¹⁸F-FDG PET/CT在腫瘤診斷、分期、療效監(jiān)測(cè)等方面具有很大的價(jià)值。¹⁸F_FDG PET/CT是根據(jù)¹⁸F_FDG在細(xì)胞中的代謝水平來(lái)顯示病灶，并不是腫瘤的特異性顯像劑，代謝旺盛的炎性細(xì)胞（如巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等）也可表現(xiàn)為¹⁸F_FDG高攝取。病理上以肉芽腫形成為基本特征的炎癥稱為肉芽腫性炎。隨著我國(guó)T業(yè)化的進(jìn)程，肺肉芽腫性炎發(fā)病率越來(lái)越高，如肺結(jié)核、肺真菌病等。因此，在肺癌¹⁸F-FDC PET/CT顯像時(shí)常常造成假陽(yáng)性，導(dǎo)致誤診。為了克服¹⁸F_FDG PET/CT顯像的不足，許多研究者做了有益的探索，如聯(lián)合顯像、多模式顯像、多時(shí)相顯像等。本文就肺肉芽腫性炎的正電子核素顯像表現(xiàn)、機(jī)制等方面進(jìn)行綜述，以期提高PET/CT在肺腫瘤鑒別診斷中的準(zhǔn)確率。

肺肉芽腫性炎根據(jù)病因可分為感染性和非感染性肉芽腫。感染性肉芽腫包括各種病原體的感染，如細(xì)菌（結(jié)核、梅毒等）、真菌及寄生蟲(chóng)感染。非感染性肉芽腫包括異物性肉芽腫（手術(shù)縫線、石棉、滑石粉等）和原因不明性肉芽腫（結(jié)節(jié)?。┑?。

I.I肺結(jié)核性肉芽腫

肺結(jié)核有逐年上升的趨勢(shì)，但是其臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)越來(lái)越不典型。表現(xiàn)為慢性肉芽腫的肺結(jié)核，通常是反復(fù)感染后形成的孤立性結(jié)節(jié)或腫塊，病灶中心為干酪樣壞死，周圍為多核巨噬細(xì)胞和類上皮樣細(xì)胞，在類上皮細(xì)胞外圍還散在分布淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞。

缺乏典型CT征象的結(jié)核與周圍型肺癌鑒別較困難。Goo等以SUVmax≥2.5作為惡性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在10例結(jié)核病例中，有9例對(duì)18F-FDG表現(xiàn)為高攝取，誤診為惡性腫瘤，只有1例因病灶直徑<8 mm，且對(duì)¹⁸F-FDG無(wú)攝取而未診斷為腫瘤。汪敏和徐友平報(bào)道的38例肺孤立性結(jié)節(jié)中，有6例誤診為周圍型肺癌，其中3例為肺結(jié)核，2例雖然位于結(jié)核的好發(fā)部位下葉背段，但具有分葉、毛刺，且SUVmax>2.5。所以，當(dāng)結(jié)核CT征象不典型且同時(shí)表現(xiàn)為¹⁸F_FDG放射性濃聚時(shí)，不易與肺癌鑒別。

¹⁸F_FDG是葡萄糖結(jié)構(gòu)類似物，在代謝活躍的組織細(xì)胞內(nèi)既不能完成有氧代謝和無(wú)氧代謝，又無(wú)法返回細(xì)胞外，因此會(huì)在細(xì)胞內(nèi)大量聚集而形成放射性濃聚。由于肺結(jié)核性肉芽腫病灶內(nèi)存在大量代謝活躍的炎性細(xì)胞及巨噬細(xì)胞，活動(dòng)性炎性細(xì)胞糖酵解速率增加，同時(shí)炎性細(xì)胞的吞噬作用激活己糖激酶，從而使耗糖速率為正常機(jī)體的20-30倍，最終導(dǎo)致肉芽腫表現(xiàn)為18F_FDG高攝取。最近研究發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核表現(xiàn)為¹⁸F-FDG高攝取的病灶多為活動(dòng)性結(jié)核（即存在大量代謝旺盛的炎性細(xì)胞），支持以上攝取機(jī)制。

