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血管再通的干預(yù)手段很多，可采用藥物方法，或者機(jī)械方法。雖然越來越多的急性缺血性卒中患者接受了溶栓治療或介入治療，但大多數(shù)患者仍接受“保守藥物治療”。目前，盡管3~4.5 h內(nèi)經(jīng)靜脈溶栓和（或）6 h內(nèi)經(jīng)動(dòng)脈接觸式藥物溶栓已經(jīng)成為治療該病的重要手段，但嚴(yán)格的時(shí)間窗、較低的再通率和藥物所帶來的并發(fā)癥，是必須面對(duì)的問題。 近年來不斷涌現(xiàn)出采用機(jī)械方法使閉塞血管開通的研究報(bào)告，機(jī)械碎栓方法可使溶栓劑更有效地發(fā)揮作用，并且最大程度地減少溶栓劑用量，從而減少藥物的副作用。機(jī)械血流重建治療主要包括機(jī)械取栓、碎栓、支架取栓以及機(jī)械取栓聯(lián)合動(dòng)脈溶栓等方式。這些機(jī)械取栓、碎栓技術(shù)從最初的微導(dǎo)管、導(dǎo)絲碎栓，已發(fā)展到Merci、Penumbra等不同設(shè)計(jì)的碎栓、取栓系統(tǒng)。 與動(dòng)脈溶栓相比，機(jī)械取栓血流重建的療效尚缺乏臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的證據(jù)。盡管如此，機(jī)械溶栓與藥物溶栓相比的確具有許多優(yōu)勢(shì)：首先，機(jī)械溶栓在數(shù)分鐘內(nèi)即可使閉塞動(dòng)脈再通，而動(dòng)脈溶栓往往需要2 h；其次，對(duì)于較大的血栓，機(jī)械溶栓的血管再通率更高?，F(xiàn)將各種血管內(nèi)機(jī)械血流重建技術(shù)進(jìn)行分類，并結(jié)合相關(guān)臨床研究進(jìn)展綜述如下。 >>機(jī)械血栓碎裂術(shù) 機(jī)械血栓碎裂術(shù)是通過導(dǎo)絲、導(dǎo)管等裝置碎裂或破壞動(dòng)脈內(nèi)血栓的方法，即在路徑圖的指引下將微導(dǎo)絲和微導(dǎo)管多次通過血栓，從而使血栓碎裂。碎裂的血栓一方面由于增加了暴露的外表面積而促進(jìn)內(nèi)源纖維蛋白溶解系統(tǒng)發(fā)揮作用，另一方面其產(chǎn)生的微栓子也促進(jìn)了外源性溶栓。但是伴隨栓子碎裂產(chǎn)生的一些微栓子也可能栓塞遠(yuǎn)端血管，引起末梢栓塞。故此種技術(shù)常與藥物溶栓聯(lián)合應(yīng)用，這樣既可減少溶栓藥物的劑量，又可增加藥物與血栓的接觸面積從而加速溶栓過程，提高再通率。 索里馬基（Sorimachi）等使用此技術(shù)治療23例急性缺血性卒中患者，旨在評(píng)估機(jī)械碎栓聯(lián)合動(dòng)脈溶栓治療的有效性和安全性。其中12例為大腦中動(dòng)脈（MCA）近端閉塞，11例為頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞。研究結(jié)果顯示，12例MCA閉塞患者全部再通，再通率為100%，其中9例(75%)康復(fù)，療效顯著。11例頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者中10例再通，再通率為91%，有4例(36%)康復(fù)顯著。諾塞（Noser）等報(bào)告了32例（頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞和MCA閉塞各16例）機(jī)械碎栓和藥物溶栓聯(lián)合應(yīng)用的結(jié)果，總再通率為75%（MCA為88%，頸內(nèi)動(dòng)脈為63%）。 上述兩項(xiàng)研究的結(jié)果明顯優(yōu)于PROACT 2試驗(yàn)的65%再通率。庫雷西（Qureshi）等的研究中也證實(shí)了機(jī)械碎栓聯(lián)合動(dòng)脈溶栓能夠提高血管再通率。 >>Penumbra血栓抽吸術(shù) 近期，另一種機(jī)械取栓裝置Penumbra系統(tǒng)也被FDA批準(zhǔn)用于急性缺血性卒中的溶栓治療。