部脈不至，那是整個人都寒到底啊。那寒到底的人呢，有沒有可能咽喉不利，唾膿血??？當然有可能啊，少陰病扁桃腺爛，他一樣是出膿出血啊是不是。那這個，那至于說，扁桃腺的發(fā)炎會讓人那個痰變不干凈對不對，所以出膿是有的。那出血呢？我想一個人陽氣已經(jīng)虛到不能攝血了，那哪里破哪里流血。

所以從另外一個角度來說，不說陰陽分裂的話，這個人有可能就是寒到底，所以氣不能攝血，而形成這樣一種血往上面出來的一個，從前少陰病講的那個“下竭上絕為難治”那個東西哦，就是人的下焦陽虛的時候，上面是會亂出血的。那如果變成少陰病那個說的，因為那個人的下焦極端陽虛，乃至于上焦亂出血的話，那就是古本的方子比較有意義啦。你看這個古本的方子哦，人參附子湯，這個長沙跟桂林本都是一樣的，那么人參附子干姜，基本上這個白通、通脈四逆的基本結構都在這邊啦。

然后呢，喉嚨不清爽的話，開咽喉是要靠半夏嘛，對不對，那這個半夏散我們在少陰篇也教過了。那要止血的話，阿膠、柏葉是不是，那這樣子的結構也是在里頭的。所以基本上是補陽氣、攝血，這樣子角度來看這個方子。那我想如果以藥測證的話，會覺得也有道理耶，我們今天的人感冒說不定哦，就是沒有熱啊，他就是純粹是陽虛不攝血。

那么至于說第二個哦，如果前面的人參附子湯沒有效，而要再用一個方來救他的話呢，桂林本的這個人參干姜湯感覺上就比較沒有力了，長沙本的那個鹿茸人參附子干姜湯好像比較有意義一點。它們相同的藥呢，是人參附子干姜這三味，而桂林本里頭呢，是搭配桂枝跟炙甘草各二兩，而長沙本里面呢，是湯煮好以后，吃一撮哦，差不多三四公克的這個鹿茸粉。那我想，這樣一種陽虛出血的狀態(tài)，如果阿膠跟柏葉都沒有辦法收住的話，那是不是要用鹿茸才比較有效？因為鹿茸在藥性跟人體的作用來講，很明顯的是以補血止血的效果來講，是比阿膠跟柏葉加起來的效果還強一點點的。當然張仲景還是很摳，所以沒有說大塊鹿茸放到湯里頭，就是搓一點粉，你用湯來搭配哦。

那但是這個桂林本的人參干姜湯呢，是用一個桂枝甘草組，那這個桂枝甘草組是補血中之陽是不是，好像是，你可以說桂枝啊，這個喉嚨痛啊，半夏打不開用桂枝幫忙，但這個說法也是很無力哦。但是簡單來講就是，補這個血中之陽，桂林本用桂枝甘草也有道理。那么長沙本用鹿茸的話哦，以藥物的進退來講也有道理。所以我們就都接受哦，這個沒有什么強烈的讓人想要論是非的感覺，因為兩種體質的人都有可能遇到。

那么11.78條啊，長沙古本是在這個地方接了是麻黃升麻湯。那這樣子就讓人覺得，誒，這是什么東西??？因為他本來講的狀態(tài)哦，有一點，我們一般注家在看這一條的時候不會覺得很復雜，怎么講呢？你想想看嘛，感冒了肚子痛，然后這個肚子痛的感覺咕嚕咕嚕地往下面鉆，往下面掉，那他就說這就是要去上廁所了。這不是誰都痛過的嘛，是不是，肚子痛了，越痛越想要跑去廁所。那聽起來一點都沒有學習的價值哦，好像覺得張仲景在這種時候講一句廢話那種感覺。

可是呢，這樣的一種——如果是只是寒邪往下掉，并且有這個寒氣下鉆的感覺，單純來講的話，是陽明篇里頭那個附子粳米湯哦，如果有癥狀，他用附子粳米湯?？墒悄兀绻@個東西是在講厥陰呢？也就是我們厥陰病的人常常就是那個肚子痛啊，連到那個側腹部，然后越來越往下腹部移動。如果他是在講這個厥陰病的話，他可能是在暗示說，厥陰病如果走到這一步的話，接下來就是腸道發(fā)炎之類的癥狀哦，有可能發(fā)生了，這是一點。