近年來(lái)，國(guó)外利用PET/CT雙時(shí)相技術(shù)來(lái)提高肺孤立性結(jié)節(jié)診斷準(zhǔn)確率的報(bào)道較多。Macdonald等.關(guān)于36例行¹⁸F_FDGPET/CT雙時(shí)期顯像鑒別肺良惡性孤立性結(jié)節(jié)患者的報(bào)道顯示，雙時(shí)期掃描的準(zhǔn)確率要高于早期顯像（以SUV_max延遲相比早期升高≥10%為標(biāo)準(zhǔn)）。然而田蓉等報(bào)道的44例良性孤立性結(jié)節(jié)中，有25例在雙時(shí)期顯像中(滯留指數(shù)( RI)≥10為診斷標(biāo)準(zhǔn)）出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果，其中9例為結(jié)核，結(jié)果顯示雙時(shí)期顯像并未提高診斷的準(zhǔn)確率。二者研究結(jié)果截然相反，可能由于國(guó)內(nèi)結(jié)核發(fā)病率較高，雙時(shí)相顯像的作用有限。

除了lsF標(biāo)記的FDG，國(guó)內(nèi)外也有學(xué)者以3一脫氧-3-18F一氟胸腺嘧啶脫氧核苷(3 --deoxy-3-18F-fluo-rothymidine．18F-FLT)作為顯像劑來(lái)鑒別肺結(jié)核與肺癌。¹⁸F_FLT主要反映腫瘤細(xì)胞的增殖活動(dòng)。Tian等峙艮道¹⁸F_FLT與'sF-FDC聯(lián)合顯像的55例病例中，其中14例為肺結(jié)核，只有2例誤診為肺癌，

表明¹⁸F_FLT與¹⁸F-FDG聯(lián)合顯像有可能提高診斷的準(zhǔn)確率。然而部分結(jié)核病灶對(duì)'8F_FLT的高攝取而造成假陽(yáng)性診斷的機(jī)制仍不明確，初步推斷任何DNA合成旺盛的組織（包括細(xì)菌增殖）都有可能造成lsF-FLT攝取增加，其確切的攝取機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

1.2肺真菌性肉芽腫

肺部真菌感染發(fā)病率不高，但由于長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素、免疫抑制劑以及器官移植和艾滋病患者的增加，其發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)。肺真菌病的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查由于缺乏特異性而導(dǎo)致診斷困難。

肺真菌病導(dǎo)致'sF-FDG PET/CT顯像假陽(yáng)性的報(bào)道并不少見(jiàn)。Igai等報(bào)道了6例表現(xiàn)為孤立性肺結(jié)節(jié)的肺隱球菌病，有4例行^l8F_FDG PET/CT檢查，均有不同程度的IsF-FDG攝取，SUV分別為0.93、1.74、4.85和1.55。國(guó)外研究'sF-FDG PET/CT診斷肺隱球菌病灶的SUV可在一定范圍內(nèi)波動(dòng)(0.93-11.6)，部分病灶延遲顯像后SUV高達(dá)15.1。肺真菌性肉芽腫無(wú)論是¹⁸F-FDG放射性攝取還是CT征象都與惡性腫瘤有諸多交叉重疊之處，從而導(dǎo)致診斷困難。

肺真菌性肉芽腫主要由大量巨噬細(xì)胞、異物巨細(xì)胞和淋巴細(xì)胞組成，伴有較多炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維組織增生。病灶中異常增多的各種炎癥細(xì)胞如巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等，為了滿足自身代謝需要，對(duì)葡萄糖的攝取大大增加，從而對(duì)¹⁸F_FDG的攝取表現(xiàn)為異常增加，導(dǎo)致¹⁸F-FDC PET/CT顯像出現(xiàn)假陽(yáng)性

¹⁸F_FDG PET/CT雙時(shí)相顯像診斷肺真菌病的報(bào)道較少。陳濤等報(bào)道的1例行18F-FDG PET/CT顯像的患者，顯像結(jié)果將肺隱球菌誤診為肺癌，病灶攝取明顯增高，初次掃描SUVmax為5.68，延遲掃描SUV升高超過(guò)20%?？梢?jiàn)雙時(shí)相顯像也不能對(duì)診斷提供更多有鑒別意義的證據(jù)。