博斯（Bose）等在23例發(fā)病8 h內(nèi)的重度缺血性卒中患者中對(duì)Penumbra系統(tǒng)的安全性和有效性進(jìn)行了研究，患者平均年齡60歲，平均改良的Rankin評(píng)分（mRS）為4.6分，平均NIHSS評(píng)分高達(dá)21分。結(jié)果表明，采用Penumbra系統(tǒng)治療的血管再通率為100%。30天隨訪時(shí)，45%的患者NIHSS評(píng)分改善（>14分）或mRS評(píng)分≤2分，全因性病死率為46%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于研究者的預(yù)期。 為進(jìn)一步證實(shí)其有效性，麥克杜格爾（McDougall）等在125例發(fā)病8 h內(nèi)的急性缺血性卒中患者中進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究，患者的NIHSS評(píng)分均≥8分，而且均存在顱內(nèi)大動(dòng)脈完全閉塞。結(jié)果表明，采用Penumbra系統(tǒng)治療的血管再通率為81.6%，出血并發(fā)癥發(fā)生率為11.2%；與血管未再通者相比，血管再通者隨訪90天時(shí)的臨床和神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸顯著較好，而且病死率顯著較低。雖然該裝置的血管再通率很高，但其對(duì)臨床神經(jīng)功能的恢復(fù)并無明顯優(yōu)勢(shì)，可能與治療開始時(shí)間較晚有關(guān)。 >>球囊成形與支架治療 球囊成形術(shù)一直被認(rèn)為是治療動(dòng)脈內(nèi)血栓的傳統(tǒng)手段，球囊成形、球囊擴(kuò)張支架及球囊成形聯(lián)合自膨式支架技術(shù)，均可用于顱內(nèi)閉塞性血管的血流重建。顱內(nèi)動(dòng)脈支架不僅可以更快地重建血流，而且可以治療殘余血管狹窄及防止血管再閉塞，亦可用于其他機(jī)械血流重建失敗后的治療。 球囊成形可以降低血管破裂或蛛網(wǎng)膜下腔出血等相關(guān)操作的風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)大血管閉塞時(shí)，球囊成形比藥物保守治療有效，但其也存在穿支血管閉塞、血管夾層及殘余狹窄等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，故常聯(lián)合支架進(jìn)行血流重建。利維（Levy）等使用球囊擴(kuò)張支架治療藥物溶栓或機(jī)械取栓失敗后的急性卒中患者。 結(jié)果顯示，患者血管再通率達(dá)到79%，只有1例發(fā)生無癥狀性出血。頸內(nèi)動(dòng)脈末端病灶、年齡和較高的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）基線評(píng)分與臨床預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。研究者認(rèn)為，球囊擴(kuò)張支架可用于治療頑固性腦血管閉塞，但由于球囊擴(kuò)張支架很難通過迂曲的血管，而且可能導(dǎo)致血管撕裂或者血管夾層，其應(yīng)用也具有一定的局限性。 >>Merci取栓術(shù) Merci取栓器是美國食品與藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)的可用于急性缺血性卒中患者的機(jī)械性血栓清除裝置。腦缺血機(jī)械取栓（MERCI）臨床試驗(yàn)對(duì)Merci取栓器治療急性缺血性卒中的可行性和有效性進(jìn)行了研究，141例MCA、頸內(nèi)動(dòng)脈或椎基底動(dòng)脈閉塞的患者在發(fā)病8 h內(nèi)入組，經(jīng)血管造影和靜脈肝素抗凝后使用Merci取栓器治療。 結(jié)果表明，機(jī)械溶栓治療組血管再通率為48%，顱內(nèi)出血發(fā)生率為7.8%，器械相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%，血管再通患者90天時(shí)神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸良好(mRS評(píng)分≤2分)的患者比例顯著高于血管未能再通者（46%對(duì)10%, P<0.0001)，病死率也顯著較低(32%對(duì)54%, P=0.001)。 