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月經(jīng)病系 中醫(yī)婦科 常見(jiàn)病證 ，為婦人 雜病之一 。如果對(duì)其病因病機(jī)缺乏足夠的認(rèn)識(shí)， 常導(dǎo)致 臨證 時(shí)思路不清， 影響療效，甚至延誤治療時(shí)機(jī)。臨床中，屬肝經(jīng)血虛寒凝、胞脈氣血凝滯導(dǎo)致的月經(jīng)病較為常見(jiàn)，采用柴胡桂枝合吳茱萸湯加味治療 ，能切中病機(jī) ，每獲良效。 1）痛 經(jīng) 患者 ，女 ，31 歲 ，2010 年 8 月 10日初 診 。行經(jīng)小腹 絞痛 反復(fù)發(fā)作 15年 。16 歲時(shí)無(wú) 明顯原 因出現(xiàn)行經(jīng)小腹疼痛，未能治愈 ，此后每逢經(jīng)期小腹疼痛 必作 ，并伴隨出現(xiàn) 胃脘及右側(cè)偏 頭痛 ，僅于 25 歲妊娠及哺乳期間小腹疼痛未發(fā)作，但月經(jīng)復(fù)來(lái)后小腹疼痛依舊。曾先后 多次西醫(yī)檢查 ，排除盆腔器質(zhì)性病變，對(duì)癥治療無(wú)效，痛經(jīng)仍定期發(fā)作。就診前三天月經(jīng)來(lái)潮 ，小腹絞痛發(fā)作 ，牽扯兩側(cè)少腹及 胃脘脹痛，伴見(jiàn)右側(cè)偏頭痛 ，兩足底冰涼 。舌質(zhì)淡邊有 齒痕 ，舌苔 白，脈兩關(guān)弦。初潮年齡 14 歲 ，月經(jīng)每 月一行 ，經(jīng)期 3～5 天，經(jīng)色暗紅，無(wú)明顯血塊。辨證為肝經(jīng)血虛寒凝，胞脈氣血郁滯；肝寒犯胃，少陽(yáng)經(jīng)氣不利。法當(dāng)和解少陽(yáng)樞紐，溫經(jīng)散寒，益氣養(yǎng)血，通脈散結(jié)。投柴胡桂枝合吳茱萸湯加味，柴胡24g，黃芩 10g，人參 12g，半夏12g，桂枝 15g，吳茱萸 4g，小茴香15g，木香 9g，香附12g，烏藥12g，當(dāng)歸 15g，白芍 15g，川芎 10g， 生牡蠣 24g (先煎)， 生姜 9g， 大棗 12 枚，生黃芪 30g，防風(fēng) 12g，炙甘草6g。每日 1 劑，水煎3 次服用， 共10 劑 。四月后 患者 因感 冒前來(lái)就醫(yī)時(shí)告知， 服用上述 中藥后小腹絞痛逐漸緩解并消失，胃脘脹痛 、偏頭痛及足底冰涼感等伴隨癥狀亦隨之消失，此后行經(jīng)小腹疼痛等 癥已連續(xù) 3 個(gè)月未發(fā)作，且經(jīng)量色質(zhì)無(wú)異常。臨床治愈。 2）經(jīng)間期腹痛 患者，女，39 歲，2010 年 6 月 8日初診 。每逢月經(jīng)過(guò) 后第 14 天左右左側(cè)少腹絞痛 定時(shí)發(fā)作 4年余 。發(fā)作 時(shí)伴心悸 ，雙下肢 內(nèi)則一過(guò)性涼氣走竄，兩脅及足趾末端游走 性疼痛 。4 年來(lái)，月經(jīng)按月來(lái)潮 ，但量少色暗，每月 1～2 天即凈。多次 B 超檢查排除盆腔器質(zhì)性病變。末次月經(jīng) ：2010 年 5 月 29 日。舌質(zhì)淡暗，苔薄 白；脈細(xì) ，左關(guān)弦 。診斷為經(jīng)間期腹痛 ，屬月經(jīng)病 范疇 。辨證為肝經(jīng)血虛 ，寒凝胞脈，氣血瘀 阻。方投柴胡桂枝合吳茱萸 湯加 味，柴胡 24g，黃芩 6g，人參 15g ，半夏 12g，桂枝 15g ，吳茱萸 4g，生姜 9g ，大棗 12 枚，小茴香 15g，木香 9g，香附 12g，烏藥 12g，當(dāng)歸15g ，白芍 15g ，川芎 10g，生牡蠣 24g (先煎 )，枳殼 10g ，薄荷 6g ( 后下)，炙甘草 6g。每日 1劑， 水煎分早中晚 3 次服用，共 7 劑 。