【每日一誦】傷寒論第27條

醫(yī)貴仁心 2016-11-24

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第27條

太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯。

上七味，以五升水，煮麻黃一二沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升。本云，當裁為越婢湯、桂枝湯，合之飲一升，今合為一方，桂枝二分，越婢湯一分。

金·成無己《注解傷寒論》

胃為十二經(jīng)之主，脾治水谷為卑臟若婢?！秲?nèi)經(jīng)》曰∶脾主為胃行其津液。是湯所以謂之越婢者，以發(fā)越脾氣，通行津液。外臺方，一名起脾湯，即此義也。

清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》

太陽病發(fā)熱惡寒，熱多寒少，此為榮衛(wèi)兼病，風邪多而寒邪少也。若脈浮緊，或脈浮數(shù)，是表有陽邪郁蒸，則為無汗熱多之實邪，以大青龍湯汗之可也。今脈陽微陰弱，乃為虛邪之診，即有無汗熱多之實邪，亦不可用大青龍湯更汗也。蓋以脈微弱，是無太陽表脈也，故不可更大汗也。然既有無汗，熱多、寒少之表證，麻黃、桂枝、石膏之藥，終不可無，故只宜桂枝二越婢一湯之輕劑，令微微似汗，以解肌表而和榮衛(wèi)也。

喻昌曰：此亦風多寒少之證。「無陽」二字，仲景言之不一，無陽乃無表、無津液之通稱也，故以不可更汗為戒。然非汗則風寒終不能解，惟取桂枝之二以治風，越婢之一以治寒，乃為合法耳。

汪琥曰：「不可更汗」四字，當是不可更大發(fā)汗意，因其人脈微弱無陽也。此方比上小發(fā)汗之方更輕。

吳人駒曰：微乃微甚之微，非微細之微，但不過強耳。既曰熱多，脈安得微。無陽者，謂表之陽邪微，故不可更大汗。熱多者，謂肌之熱邪甚，故佐以石膏。越婢者，發(fā)越之力如婢子之職，狹小其制，不似大青龍之張大也。

清·柯琴《傷寒來蘇集》

本論無越婢癥，亦無越婢方，不知何所取義，竊謂其二字必誤也。

此熱多是指發(fā)熱，不是內(nèi)熱。無陽，是陽已虛而陰不虛。不煩不躁，何得妄用石膏？觀麻黃桂枝合半、桂枝二麻黃一二方，皆當汗之癥。此言不可發(fā)汗，何得妄用麻黃？凡讀古人書，須傳信闕疑，不可文飾，況為性命所關(guān)者乎？且此等脈癥最多。無陽不可發(fā)汗，便是仲景法旨。柴胡桂枝湯，乃是仲景佳方，若不頭項強痛，并不須合桂枝矣。讀書無目，至于病患無命，愚故表而出之。

劉渡舟《劉渡舟傷寒論講稿》

這一條論述表郁生熱輕證的證治。

太陽表證，發(fā)熱多而惡寒少，表明寒邪束表日久，邪氣已有化熱之勢。如果完全化熱，就會出現(xiàn)但熱不寒而反惡熱的陽明里熱證。現(xiàn)在它還有惡寒，因說明還沒有完全化熱。脈微弱是與脈浮緊相比較而言的，也就是脈的浮緊之勢已略有減輕，也反映寒邪已有化熱之勢。

此無陽也，成無己在對第153條無陽則陰獨作注時說：表證罷為無陽。可見，無陽在此指已無傷寒表實證而言，故不可再用麻黃湯發(fā)汗。后世不少注家把這一條作了語句上的調(diào)整，改為太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，宜桂枝二越婢一湯。脈微弱者，此無陽也，不可更汗。還把脈微弱當作極微的陽衰之脈，把無陽解作亡陽。不過，這一條討論的是表郁里熱證治，與亡陽并無關(guān)系，作亡陽解釋與張仲景的原意不符，還是應(yīng)該遵從成無己的注解，斷為表郁而生熱之輕證，用桂枝二越婢一湯來洽療。

桂枝二越婢一湯即桂枝湯與越婢湯的合方，也可以說是桂枝湯加麻黃、石膏，并制小其劑而成。用桂枝湯加麻黃解表開郁，加石膏清陽郁之熱。因為它的用量較輕，發(fā)汗解熱之力較弱，所以仍屬小汗方的范疇。當表寒部分化熱，出現(xiàn)熱多寒少，麻黃湯、桂枝湯、大青龍湯都不適合應(yīng)用的時候，只能選此方辛以透表、涼以解熱，也即辛涼解表之法。方名越婢有兩種解釋：其一，越有發(fā)越之意；婢同卑，指地位低下，力量弱小。越婢指發(fā)越之力如婢，不如大青龍湯發(fā)汗清里作用大。其二，《外臺秘要》把越婢湯稱為起脾湯，認為這個方子有發(fā)越脾氣，通行津液的作用。

桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯都是發(fā)小汗的方劑，用于營衛(wèi)之小邪不解者。營衛(wèi)小邪不解，都有寒熱交作如瘧的情況，或一日二三度發(fā)，或一日再發(fā)，或熱多寒少，或身必癢，與典型太陽表證的發(fā)熱惡寒不同。臨床遇到這些情況，要注意是不是這三個小汗方的適應(yīng)證。這三個方子既然是小汗方，在用量上一定要注意小而輕，不可失了張仲景的原意。

胡希恕《胡希恕講傷寒論》

這一節(jié)，一般的講的也都是錯的多。

這個太陽病啊，發(fā)熱惡寒說明還在表了，但是熱多寒少，這個熱多寒少啊，它是沖著這個發(fā)熱惡寒說的，不是這個病特別的有壯熱，不是那個樣子，它把這個發(fā)熱惡寒，那么在這個發(fā)熱惡寒的這個情況，熱較比多而寒較比少，不是在這個發(fā)熱惡寒之后另有大熱而惡寒少，不是那個意思。那么這個寒少啊，我們講太陽病，太陽病的惡寒是一個主要的證候啊。這個寒少說明這個表啊，要罷，就要解了。那么這個病呢雖然發(fā)熱惡寒，但是由于熱多寒少，那么這個病啊表欲解，熱不退，恐怕要轉(zhuǎn)成陽明里熱的病，它是這么個意思?？墒寝D(zhuǎn)成陽明里熱呢，你看前面白虎湯（26條白虎加人參湯），脈洪大，這個脈微弱。微弱在這也是有兩個意思，一方面沖上面說的，雖然發(fā)熱惡寒，但是它寒少，表證欲去了，雖然這個熱較比多，但是脈微弱，這個外邪已去啊，所以沒有多大里熱，這個脈微弱還有一個意思，底下他注了，“此無陽也”，這個“無陽”就是津液，就指津液說的。他這個書上啊，尤其在表證的時候，他常說的無陽都是指這津液，脈微者為亡陽嘛。脈弱，咱們頭前講了，陽浮而陰弱，那個弱就是血少了。總而言之就是氣血俱虛呀，就是津液血液都少啊，所以他說“此無陽也”?！按藷o陽也”，不指這熱說的，上面明明說的發(fā)熱惡寒，熱多寒少，還此無陽也，還沒有熱，這不是瞎扯嗎。這一句真就有這么注的，這么注就是錯的。這個此無陽也，沒有津液，就是亡失津液?！安豢砂l(fā)汗”，這個發(fā)汗啊，最耗傷津液了，那么唯獨這個津液虛，所以不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯。

那么這個表不解怎么辦呢？還發(fā)熱惡寒嘛，那么就稍稍地用桂枝二越婢一湯清肅其表里。這也是個發(fā)汗藥啊，發(fā)汗藥呢但是它不大發(fā)汗。這個越婢湯啊，在這個《傷寒論》里沒有，在《金匱要略》里頭有。它就是麻黃、甘草、大棗、生姜、石膏，這幾個藥就叫越婢湯，那么桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗就是桂枝湯了，它是桂枝二越婢一。

這個越婢湯治什么呢？在《金匱》里頭啊《水氣篇》里頭有，它治風水。所謂風水啊就是全身腫了，脈浮，出汗，身上沒大熱，同那個麻杏石甘湯差不多。麻杏石甘湯不也是嘛，喘而汗出，身無大熱。它這個熱半陷于里了，它這個汗出與桂枝湯的汗出是不一樣的，它這個由里往外，就是蒸而汗出，但是不到陽明病蒸蒸發(fā)熱汗出，不到那個，所以無大熱呢。無大熱啊就是沖著陽明里實說的，真正里實那蒸蒸發(fā)熱啊，那身上熱得很。它這個無大熱，不到那個程度，但是里頭也有熱，所以擱石膏，但是表也有，他擱麻黃。越婢湯這個麻黃用的量大呀，他用六錢。我們要治這個表有水氣，你要是發(fā)水氣，麻黃非重用不可。那么在這個方子里麻黃用量相當輕啊，他把這個越婢湯用八分之一。源起這個麻黃用六兩，我們現(xiàn)在用就是六錢，18克，要拿8除呢，不到一錢了，那很輕很輕的了。這個桂枝湯啊，用的是四分之一。四分之一、八分之一，也是二倍嗎，所以用桂枝湯用的比較多，但是也特別少。他把這兩個方子合起來用了，合起來用呢，就失去越婢湯的作用了。

