眾所周知，“五駕馬車”是對糖尿病綜合治療的概括，即良好的血糖控制需要糖尿病教育、飲食管理、運動管理、血糖監(jiān)測和藥物的共同配合。 
我曾做文章，“五駕馬車的天平模式解”，把血糖調控的道理用“天平”的模式進行了剖析，后又做文章“2型糖尿病真實案例分享----飲食問題不能那么簡單”，介紹了控制血糖不能太過飲食偏激的一個病例。我為病友分享飲食觀念的時候，提到了兩個三角，引起了很多病友的重視，那今天就形成文字，供大家參考。體重是糖尿病管理的目標之一。指南指出：“超重或肥胖患者減少體重的目標是3—6個月期間體重減輕5—10%;消瘦患者應該通過營養(yǎng)計劃恢復并長期維持理想體重”。糖尿病肥胖患者居多，肥胖又是胰島素抵抗最直接的外在表象，有研究表明，控制肥胖者體重5公斤的獲益，可以與任何一種降糖藥物的收益相媲美。對于消瘦患者，指南也給出了明確表態(tài)，即，通過營養(yǎng)計劃盡量恢復并維持理想體重。 
這個三角是以體重良性發(fā)展作為基礎的，與血糖沒有任何關系。從某種角度來說，糖尿病人在設計自己治療方案之飲食、運動的基礎治療時，就不要參考血糖因素。能養(yǎng)成良好的運動習慣最好，即使運動不多，只要生存，心臟在再跳，呼吸在進行，腸道在蠕動，思維在運轉，那么就需要能量，就需要能量的攝入，就是需要吃。吃多少?這是根據(jù)你的運動量和體重發(fā)展需求來決定的。當你吃的熱量少于運動的消耗，就會動用自己的儲備，那就會減肥，相反就會增重。這個三角需要每個人先分析自己是需要減肥還是增重。然后再計劃飲食和運動。這個三角所說的飲食，主要說的是熱量問題。有時候吃得很少就會很餓，那就多吃些體積大、熱量小、吸收慢的食物，比如多吃些菜，適當增加些肉類。提醒大家，體重變化不宜太快，指南上說的有時間、有程度，減重太快，或許會引發(fā)其他問題。從這個層面上說，可以用月體重變化來評估飲食和運動的問題，在血糖控制良好的前提下，一個月的體重變化是否在目標范圍。想減肥，一個月下來體重卻沒有變化，不是吃得多就是運動少，沒有其他因素。
這個三角的頂點分別是血糖、藥物和飲食運動組合。對于這個三角，相信很多患者都有感觸。吃多了，血糖就高;運動保持，血糖就良好;多用些藥，血糖就低。但是很多人存在觀念上的誤區(qū)。于是就出現(xiàn)了很多的現(xiàn)象： 很多人每天都測血糖，然后根據(jù)餐前血糖制定立馬要打的胰島素劑量，高了就多打，偏低了就少打;其實，這是一個三角關系，是分析飲食運動與這個藥量之間的匹配關系，衡量是否合理或者“匹配”，那就是血糖的變化，是升高了還是降低了?血糖高了，要分析為什么高了，吃多了?那為什么吃多了，運動大嗎?如果下次不吃多了(和運動合拍)，血糖豈不就好了嗎?餐前血糖高或者低，這是你前面的飲食運動與藥物的不合拍，卻總是增減馬上要注射的這次胰島素劑量，如果這個思維不改，你永遠不會獲得血糖良好的，相信你還會身心非常疲憊。你應該分析的是，這個餐前的血糖為什么高或者低?高了，如果是上一次的胰島素劑量不足，你補上就行了。晚餐前血糖4.1mmol/L，晚餐前平時注射短效胰島素10單位，很多人立馬少打，改為8單位，多吃兩口，怕低嗎。睡前又高了，13mmol/L，立馬又補打2單位。其實應該分析的是，晚餐前偏低是不是中午吃少了還是下午運動量大了，如果都是正常的，就要分析是不是中餐前的胰島素打得有點多?那么就多監(jiān)測幾天晚餐前的，如果平均總是偏低，就要考慮整體減少中餐前的胰島素劑量了。如果飲食運動都沒有問題，就是偶爾低一次，還要考慮胰島素注射部位等吸收問題。這個血糖三角，特別強調的是不要把“飲食—血糖”、 “運動—血糖”、“藥物—血糖”看成兩點間的關系，是三角關系，這是大局。很多人可能就會問：體重三角，你提到了飲食運動不要和血糖掛鉤，而血糖三角中顯然又把飲食運動與血糖又放到了一起，怎能說不掛鉤呢?體重三角中的飲食與血糖不掛鉤，主要說的是飲食的總熱量不要和血糖掛鉤，不能因為血糖高就減少主食的總量。主食總量減少了，熱量豈不就減少了嗎?血糖三角的飲食與血糖的掛鉤，更重要的是：在總熱量不變的情況下，血糖如何變得更好?這就是總熱量以外的問題，包括食物的加工不要太細、太爛，增加膳食纖維多吃蔬菜，保證蛋白質食物與主食的搭配，進食的順序和速度，等等，這些是食物血糖指數(shù)改變帶來的血糖良好控制，這也是每一位患者應該學習和思考的問題。有時候，為了餐后血糖良好而下一餐前又不發(fā)生低血糖，醫(yī)生會建議分餐。切記是分餐哦，就是把總熱量的食物分開來。正餐少吃一些，餐后血糖就會降下來，適當時候把節(jié)省的那一部分熱量再加上去，就減少了低血糖的風險。相對于使用速效胰島素類似物，這在使用短效胰島素的人身上很常見。為了血糖的良好，不能分餐，最好就使用速效胰島素類似物，假如不能使用速效類似物，最好就采用分餐，否則就要承擔餐后血糖可能會高而下一餐前又會低血糖的可能。當然，加用可以起起到類似分餐作用的糖苷酶抑制劑也會有所改善。這也是“站在局外”看血糖三角的一個佐證。 
分餐不是加餐，分餐是總熱量之內的，加餐則是額外的，被動的。使用胰島素，低血糖是最主要的不良事件，這個時候就要加餐，所以，很多胰島素使用者都漲了體重。其實，這也是胰島素沒有用好的表現(xiàn)之一。胰島素泵很少低血糖，當然就是用胰島素泵體重增加最輕。對于不是低血糖的加餐，最好是只增加能有飽腹感而不增加熱量的食物。糖尿病控制好血糖，可以明顯獲益。就需要把控好血糖三角，要分析藥物作用與飲食運動的匹配關系。腰帶越長，壽命越短?？刂品逝终叩捏w重，就要把控好體重三角。就要分析飲食運動與體重變化的關系。飲食在體重三角中，最看中的是熱量;在血糖三角中，最看重的是食物加工搭配后的血糖指數(shù)的改變。良好血糖控制，不能以體重的負向發(fā)展為代價。并且要時時用體重三角來看管血糖三角，評估自己是在加餐還是分餐。作者介紹 北京瑞京糖尿病醫(yī)院住院部主任，副主任醫(yī)師，2014年全國CIDE演講大賽第一名獲得者。國內最大糖友論壇“甜蜜家園”資深版主，著有“糖尿病病因與治療的對應性”、“健康天平解讀”、“五駕馬車的天平模式解”、“想和預混胰島素說”、“空腹高血糖的原因分析：基礎藥物不足、黎明現(xiàn)象、蘇氏反應”、“空腹血糖居高不下，原來是“OSAHS”在作怪！”、“健康法則”“吃飯與看病”“勿做血糖的奴隸”等科普文章近百篇，并被轉載。
|
