汗是由于人體陽(yáng)氣蒸發(fā)津液而成,《素問·陰陽(yáng)別論》曰:“陽(yáng)加于陰謂之汗?！弊院乖凇秲?nèi)經(jīng)》中又稱為“多汗”、“魄汗”,是指人體不因勞累,不因天熱及穿衣過暖和服用發(fā)散藥物等因素而自然汗出。《景岳全書·汗證》曰：“自汗者，濈濈然無時(shí)，而動(dòng)作則益甚?！痹凇秱摗分杏小白院钩觥?、“汗自出”的描述，本文將全身自汗出和局部自汗出分開，以六經(jīng)辨證為綱，將其分別討論。

1 全身汗出

《傷寒論》中全身汗出主要見于太陽(yáng)、陽(yáng)明和少陽(yáng)病篇。

1.1 太陽(yáng)中風(fēng)表虛證

本證為寒風(fēng)之邪侵犯太陽(yáng)之經(jīng)，加之營(yíng)衛(wèi)不足所致。與其相關(guān)條文共8條。如原文第12條曰:“太陽(yáng)中風(fēng)……汗自出。嗇嗇惡寒,淅淅惡風(fēng),翕翕發(fā)熱,鼻鳴干嘔者,桂枝湯主之?！憋L(fēng)為陽(yáng)邪，衛(wèi)為陽(yáng)氣，陽(yáng)得風(fēng)而自強(qiáng)，陰無邪而反弱，以弱從強(qiáng)，其氣必餒，故自汗出。肌表感受外邪,毛竅仍欲閉拒而嗇嗇惡寒；欲閉而不能自充、藩籬空疏而淅淅惡風(fēng)；衛(wèi)陽(yáng)浮于表與寒邪相爭(zhēng)則熱勢(shì)復(fù)高。治以解肌發(fā)表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為法，方選桂枝湯。

1.2 陽(yáng)明里熱實(shí)證

陽(yáng)明居中主土,邪入陽(yáng)明,易從燥熱之化,陽(yáng)明里熱熾盛,熱迫津液外泄,屢見自汗出等癥。如原文第182條曰：“陽(yáng)明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒反惡熱也?！薄秱摗分嘘?yáng)明里熱實(shí)證分為胃熱和腸熱兩種。

1.2.1 胃熱

本證為足陽(yáng)明胃里熱熾盛或外邪郁而化熱循經(jīng)入足陽(yáng)明胃腑所致。與其相關(guān)的條文共2條。如原文第219條曰：“三陽(yáng)合病，……發(fā)汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。”宜用白虎湯類辛寒清熱。

1.2.2 腸熱

本證為燥熱亢盛或熱結(jié)腸腑所致，與其相關(guān)的條文共3條。如原文第208條：“陽(yáng)明病，脈遲雖汗出，不惡寒者……若腹大滿不通者，可與小承氣湯微和胃氣，勿令至大泄下。汗出譫語者……下之則愈，宜大承氣湯?！敝委熤?若為燥熱亢盛,腸中無燥屎阻結(jié)者,則宜清泄陽(yáng)明；若為燥熱之邪與腸中糟粕相互搏結(jié)而成燥實(shí)者,則宜攻下實(shí)熱,蕩滌燥結(jié),去其積滯，方選承氣湯類。

1.3 少陽(yáng)病

1.3.1 少陽(yáng)半里證 水結(jié)胸

此外中風(fēng)寒，內(nèi)有懸飲之證。原文第152條曰：“太陽(yáng)中風(fēng)，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發(fā)作有時(shí)……汗出不惡寒者，此表解里未和也。十棗湯主之?！毕吕麌I逆，飲之上攻而復(fù)下注也。若其人漐漐汗出，而不惡寒，為表已解，三焦不能暢達(dá)，熱蒸水飲外出所致；心下痞硬滿，引脅下痛，為里未和。故以十棗湯攻滌水飲，使邪從二便而出。

1.3.2 少陽(yáng)半里證 熱痞兼陽(yáng)虛

陽(yáng)邪內(nèi)陷，止于胃外，與水液相結(jié)，則為痞。原文第155條曰：“心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。”惡寒汗出為陽(yáng)虛不能顧護(hù)陰液，溫煦肌表所致，故用瀉心湯清解里熱消痞滿，加用附子助陽(yáng)更防三黃傷陽(yáng)。

1.4 太陽(yáng)太陰陰陽(yáng)兩虛證

本證為素體虛弱,外感表邪,或外感風(fēng)寒,誤用發(fā)汗所致。原文第29條曰：“傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急。反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽(yáng)。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。”不顧正虛,誤用桂枝湯發(fā)汗,傷陰損陽(yáng),陽(yáng)虛不溫,則肢厥；陰傷不潤(rùn), 則咽中干；陰陽(yáng)俱虛,心神失養(yǎng),則煩躁；中焦不和,則吐逆。據(jù)陽(yáng)固則陰存、陽(yáng)生則陰長(zhǎng)之旨,應(yīng)先投甘草干姜湯,以復(fù)其陽(yáng)；待陽(yáng)回厥愈,再投芍藥甘草湯,以復(fù)其陰,則筋脈得以濡潤(rùn),其腳即伸,病可解也。

2 局部汗出

局部汗出即身體的某一部位汗出或不出汗，可見頭汗、半身汗出、手足心汗、心胸汗出等異常汗出，《傷寒論》在少陽(yáng)和陽(yáng)明病篇中闡釋了頭汗和手足汗出的證治。