那么另外就是，因為長沙本里頭呢，這一條就接著麻黃升麻湯，那或者——當然這東西有點過度替他合理化，老實說麻黃升麻湯你要我在這邊用我還真的不太會，但是如果這個人的病哦，就是一個中氣下陷，什么東西往下面掉下去的話，那麻黃升麻湯的確是可以把這個垮下去的什么東西把它推出來的。所以只以這個角度來看的話，用麻黃升麻湯還是有道理?？墒情L沙本是太冷僻的一個版本了哦，歷代也沒人這么用過，不知道臨床是怎樣，但是如果我們前面講的一些主證有合，這個人的確是讓你感到有什么東西從這邊瀉下來的話，那你就可以考慮在經(jīng)方里面把這個東西掀上來的方子是麻黃升麻湯哦，大概知道是這樣就好。

干姜苓連人參湯

那至于說，11.79條哦，比較是臨床上比較好用的一個方子。這個方子他這樣子說，他說“傷寒本自寒下”，有沒有人的書那個標點是標在“傷寒本自寒”，逗點，然后“下醫(yī)復吐下之”，有人那樣標嗎？有哦。我想，如果是逗成“傷寒本自寒下”的，意思就是感冒嘛，本來就是這個人體質寒在拉肚子的，而醫(yī)生呢，又給他用了吐法跟下法。這個講法比較像是張仲景平常的講法，因為張仲景在說再爛的醫(yī)生也是說“醫(yī)”，沒有說“下醫(yī)”對不對。那我想這個，把這個逗點改到前面一個字，就會好像張仲景在罵“下醫(yī)”，這個很爛的醫(yī)生怎么樣怎么樣。那我想張仲景其他地方都沒有特別罵人哦，所以我們這邊也不用特別幫他罵人。

所以就是，這個人本來是寒的，在拉的，而又有醫(yī)生給他用了吐法下法，結果造成一個什么狀態(tài)呢，造成“寒格”，這個人的下焦的寒，把熱啊都格拒上來了，于是就更逆吐下，就是更加的狂拉狂吐。那么，這樣的一個狀態(tài)，他說用麻黃升麻湯，就桂林本說用麻黃升麻湯嘛對不對。有沒有意義呢？也有意義，因為這個人他的確是一個上熱下寒的癥狀，當他剛開始分裂的時候，上面燥熱，下面寒冷，是用麻黃升麻湯。但是如果再嚴重的時候呢，再嚴重到了“食入口即吐”，那就要用到干姜芩連人參湯了。那我想，桂林本在這個點上面用麻黃升麻湯，我們并不能說他有錯，但是沒有存在的必要，因為通常到了這個點，直接就是干姜芩連湯證了。他麻黃升麻湯跟干姜芩連湯的那個癥狀會重復的太兇。

那么干姜芩連湯證這個“食入口即吐”的這個辨證點倒是蠻不錯的，我當然不能說，得這個湯證的人必定是吃飯，那個飯咬到嘴巴里，那個飯哇吐出來，沒有那么準的啦。但是他這是在標識一個上面有熱的熱吐。怎么說呢？你想想看哦，一個人在感冒的時候，如果他的下焦已經(jīng)寒到是這個四逆湯啊，理中湯啊，這種水瀉了，而這個人又有嘔吐的時候，我們是不是會很容易覺得，這個人的嘔吐也是寒吐，是不是？那如果不是寒吐的話，那也是這個太多水邪啊，痰飲之類的東西讓他吐。

因此呢，我們在遇到一個上吐下瀉的病人的時候，我們常常會想說，吐的話，我們加一些生姜半夏來止嘔對不對。如果用生姜半夏來來止嘔的話，意思是這個人是有痰飲在中焦咯；那或者說，這個上吐下瀉，這個人很虛，所以是太陰病，那我們用理中湯來治他的上吐下瀉。這些思路都是有的，可是如果你遇到的是這個干姜芩連湯證的話，因為他的這個上面的吐啊，是熱吐，所以用了這些什么半夏生姜，或者是理中湯，往往反而是上面吐的更兇，完全不能止住那個吐。那這樣的情況你就會知道這個藥是開錯了。

那這個藥方呢，這個入口即吐，就在標識說這個人的吐啊，是胃有熱的。如果胃有寒的話，你想想看，我們有胃寒的吐法，前面有一個條文是講說“朝食暮吐”對不對。早上吃了，他努力想消化看看，結果到了晚上覺得，不好意思，還是消化不掉，臭掉了，然后丟出來。所以這是一個很緩慢的過程，體質寒的人他的吐法有另外的?；蛘呤菂擒镙菧摹笆彻扔麌I”，你東西吃下去了之后呢，覺得受不了，吐掉了?？墒牵@樣的一種“食入口即吐”就好像說，你光是要吃，只要動到一點胃氣，就已經(jīng)嘔不停了。那也可能是平常沒有事在那邊亂吐一通?？偠灾褪巧辖篃嵯陆购叮侵劣谡f怎么辨證，你可以說從其他的角度來辨。