B eauregard等[13]用'8F_FDG聯(lián)合18F_FLT顯像鑒別肺良惡性病變，其中1例為曲菌感染，其代謝¹⁸F-FLT較'sF-FDG輕度降低。18F-FDG結(jié)合¹⁸F_FLT顯像在鑒別肺真菌性肉芽腫病變中有一定的應(yīng)用價(jià)值，需進(jìn)一步研究。

1.3結(jié)節(jié)病

結(jié)節(jié)病是一種原因未明的多系統(tǒng)器官受累并有白愈傾向的非壞死性肉芽腫性疾病，可先后累及多個(gè)臟器，常見(jiàn)于肺實(shí)質(zhì)與兩側(cè)肺門(mén)(90%)，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性。結(jié)節(jié)病鏡下的特征為肉芽腫性炎，通常由簇狀上皮樣組織細(xì)胞與少量的多核巨細(xì)胞和周圍的淋巴細(xì)胞組成。

¹⁸F_FDG PET/CT對(duì)肺結(jié)節(jié)病的診斷靈敏度及特異度均較高。華逢春等對(duì)16例肺孤立性結(jié)節(jié)分別進(jìn)行11C-膽堿、¹⁸F_FDG顯像(11C-膽堿以SUVmax>2.0，18F_FDG以SUVmax>2.5為良惡性鑒別標(biāo)準(zhǔn)），其中1例為結(jié)節(jié)病，18F-FDG顯像SUVmax>2.5為假

陽(yáng)性、11C-膽堿顯像為陰性。因此，結(jié)合11C-膽堿

顯像有助于進(jìn)一步提高結(jié)節(jié)病診斷的準(zhǔn)確率。

1.4肺吸蟲(chóng)病

肺吸蟲(chóng)病臨床癥狀較輕，影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)特異性。病變表現(xiàn)為單發(fā)的結(jié)節(jié)或團(tuán)塊時(shí)與惡性腫瘤鑒別較困難。鏡下可見(jiàn)蟲(chóng)體及蟲(chóng)卵周圍有肉芽組織包繞，多核巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維組織增生可形成包膜，外周有大量嗜酸性粒細(xì)胞。

Kim等和Cheng等[報(bào)道過(guò)¹⁸F_FDG PET/CT誤診肺吸蟲(chóng)病為肺惡性腫瘤的病例。肺吸蟲(chóng)病攝取¹⁸F_FDG的機(jī)制尚不明確，根據(jù)其病理特點(diǎn)推測(cè)，¹⁸F_FDG異常高攝取可能是由病灶中聚集的多核巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞引起，從而造成誤診。

1.5肺異物性肉芽腫

    異物性肉芽腫是異物在組織器官內(nèi)引起的損傷刺激及繼發(fā)感染形成的一種特殊慢性炎癥，以肉芽腫形成為特征。肉芽腫的主要細(xì)胞成分是大量上皮樣細(xì)胞、多核巨細(xì)胞，分布在異物周圍。

    Wan等報(bào)道的1例¹⁸F-FDG PET/CT將肺異物性肉芽腫誤診為惡性腫瘤，病灶直徑僅為1.3 cm，然而其表現(xiàn)為異常放射性高攝取，SUVmax約為10.5。根據(jù)病灶的病理特征推測(cè)，18F-FDG異常高攝取可能是由異物周圍大量聚集的慢性炎癥細(xì)胞引起。

1.6肺炎性假瘤

    肺炎性假瘤是增生炎癥的特殊類型，有時(shí)也攝取¹⁸F_FDG，造成假陽(yáng)性。肺炎性假瘤并不是真正的腫瘤，是指原因不明的某種特殊成分的炎性細(xì)胞的堆積。該病變實(shí)際上是炎癥的吸收過(guò)程。其臨床和影像學(xué)表現(xiàn)多種多樣，也是該病較難確診的原因，只能通過(guò)手術(shù)或穿刺活檢獲得病理診斷。

    有關(guān)¹⁸F-FDG PET/CT診斷肺炎性假瘤的報(bào)道不多。鄭建國(guó)等報(bào)道的18例18F-FDG PET/CT誤診為肺癌的肺良性病變中，有4例為炎性假瘤。炎性假瘤和惡性病變SUV有交叉，且CT征象無(wú)特異性，故易出現(xiàn)假陽(yáng)性。