另有研究（Stroke, 2009）在急性頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞的患者中對(duì)動(dòng)脈溶栓聯(lián)合Merci取栓器治療療效與單獨(dú)動(dòng)脈溶栓或機(jī)械溶栓進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈溶栓的血管再通率僅為17.6%，機(jī)械溶栓治療為46.2%，聯(lián)合治療則高達(dá)85.7%，而且機(jī)械聯(lián)合動(dòng)脈溶栓的療效優(yōu)于任何一種單一治療。 >>血栓捕撈術(shù)或血栓網(wǎng)出術(shù) 這是一種利用血栓捕撈器（網(wǎng)）捕獲、聚合血栓并借助導(dǎo)引導(dǎo)管或?qū)Ч芮蕦⒀ㄈ〕龅臋C(jī)械取栓方法，因裝置不同，其去除血栓的技術(shù)和方法也不盡相同。目前常用于此種技術(shù)的裝置有微型捕撈器（microsnare）、捕撈網(wǎng)（neuronet）和取栓器（in-time retriever）等。 其中微型捕撈器對(duì)于去除基底動(dòng)脈尖端部位血栓效果較好，捕撈網(wǎng)則適用于相對(duì)較直血管（如MCA的M1段）中的栓塞，取栓器適于捕獲彎曲血管內(nèi)的血栓。但總體來說，上述裝置對(duì)機(jī)化的血栓以及對(duì)溶栓藥耐受的血栓效果較好。 維克海姆（Wikhalm）等報(bào)告了5例采用此方法取栓的研究結(jié)果，患者臨床癥狀均得到了明顯改善，且無再出血發(fā)生。伊麥（Imai）等 報(bào)告了1例78歲急性頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞患者采用經(jīng)皮動(dòng)脈血栓捕撈器輔助下的血栓摘除術(shù)，術(shù)后閉塞血管完全再通。目前此類取栓裝置尚不完全成熟，臨床試驗(yàn)的病例數(shù)偏少，還有待于進(jìn)一步的研究和發(fā)展。 >>激光溶栓術(shù) 激光溶栓術(shù)主要是通過某一激光裝置將血栓粉碎至微小顆粒，使其順利通過微循環(huán)，從而使閉塞血管再通，改善腦灌注。其原理是激光裝置將能量傳遞給血栓，血栓吸收的能量使血色素分子和鄰近的水分子蒸發(fā)，產(chǎn)生蒸汽泡，蒸汽泡膨脹產(chǎn)生沖擊波粉碎栓子，使栓子能夠順利通過循環(huán)，改善灌注。 目前可用于此種技術(shù)的裝置有兩種，即Latis裝置和EPAR裝置。不同裝置傳遞能量的方式是不同的，Latis 裝置是通過緩慢注射造影劑作為光導(dǎo)管而把能量傳遞給血栓使血栓粉碎，EPAR 裝置則是由于在裝置遠(yuǎn)端有4個(gè)側(cè)窗，每個(gè)側(cè)窗有一根光纖，通過光纖將能量傳遞給血栓。 Berlis等采用EPAR 裝置為34例患者實(shí)施了溶栓，其中14例再通，再通率為41%；2例發(fā)生了癥狀性腦出血；僅有1例手術(shù)引起并發(fā)癥。目前這兩種裝置均處于Ⅱ期臨床試驗(yàn)階段，盡管已取得了一定療效，但是在如何減少對(duì)周圍血管的損傷以及給予多大激光強(qiáng)度才能達(dá)到最佳療效等方面，仍有待于進(jìn)一步研究。 >>支架取栓裝置及自膨式支架置入術(shù) 最新的支架機(jī)械取栓裝置采用自膨式，支架形狀設(shè)計(jì)具有良好的輸送性。在微導(dǎo)管通過閉塞部位后，支架覆蓋整個(gè)血栓，支架徑向支撐力可以向血管壁擠壓血栓，直接形成向遠(yuǎn)端供血的通道，支架埋在血栓內(nèi)3~10 min后，再緩慢回收支架，近端可用球囊或者吸取血栓加以保護(hù)?？苫厥罩Ъ苋∷ㄑb置可以單獨(dú)取栓，亦可聯(lián)合動(dòng)脈局部溶栓、靜脈溶栓或聯(lián)合其他機(jī)械取栓等多種方案。這些方案均顯示，使用支架輔助具有很高的血流重建成功率以及相對(duì)較好的臨床預(yù)后。 