這樣的一種病，如果以雜病來講的話，雜病是叫噤口痢，這個拉肚子的人是吐到根本不能吃飯的。那么，也就是雜病的噤口痢也可能掛到我們的厥陰病哦。那當然吐到不能吃飯的意思就是，在用藥的時候可能暖脾胃的藥也用過了，半夏生姜也用過了，用那些止吐的藥都沒有效的時候，那你就發(fā)現(xiàn)，原來這個人的身體都已經(jīng)陰陽分裂，寒熱分裂的狀態(tài)了。所以你說是胃熱也對，也有人說是膈熱哦，就是膈上熱。

那么用這個方的時候，我們在理論上是可以回想一下哦，從前我們教過這個上熱下寒的癥狀，在太陽篇啊，有瀉心湯對不對，有梔子豆豉湯，可是無論是瀉心湯或者是梔子豆豉湯啊，他的陰跟陽都是好像還想要在一起的，它并沒想要分開，只是中間有什么東西擋住它們在一起了。那么我要說這是因為這個干姜芩連湯證哦，跟那個瀉心湯證的那個吐利痞其實很像，有的時候你光以那個病人主觀的感覺哦，并不會很分的出來啦。那到了瀉心湯都還是陰陽想要在一起而不能在一起。那到了太陽篇那個倒數(shù)的幾條那個黃連湯啊，就是底下在肚子痛哦，上面想吐，到了黃連湯的時候就已經(jīng)那個陰陽開始沒有什么想要在一起的意圖了，就是已經(jīng)開始分開了，下面冷，上面熱。所以黃連湯沒有到厥陰病，可是在太陽篇里面我們會說，黃連湯已經(jīng)是太陽里的厥陰病了，因為他陰陽已經(jīng)沒有在一起的意圖了。那到了這個干姜芩連證，那就是整個都脫開了，一個往上，一個往下了，所以就一個是狂吐，一個是狂拉。那這個時候，用藥的路數(shù)就要用厥陰的路數(shù)了。那用厥陰病的路數(shù)也就意味著像烏梅丸那種做法，就方里面沒有甘草了對不對，他這個整個是要同時寒熱并用哦，而且也沒有什么顧護中焦，因為那不是中焦的問題了。

那么這個方子呢，我們是不是要照張仲景的開法，一律是用三兩三兩三兩這樣等比呢？其實不一定。仲景方哦，有一些方子我們說張仲景用藥的劑量是很重要的，不要亂去改它，可是有一些方子就是得改。比如說是像治吐血的那個黃土湯啊，以現(xiàn)代人的體質來講，那個黃芩放的那么重，吃了都是拉呀，不是治吐血，治便血哦。這個腸子出血，說我便血，那用黃土湯給他止血，你張仲景原方原帖的黃土湯下下去了，他的確是不拉血，不帶血了，可是變成拉肚子了，又把他寒到了。所以那一類的方子，我們都是要看那個人體質哦，如果體質偏寒的，寒藥就給他扣掉一點，熱藥就給他多一點。那這個也是一樣，你知道這個人陰陽分裂了，那你還是要看那個人到底是哪一邊多一點。那如果是寒多的話，寒藥就要減一點哦，臨床上是這樣用的。那么所以呢，瀉肚子加上這種很瘋狂的反胃哦，或者是吐的，這樣的狀況的證，用這個方子臨床上還是有效的。但是也有一些人哦，他的這個噤口利哦，是嚴重到連藥湯都喝不下去的。你說“食入口即吐”對不對，那藥入口當然也即吐啊。那這樣子的話，勉強硬的壓的話哦，就是里面的干姜拿掉，換成生姜汁，那有的時候還可以硬壓著讓那個藥下去哦，這是一個做法。

那么另外就是，這個人的癥狀哦，下焦寒，上焦吐，有沒有別的路數(shù)呢？有沒有可能下焦寒拉肚子，然后上焦在吐血呢？也會有。所以這個吐哦，如果是吐血的，你要分辨一下，是不是屬于這個湯證。因為如果是的話，治吐血，二黃瀉心也在里頭了啊，那也沒有問題了。那么至于說，很像是那個瀉心湯的那個嘔利跟痞的癥狀哦，這個有時候也會有。那看起來很像是瀉心湯證的時候，有可能是掛到這個干姜芩連湯證，那你就要去觀察一下，這個人的上熱下寒的狀態(tài)，到底是瀉心湯證的想要在一起的，還是這個想要分開的哦。那這樣來分辨，哪一個是走太陽的路數(shù)來醫(yī)，哪一個是走厥陰的路數(shù)來醫(yī)哦，他的層級是不一樣的。

大概從這樣的角度把這幾條順過來的話，那雖然條文可能讓人不舒服，但是臨床上怎么用我們有一個印象，那這樣子，并不是完全沒有用的方子啦，還是機會用到的。