所有缺血急性發(fā)作12小時(shí)以內(nèi)患者，無論年齡，性別、癥狀、體征、癥狀程度，在取得患者和/或者家屬同意的前提下均納入診治的范圍。常規(guī)操作上仍然遵循4.5小時(shí)時(shí)間窗的概念，在時(shí)間窗內(nèi)盡量完善CT全部檢查，但是只要明確梗塞診斷，盡早時(shí)間開展有效治療；對于發(fā)病時(shí)間超過4.5小時(shí)患者，必須完成CTA和CTP檢查，基于客觀原因無法完成CTA和/或CTP檢查的，通過DSA和CTA原始圖像判定側(cè)枝循環(huán)的狀況。圖像采集的步驟和方法：常規(guī)CT平掃，排除出血和大面積明確梗死后，立即行CTA和CTP檢查，后二者的檢查通過一次注射造影劑一次性采集圖像，二期分別重建完成。

對患者的處理根據(jù)所進(jìn)行的檢查分類為兩種情況，進(jìn)行了全部檢查取得組織窗信息和沒有取得組織窗。對于具有組織窗信息的患者，采取的策略：

（1）沒有半暗帶的患者均不進(jìn)行積極的開通治療，無論是靜脈溶栓或者機(jī)械開通，大面積梗塞，保守或外科治療，面積較小的患者給予常規(guī)藥物保守治療；

（2）存在半暗帶的患者采取不同的策略，末梢、分支、小支或穿支血管引起梗塞，靜脈溶栓；大血管閉塞，具有大半暗帶，小壞死灶考慮機(jī)械開通治療，大壞死的藥物保守治療。

因各種原因無法取得組織窗的患者，在普通CT的基礎(chǔ)上重點(diǎn)觀察血管狀況，（1）大血管閉塞，關(guān)鍵在于側(cè)枝循環(huán)，對于側(cè)枝好的可以積極進(jìn)行開通治療；側(cè)枝循環(huán)不佳的患者，慎重進(jìn)行開通治療；

（2）小支血管梗塞的患者，靜脈溶栓或者藥物保守治療。

重點(diǎn)觀察按照前述方法和原則進(jìn)行患者分診和治療后的效果，以及通過觀察發(fā)生的并發(fā)癥確定治療的安全性。從而了解CT影像系統(tǒng)在指導(dǎo)急性腦梗塞治療的方面的價(jià)值和意義。

 2015年12月-2016年5月間共接收符合要求的急性腦梗塞62例患者，其中53例患者接受CT影像和/或者DSA的評估，35例患者按照評估接受相應(yīng)的治療，8例患者未按照要求但是接受自行選擇的治療，其它10例患者因各種原因沒有進(jìn)行治療。

 53例接受評估患者按照評估方式和治療方式分組：
    1）CT+CTP+CTA：共31例，其中未治療9例，介入治療（橋接與否）13例，靜脈溶栓（單純）5例，常規(guī)治療4例
    2）CT+CTA：7例，其中未治療1例，介入治療（橋接與否）2例，靜脈溶栓（單純）4例
    3）CT+DSA：15例，其中介入治療（橋接與否）9例，靜脈溶栓（單純）4例，常規(guī)治療2例按照出院時(shí)的狀況，6例接受常規(guī)治療的患者平穩(wěn)慢慢恢復(fù)，其中1例出現(xiàn)非癥狀出血（圖1）。13例單純靜脈溶栓患者，9例明顯好轉(zhuǎn)，沒有明顯的出血，其中4例建議行介入治療的患者單純靜脈溶栓，1例效果明顯。24例接受介入治療的患者，12例出現(xiàn)明顯的好轉(zhuǎn)（圖2），12例無效或者加重，4例出癥狀性出血，其中建議其它方法治療的患者接受介入治療，2例出血（圖3），2例效果不佳；10例未治療患者無法確認(rèn)。大部分患者仍然沒有達(dá)到90天的隨訪期。

圖1  46歲男性患者突發(fā)右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)不能和失語2小時(shí)，頭顱CT未見異常，CTA提示左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞，頂葉供血遠(yuǎn)端側(cè)枝循環(huán)不佳，CTP提示較大壞死體積，行單純藥物保守治療，3天復(fù)查頭顱CT提示大面積腦梗塞和少量出血。

圖2  54突發(fā)左側(cè)肢體偏癱，頭顱CT未見異常情況行CTP檢查未見明顯的壞死灶，CTA提示右側(cè)大腦中水平段閉塞，遠(yuǎn)端代償血管良好，DSA提示右側(cè)M1段閉塞，一次拉栓，血管再通，存在原發(fā)性血管狹窄，觀察20分鐘未閉后，二期治療，患者徹底恢復(fù)。

圖3  62歲男性，因其它疾病行全麻手術(shù)，術(shù)后不醒，右側(cè)肢體偏癱，頭顱CT未見異常，DSA提示雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，血供通過椎動(dòng)脈代償供應(yīng)，左側(cè)代償不良，考慮后果不佳，在家屬及對方醫(yī)療單位強(qiáng)烈要求下開通左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，術(shù)后12小時(shí)復(fù)查CT大量出血。

 如何在盡量短的時(shí)間內(nèi)對急性腦梗塞患者采取正確的治療措施是一個(gè)大的臨床課題：對一部分目前醫(yī)療水平無法解決的患者，或者只需要簡單藥物治療的患者，不過度醫(yī)療；對單純藥物治療效果不佳，而又風(fēng)險(xiǎn)不大的問題采取積極的介入干預(yù)治療，風(fēng)險(xiǎn)大的患者慎重介入干預(yù)治療。本文通過我中心簡單的病例結(jié)果回顧，根據(jù)短期內(nèi)的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)CT影像系統(tǒng)能夠起到一定的作用，它能夠在短時(shí)間內(nèi)取得組織窗的結(jié)果和血管的結(jié)果，在不耽擱整個(gè)治療時(shí)間進(jìn)程前提下，根據(jù)結(jié)果能夠區(qū)別患者：去除不需要積極干預(yù)的患者，確認(rèn)單純需要溶栓的患者，確認(rèn)需要積極干預(yù)的患者并且對干預(yù)措施的風(fēng)險(xiǎn)做出預(yù)判。本文中幾個(gè)典型病例從正面和反面驗(yàn)證了CT影像的作用。

但是由于應(yīng)用時(shí)間短，檢查方式的多樣化，目前還無法得出確定性結(jié)果，尤其大部分患者都是完成手術(shù)時(shí)間不長，90天隨訪結(jié)果無法確認(rèn)。實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)CT對后循環(huán)的梗塞推斷價(jià)值相對有限，尤其是CTP有時(shí)無法看到異常，而CT對腦干急性期梗塞的敏感性早就收到質(zhì)疑，因此對于后循環(huán)梗塞的意義目前存在較大的未知數(shù)。

CT影像系統(tǒng)（包括CTP的全部影像）對于前循環(huán)急性腦梗塞的治療具有一定的指導(dǎo)意義，需要更多的病例和更完全的數(shù)據(jù)證實(shí)，但是對于后循環(huán)梗塞的意義有待確定。