1 月后復(fù)診 ，自訴服藥后，上次月經(jīng)過(guò)后第 14 天左側(cè)少腹疼痛未發(fā)作，且心悸、雙下肢一過(guò)性涼氣走竄、足趾末端疼痛癥狀消失；8天前 月經(jīng)如期來(lái)潮，量較前增多 ，經(jīng)色暗紅 ，經(jīng)期仍短 ，行經(jīng) 2天 即凈 ；近 3 天來(lái)，右脅脹痛 ，干嘔，兩乳房脹痛 。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄 白，舌邊有齒痕 ；脈兩關(guān)仍弦 。證屬肝寒犯 胃，肝經(jīng)氣血郁滯 ，原方去枳殼、薄荷，吳茱萸量用至 6g，加生黃芪30g，防風(fēng) 10g，繼服 7 劑，諸癥若失。隨訪三月，病未發(fā)作，臨床治愈。 3）崩漏 患者， 女 ， 39 歲，2010 年 9 月 6 日初診。經(jīng)血淋漓不凈 5 月余 。伴腰部及小腹冷痛 ，頭暈乏力，面色萎黃 ，心煩 易怒 ，經(jīng)血色暗夾有血塊 。婦科檢 查排除盆腔器質(zhì)性病變，西醫(yī)多次注射黃體酮、立止血等藥物，療效不明顯。舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白，舌邊有明顯齒痕；脈左關(guān)弦，兩尺沉而無(wú)力。證屬肝經(jīng)血虛寒凝，瘀阻胞脈：腎氣不固，血不歸經(jīng)。當(dāng)標(biāo)本兼治，法宜溫經(jīng)散寒，理血散結(jié)，固。腎養(yǎng)血?dú)w經(jīng)。投柴胡桂枝合吳茱萸湯加味 ，柴胡 24g，黃芩 10g，人參 12g，半夏12g，桂枝 15g，吳茱萸 4g，生姜 3g，大棗 l 2 枚，小茴香 15g，木香 6g ，當(dāng)歸 15g ，白芍 15g ，生地 15g，阿膠 12g (烊化 )，益母草 15g，澤蘭 10g，生蒲黃 6g，炒五靈脂 6g，桑寄生 15g，川斷 15g，炒杜仲 12g，炙甘草 6g。每 日 1 劑。4 劑后復(fù)診 ，訴服藥后 ，陰道流血逐漸漸少 ，現(xiàn) 已停止 ，腰腹冷痛減 輕，余癥消失 ；舌淡紅，苔薄 白，齒痕變 淺；脈左關(guān)仍弦 ， 兩尺較前有力。守方再進(jìn) 7 劑后來(lái)診，諸癥消失，無(wú) 陰道流血現(xiàn)象，稍感頭暈，舌脈如常 。 原方去益母草、澤蘭 、生蒲黃、炒五靈脂，加生黃芪30g，細(xì)辛 6g 繼服 7 劑善后。三月后隨訪，月經(jīng)按 月一行 ，經(jīng)期 3～5 天 ，經(jīng)量色質(zhì)無(wú)異常，亦無(wú)特殊不適，臨床 治愈。 4）月經(jīng)后期 女，42 歲，2009 年 1 月 2日初診。月經(jīng)延后半月而至 2 年余。月經(jīng) 45 天一行 ，每次 4～6 天，量少色暗 ， 就診 時(shí)月經(jīng)延后 10 天未至 。平素 自感小腹發(fā)涼脹痛不適，顛頂頭痛時(shí)有發(fā)作，畏寒肢冷。多次婦科及 B 超檢查排除盆腔器質(zhì)性病變，先后服用烏雞白鳳丸、當(dāng)歸丸、益母草顆粒等藥， 均無(wú)明顯療效。 舌質(zhì)淡暗，苔白，脈左關(guān)弦緊。證屬寒凝肝經(jīng) ，胞 脈氣血不暢 。取溫經(jīng)散寒 ，疏肝理 血通經(jīng)之法，方選柴胡桂枝合吳茱萸湯加味，柴胡24g，黃芩6g，人參12g，半夏 12g，桂枝 15g，吳茱萸 6g，生姜 9g，大棗 12枚，小茴香15g，烏藥 10g ，當(dāng)歸 15g， 白芍 15g ，細(xì)辛 6g ，通草6g，益母草 25g ，澤蘭 10g ，藁本 10g ，炙甘草 6g 。每 日 1劑 。連服 7 劑 ，并囑每月經(jīng)前 7天復(fù)診 。