2.1 頭汗

出汗出局限于頭部為“頭汗出”。見于少陽(yáng)和陽(yáng)明病篇。

2.1.1 少陽(yáng)病

2.1.1.1 少陽(yáng)半表證，寒水郁熱

因陽(yáng)熱內(nèi)陷與痰水相結(jié)而致結(jié)胸,因其熱在水中被郁遏,不能從三焦透越外達(dá),故僅見頭微汗出,而周身無汗,該癥狀也是水熱結(jié)胸的特征之一。原文第147條曰：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！敝赋鲋委熞圆窈鹬Ω山獪徒鈽袡C(jī),解郁透熱,利水通陽(yáng)。

2.1.1.2 少陽(yáng)半里證，熱實(shí)結(jié)胸

本證為傷寒日久,郁而化熱,熱入與宿有之痰水結(jié)于胸脅,成為熱實(shí)結(jié)胸之證。如原文第136條曰:“傷寒十余日,熱結(jié)在里,復(fù)往來寒熱者,與大柴胡湯；但結(jié)胸,無大熱者,此為水結(jié)在胸脅也。但頭微汗出者,大陷胸湯主之。”水熱互結(jié),邪熱在水中被郁遏,水蓄不下,陽(yáng)熱深遏于內(nèi),難以透轉(zhuǎn)外達(dá),故僅見頭微汗出而周身無汗,無大熱。此處頭微汗出,實(shí)乃熱實(shí)結(jié)胸,水熱互結(jié)的明征。故以大陷胸湯瀉熱逐水。

2.1.1.3 少陽(yáng)傷寒兼里證

少陽(yáng)主疏泄,水火氣機(jī)之通道,今少陽(yáng)樞機(jī)不利,郁熱外透不暢,獨(dú)循陽(yáng)位上越,迫津汗出,故見“但頭汗出”。原文第148條曰：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)，必有表，復(fù)有里也……陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也。可與小柴胡湯。”本病雖有里證，但以“陰不得有汗”與少陰里證相鑒別，治療當(dāng)現(xiàn)以小柴胡調(diào)節(jié)少陽(yáng)樞機(jī)，使熱透表邪得解。

2.1.2 陽(yáng)明病

2.1.2.1 濕熱發(fā)黃里證

本證為陽(yáng)明濕熱亢盛不能外越或誤用攻下，邪熱內(nèi)陷，與濕邪相結(jié)所致，共有3條條文。陽(yáng)明濕熱郁蒸，迫使汗液循經(jīng)上越，而發(fā)為頭汗。頭為諸陽(yáng)之首,熱為陽(yáng)邪,欲外越而從汗出,但因濕之粘膩糾纏不得宣泄,故“但頭汗出,余處無汗,齊頸而還”(134條)。濕熱郁遏,壅結(jié)中焦,影響肝膽疏泄,土困木郁,膽汁不循常道,發(fā)為黃疸。同時(shí)因濕為陰邪,欲下泄而從小便出,但又被熱邪牽引，濕熱搏結(jié)，膀胱氣化不利，故又伴見小便不利。治則以茵陳蒿湯清熱利濕退黃，熱瀉濕去則頭汗自消。

2.1.2.2 陽(yáng)明熱入血室

本證為陽(yáng)明病熱入血室,邪熱迫血妄行,故見“下血”之主病。邪熱乘血室空虛之機(jī),與血搏結(jié),血熱相搏,熱不得外越,薰蒸于上,故見“但頭汗出”之癥。如原文第216條曰：“陽(yáng)明病，下血譫語者，此為熱入血室，但頭汗出者，刺期門，隨其實(shí)而瀉之，濈然汗出則愈?！币蛐孛{少腹為肝經(jīng)所過之地,血室隸屬于肝脈,故刺期門以瀉其實(shí),使邪熱從外宣泄,諸癥隨濈然汗出而解。

2.1.2.3 陽(yáng)明表里同病熱郁胸膈

陽(yáng)明病下后,邪熱未盡,而留擾胸膈。郁熱不能透散而上騰,故但頭汗出而身無汗。如原文第228條曰：“陽(yáng)明病下之，其外有熱，手足溫，不結(jié)胸，心中懊憹，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之?！睏d子豉湯輕清宣透,清疏中焦,可解上焦之郁,開透上焦可安中除煩。郁熱一解,頭汗隨之而愈。

2.2 手足汗出

手足汗出是指手足出汗,相對(duì)應(yīng)身體其他部位不出汗或汗出不明顯而言，在《傷寒論》中僅見于陽(yáng)明病篇。

2.2.1 陽(yáng)明里寒虛證

手足然汗出,因陰寒內(nèi)盛,陽(yáng)不外固；或因四肢稟氣于脾胃,中焦?jié)袷㈥?yáng)微,水濕不能偏滲于膀胱,而外溢于四末所致。如原文第191條：“陽(yáng)明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別故也?！敝萎?dāng)溫中健運(yùn)，方選附子理中湯等方。

2.2.2 陽(yáng)明里熱實(shí)證

手足濈然汗出,腸胃燥實(shí),則四肢應(yīng)有外候,津液為里熱所迫而外泄,一般為有形實(shí)熱之邪壅結(jié)于內(nèi),熱不得越而旁達(dá)的表現(xiàn),是腸腑燥實(shí)重證的特點(diǎn)之一。如原文第208條曰：“手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之?！敝萎?dāng)以大承氣湯峻下熱結(jié)。

3 結(jié)語

自汗在臨床實(shí)際中是很常見的，可以作為一個(gè)癥狀，也可以作為獨(dú)立的病出現(xiàn)，西醫(yī)治療的方法雖然多樣，但卻難以達(dá)到預(yù)期的療效，因此發(fā)掘仲景診療思想，深入剖析，以完善中醫(yī)治療自汗證的方法是十分必要的。