姆波托薩里斯（Mpotsaris）等使用Solitaire AB支架聯(lián)合重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA） 靜脈溶栓、對(duì)26例急性卒中患者進(jìn)行閉塞血管血流重建的研究顯示，血流重建成功率達(dá)到88%，其中達(dá)到TIMI Ⅲ級(jí)者占69%；83.3%的頸內(nèi)動(dòng)脈T型閉塞患者經(jīng)治療后血流達(dá)到TIMI Ⅲ級(jí)，無操作并發(fā)癥，出院時(shí)病死率為7.7%；從發(fā)病至血管再通的不同時(shí)間段（≤4.5h、4.5~6 h和＞6 h），臨床預(yù)后良好率分別為50%、30%和33%。該研究顯示，Solitaire AB支架聯(lián)合rt-PA靜脈溶栓可以安全有效地進(jìn)行血流重建，盡快開通血管可明顯改善患者預(yù)后。 除Solitaire AB 外，Solitaire FR同樣具有良好的臨床療效，其不僅能通過血栓內(nèi)部直接地重建血流，而且還能作為取栓裝置進(jìn)行取栓。有學(xué)者對(duì)以Solitaire AB支架取栓為主的方法與采用Merci取栓術(shù)取栓進(jìn)行比較（AJNR Am J Neuroradiol， 2012），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，支架取栓組血管開通率為82%，Merci組開通率為62%；術(shù)后90天內(nèi)臨床好轉(zhuǎn)率支架組為65%，Merci組為35%；顱內(nèi)出血率支架組為10%，Merci組為28%。該研究表明，支架取栓明顯優(yōu)于Merci取栓。最近發(fā)表的一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲試驗(yàn)（SWIFT研究）比較了Solitaire FR支架與Merci裝置在急性卒中患者中的取栓療效，89例 Solitaire FR支架治療 和55例Merci取栓治療患者的血管開通率分別為58.8% 和24.1%，使用Solitaire FR支架組患者較少發(fā)生癥狀性腦出血，3個(gè)月后的預(yù)后更好。該試驗(yàn)充分顯示，Solitaire FR支架的取栓治療效果優(yōu)于Merci取栓。 急診支架置入亦在急性缺血性卒中的血流重建中顯示出相應(yīng)優(yōu)勢(shì)。急性卒中支架輔助血管再通研究（SARIS）總共納入20例患者，旨在評(píng)價(jià)急性卒中顱內(nèi)支架置入的安全性。研究結(jié)果顯示，自膨式支架（Wingspan或Enterprise）置入后，60%的病例血流重建達(dá)到TIMI Ⅲ級(jí)，40%的病例達(dá)到TIMI Ⅱ級(jí)；癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率為5%，隨訪1個(gè)月時(shí)患者病死率為25%，60%患者的mRS≤3分，45%患者的mRS≤1分。在該研究中，采用急診支架置入進(jìn)行血流重建全部獲得成功，顯示出了支架在血管再通治療中的優(yōu)勢(shì)，表明采用急診支架置入進(jìn)行血流重建成功率高，方法安全，臨床效果較好。 總之，對(duì)于近端頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的卒中患者，動(dòng)脈溶栓聯(lián)合頸內(nèi)動(dòng)脈開通術(shù)和支架置入術(shù)比單純?nèi)芩茱@著地改善預(yù)后。聯(lián)合應(yīng)用溶栓治療、血流機(jī)械重建裝置以及急診支架置入治療，能夠明顯提高血管再通率、降低病死率以及改善臨床預(yù)后。從目前的臨床資料來看，支架輔助聯(lián)合其他機(jī)械血流重建方式具有廣闊的臨床應(yīng)用前景，但還需要不斷地探索、改進(jìn)以及通過更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以證實(shí)。
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