上方連續(xù)三月每服 7 劑 ，月經(jīng)延后天數(shù)逐月縮短，至第四月時(shí)月經(jīng) 30 天應(yīng)期來(lái)潮，行經(jīng) 6 天，經(jīng)色紅，小腹發(fā)涼脹痛、顛頂頭痛及畏寒肢冷癥消失，舌脈如常。隨訪三月，月經(jīng)周期均在 35天 以內(nèi)，經(jīng)量色質(zhì)無(wú) 異常 ，臨床治愈 。 婦人雜病 的病因雖多，病機(jī)亦較為復(fù)雜，但概括而言 ，不外虛、積冷 、結(jié)氣三個(gè)方面。月經(jīng)病屬婦人雜病，因肝經(jīng)血虛寒凝、胞脈氣血凝滯導(dǎo)致的月經(jīng)病當(dāng)屬其列?！?金匱要略》婦人雜病脈證 并治篇對(duì) 此有詳盡闡述 ：“ 婦人 之病，因虛 、積冷 、結(jié)氣 ，為諸經(jīng) 水?dāng)嘟^ ， ， 至 有歷年 ，血寒積結(jié)，胞 門(mén)傷寒 ，經(jīng)絡(luò)凝堅(jiān)。……? ? ，在下未多，經(jīng)候不勻，令陰掣痛，少腹惡寒 ，……? ? ”。對(duì)于足厥 陰肝經(jīng)循行及所主病癥 ，《 內(nèi)經(jīng) 》中也有明確的論述 。《 靈樞· 經(jīng)脈 》指 出： 肝足厥 陰之經(jīng)脈 ，起于大指叢毛之 際，?……，循股 陰入毛 中，過(guò)陰器 ，抵小腹 ，挾 胃屬肝絡(luò)膽，上貫膈，布胸脅，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會(huì)于巔；……?。是動(dòng)則腰痛不可以俛仰，……，婦人少腹痛，甚 則嗌干 ，面塵脫色。 ” 在 《 素 問(wèn)·舉痛論 》中進(jìn)一步闡述說(shuō)：“ 寒氣客于厥陰之脈，厥陰之脈者，絡(luò)陰器，系于肝，寒氣客于脈中，則血泣脈急，故胸脅及少腹相引痛亦”。從 以上經(jīng)文含義 的理解 中可 以得 出以下推斷：以小腹或少腹疼痛為主，伴見(jiàn) 厥陰肝經(jīng)循行所主部位 以及與肝關(guān)系密切的膽、胃、心、腎等臟腑經(jīng)絡(luò)的疼痛、冰冷寒涼等癥狀的月經(jīng)病，均與肝經(jīng)血虛寒凝 、氣血凝滯有關(guān) 。 縱觀 以上 治驗(yàn) 四病例 ，雖 為不 同的月經(jīng)病，但均有肝經(jīng)血虛寒凝 、胞 脈氣血凝滯 的病脈證候 (肝經(jīng)循行部位病癥及舌脈相同) ，病異而證同，故當(dāng)異病同治，方選具有疏利肝膽氣機(jī)、理血散結(jié) 、調(diào)和營(yíng)衛(wèi) 的柴胡桂枝湯合暖肝散寒的吳茱萸湯 ，隨證加味治之 ，為最佳臨床路徑。病 例 1痛經(jīng)案 ，寒凝肝經(jīng) 的行經(jīng)小腹絞痛、少腹?fàn)砍段鸽涿浲?、兩足底冰涼，與少陽(yáng)經(jīng)氣不利的偏頭痛并見(jiàn)，故加當(dāng)歸、川芎、生牡蠣增強(qiáng)柴胡理血散結(jié)之功，小茴香、木香、香附、烏藥助吳茱萸、桂枝、生姜等溫經(jīng)散寒、行氣止痛，生黃芪、防風(fēng)助參、草、棗益氣血而和營(yíng)衛(wèi) 。病例 2經(jīng)間期腹痛 案，每逢 月經(jīng)過(guò)后第14天左側(cè)少腹絞痛，此屬排卵期陽(yáng)氣復(fù)旺與凝結(jié)肝經(jīng)之寒邪交爭(zhēng)，邪氣欲出之機(jī)，且發(fā)作有 時(shí)，符合小柴 胡證 ；寒氣凌心，心 陽(yáng)耗傷則心悸，符合桂枝湯證；雙下肢內(nèi)則一過(guò)性涼氣走竄、兩脅及足趾末端游走性疼痛，舌質(zhì)淡暗苔薄白，脈細(xì)左關(guān)弦，均屬肝經(jīng)血虛寒凝證候，故選吳茱萸湯合桂枝湯溫散肝經(jīng)寒邪。