我方才講了，想要發(fā)水氣，麻黃必須重用，那么連一錢也不到，它就不能去水氣了。那么桂枝配伍麻黃啊，我們在臨床上這個藥物配伍的規(guī)律要知道，桂枝配合麻黃出大汗，而石膏配合麻黃呢反倒治汗出。你看這個方子呢，既有桂枝湯加麻黃，可以出點汗，但是又配伍石膏，出汗也不大，所以這個方子它清肅表里啊，它能夠去里熱，因為有石膏的關(guān)系，也能稍稍解外，有微量的麻黃，那么大部分呢還是桂枝湯證。我們結(jié)合這一段就可以看出，桂枝湯證比較多。由于桂枝湯證主要是津液虛，脈微弱，要有表不解，還現(xiàn)桂枝湯證，但又不完全是桂枝湯證，他沒有汗出。你看這一段里頭啊，他說“太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少”，并沒有汗出?？墒菦]有汗出，又不能大發(fā)汗，因為脈微弱，桂枝湯證明顯，但是麻黃湯證不明顯，所以這個麻黃量特別小，而且他不擱桂枝二麻黃一湯，那個麻黃湯里沒有石膏啊，因為還有熱，所以稍用點石膏，這個石膏量也不重。我們再看看這個分量，擱到一起呀，每一個藥只十八銖，古人這個度量衡啊二十四銖是一兩。那么古人的一兩呢，我們現(xiàn)在開方子就是一錢，古人都是一煎煎三付藥嘛。這個十八銖不到一兩啊，一兩的四分之三。所以這個藥啊，藥量非常的輕。那么吃了這個藥啊，要是表里都有點熱，可以用，但是在這個發(fā)汗藥之中是最輕最輕不過的藥了，所以他擱個“不可發(fā)汗”，這個專指的是麻黃湯了。你說太陽病發(fā)熱惡寒，真正的表證無汗，我們一般常打算用麻黃湯。所以這個病啊，“脈微弱，此無陽也”，是萬不能發(fā)汗，不能用麻黃湯。我記得有一個人問過我這一段，說“此無陽不可發(fā)汗”，桂枝二越婢一湯是不是發(fā)汗藥？我說這個不一樣，它有所指，這個書說不可發(fā)汗，都是指的麻黃湯。那么這個地方用麻黃湯就了不得了，那非壞不可。所以說“脈微弱者”，就是亡失津液，這個不能用麻黃湯來大發(fā)汗來，根據(jù)這種病情啊只能夠稍稍地清肅其表里而已，所以用桂枝二越婢一湯。我們講到這，咱們講的這幾個方劑都是小發(fā)汗法。咱們頭前講的桂枝麻黃各半湯，桂枝二麻黃一湯，和這個桂枝二越婢一湯，這幾個方劑也各有不同。桂枝麻黃各半湯就是桂枝湯與麻黃湯，這兩個證候相合，大致差不了什么，但是不可大發(fā)汗，全是小發(fā)汗法，藥量都特別輕。桂枝二麻黃一湯呢，是桂枝湯證多，而麻黃湯證少，也是小發(fā)汗法，這個方子尤其小發(fā)汗。不但有表證，里頭也有熱，所以熱多寒少，在這個地方你就看出來了，他這個表證要罷了，熱多寒少，有入里之勢，但是這個病非常地輕，脈微弱也就是邪輕的一個問題了，同時啊這個人津液也虛。這個不但麻黃湯用不得，用一般的桂枝湯也是不行的。所以他一方面用桂枝麻黃稍解其表，另一方面用石膏清其里熱，它是這么一個方劑。

子恒試注

太陽病，有發(fā)熱和惡寒的癥狀，發(fā)熱比惡寒更為明顯，發(fā)熱重惡寒輕本應(yīng)是正氣勝邪的表現(xiàn)，脈象理應(yīng)表現(xiàn)為浮脈。然而此時的脈象是微弱的，是陽氣和津液均不足的表現(xiàn)，說明此發(fā)熱不是正氣旺盛的體現(xiàn)，而是外邪有化熱入里的趨勢，因為同時還存在惡寒，說明邪氣尚未完全傳變?yōu)殛柮骼餆?，但是也不使用大發(fā)汗的方法治療，否則正氣更易受損而加速傳變，可選擇桂枝二越婢一湯。此方為小發(fā)汗的方子，一方面有小劑量桂枝助麻黃發(fā)汗解表邪，一方面有石膏清邪熱，兼制麻黃過汗的弊端，方中藥物劑量宜小。

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