病例 3崩漏案， 雖以經(jīng)血淋漓不斷為主癥， 然伴隨的腰部及小腹冷痛、頭暈乏力、面色萎黃、經(jīng)血色暗夾有血塊等癥及舌、脈象，卻是血虛寒凝、瘀阻胞脈兼腎氣不固、血不歸經(jīng)等本虛標(biāo)實(shí)的辨證要點(diǎn)， 投柴胡桂枝合吳茱萸湯加補(bǔ)腎養(yǎng)血?dú)w經(jīng)和祛瘀生新之品，正中病機(jī)，效若桴鼓。病例 4月經(jīng)后期案，伴隨癥小腹冷痛、顛頂頭痛、畏寒肢冷及舌質(zhì)淡暗苔白、脈左關(guān)弦緊，同樣是辨證為寒凝肝經(jīng)、胞脈氣血不暢的要點(diǎn)，選柴胡桂枝合吳茱萸湯加味 ，達(dá) 到溫 經(jīng)散寒 、疏肝理血調(diào)經(jīng)的 目標(biāo)柴胡桂枝湯、吳茱萸湯均系 《 傷寒論》經(jīng)方之一。前者為小柴胡湯、桂枝湯各用半量合劑而成 ，病機(jī)乃邪犯少陽(yáng)，表證未解，為太 少表里雙解之輕劑 ；后者用于治療肝經(jīng) 陰寒 內(nèi)盛、濁陰上逆 的 “ 食谷欲 吐”、 “ 吐利 ，手足逆冷 、煩躁欲死 ” 及 “ 干嘔吐涎沫，頭痛”。經(jīng)方合用，則擴(kuò)大了主治范圍，使其臨床應(yīng) 用更加廣泛。小柴胡湯治療婦 人月經(jīng)病見(jiàn)于熱入 血室證，《 傷寒論》第 144 條指出：“ 婦人中風(fēng)，七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時(shí) ，經(jīng)水適 斷者 ，此為熱入血室 ，氣血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有 時(shí)，小柴 胡湯主之 ”，第 143 條言 ：“ 婦人 中風(fēng) ，發(fā)熱惡寒 ，經(jīng)水適來(lái) ，得之七八 日，熱 除而脈遲 身涼 。胸脅 下滿 ，如結(jié)胸狀，譫語(yǔ)者，此為熱入血室，當(dāng)刺期門(mén)” 。期門(mén)為肝經(jīng)募穴，針刺該穴治療熱入血室證，說(shuō)明熱入血室證必然存在厥陰肝經(jīng)邪與血互結(jié)的病機(jī)。分析以上兩條經(jīng)文的含義得知，婦人經(jīng)期感寒，血室空虛，在表之邪乘虛內(nèi)陷血室，因體質(zhì)不同，寒邪入里 ，有寒化 和熱化 兩種 可能。邪從 寒化則 “ 熱除而脈遲身涼” 致經(jīng)寒疼痛；熱化則熱與血結(jié)，形成熱入血室證 。但是，婦人經(jīng)期受邪，不唯獨(dú)經(jīng)期感冒，因經(jīng)期飲食寒涼、接觸冷水、冒受風(fēng)冷等因素，導(dǎo)致寒邪乘虛循經(jīng)克于厥陰肝經(jīng)而形成胞脈凝滯的病機(jī)亦很常見(jiàn)。因此，“ 熱入血室” 所謂的 “ 熱邪” 應(yīng)廣義的理解， 包括熱邪或寒邪結(jié)于血室，并非獨(dú)指邪熱。寒、熱之邪侵入血室所致的 “ 熱入血室” 證，唯有通過(guò)調(diào)和肝膽，理血散結(jié)，宣展樞機(jī)，透邪解表之法化解，故選用小柴胡 桂枝湯理氣機(jī)、通血脈、通陽(yáng)氣、解郁 ，最為適用。然桂枝湯辛溫散寒之力有限，不足以溫 散肝 經(jīng)寒邪 ，還需合用散寒溫中補(bǔ)虛 的吳茱萸湯 以加強(qiáng)溫經(jīng)散寒之功 。 另值得一提 的是，《 金匱要略 》婦 人雜 病篇所載 治療沖任虛寒夾瘀 的溫經(jīng)湯，方 中亦包含桂枝湯、吳茱萸湯成份，經(jīng)少能通 ，經(jīng) 多能治 ，可謂婦科調(diào)經(jīng)的祖方 。但與婦人 月經(jīng)病 中表現(xiàn)為 “ 肝經(jīng)血虛寒凝，胞脈氣血郁滯” 的病機(jī)不相吻合，臨證中選則柴胡桂枝合吳茱萸湯加味治療此類(lèi) 月經(jīng)病 ，更能切中病機(jī) ，體現(xiàn)辨 證論 治的靈活性 ，收到預(yù)期的療效。 |
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