    炎性假瘤的構(gòu)成較復(fù)雜，含有淋巴細(xì)胞、多核巨細(xì)胞及組織細(xì)胞、泡沫細(xì)胞等，并伴有纖維化、血管及肺泡II型上皮細(xì)胞增生。根據(jù)其病理及細(xì)胞學(xué)推斷，炎性假瘤含有較多可對(duì)¹⁸F-FDG攝取的炎性細(xì)胞，從而表現(xiàn)出對(duì)18F_FDG的高攝取。其具體攝取表現(xiàn)及機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

¹⁸F_FDG PET/CT雙時(shí)相顯像診斷肺炎性假瘤的研究較少。鄧智勇等對(duì)21例孤立性肺結(jié)節(jié)PET陽(yáng)性者進(jìn)行了雙時(shí)相PET/CT顯像，其中2例炎性假瘤的延遲相SUV較早期有不同程度升高。利用18F-FDG PET/CT雙時(shí)相顯像診斷肺炎性假瘤的價(jià)值有待進(jìn)一步探討。

有些學(xué)者研究用lsF-FLT顯像來(lái)彌補(bǔ)¹⁸F_FDGPET顯像鑒別肺部良惡性病變的不足。Beauregard等聯(lián)合18F-FDG、18F-FLT顯像診斷肺部病變中的1例炎性假瘤，其代謝lsF-FLT較18F_FDG輕度降低。對(duì)18F-FDG高攝取的病變聯(lián)合18F_FLT顯像有助于良性病變的檢出。

為了克服¹⁸F_FDG PET/CT顯像的不足，許多研究者做了有益的探索，如聯(lián)合顯像、多模式顯像、多時(shí)相顯像等。同時(shí)，診斷醫(yī)師應(yīng)樹(shù)立綜合影像診斷的思維和方法，即功能與形態(tài)相結(jié)合的思維模式。PET/CT真正實(shí)現(xiàn)了功能圖像和解剖信息有機(jī)統(tǒng)一和優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。在進(jìn)行PET/CT診斷過(guò)程中，既不可過(guò)高的估計(jì)代謝狀態(tài)在判斷惡性腫瘤中的價(jià)值而忽視病灶的形態(tài)學(xué)特征，也不可片面依據(jù)單一的形態(tài)學(xué)征象來(lái)肯定或者否定診斷，二者應(yīng)互為參考，以達(dá)到“真正意義上的結(jié)合”。

研究表明，采取延遲顯像可以更好地區(qū)別良惡性病變，尤其是延遲顯像大大提高了SUV在2.5附近的肺結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率。Zhuang等對(duì)76例患者行雙時(shí)相18F-FDG PET/CT顯像，惡性病變延遲顯像與早期顯像相比，¹⁸F_FDG攝取增加(19.18+9.58)%，而良性病變SUV隨時(shí)間延長(zhǎng)而輕度下降，因此提示雙時(shí)相顯像有助于鑒別肺良惡性病變。但是，肉芽腫性炎在18F_FDG PET/CT雙時(shí)相顯像時(shí)也表現(xiàn)為延時(shí)顯像SUV有進(jìn)一步升高的現(xiàn)象，鑒別診斷的價(jià)值有限。

PET/CT雖能顯示病灶的代謝狀態(tài)并精確定位，但其CT圖像是在平靜呼吸狀態(tài)、低X線劑量下獲取的，層厚較厚，無(wú)法清楚顯示病灶內(nèi)部特征及周圍結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)，鑒別肺良惡性病變有其局限性。雖然

PET對(duì)鑒別肺良惡性病變價(jià)值較高，但仍有15%左右的病灶不能定性，部分肺部的良性病灶攝取18F-FDG，出現(xiàn)假陽(yáng)性的結(jié)果。為了減少假陽(yáng)性并進(jìn)一步觀察這些病灶特性，常加做高分辨率CT檢查。¹⁸F_FDG PET/CT顯像在鑒別肺良惡性病變時(shí)結(jié)合高分辨率CT或增強(qiáng)CT掃描可彌補(bǔ)常規(guī)PET/CT檢查中的某些不足，達(dá)到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。

2種或3種顯像劑聯(lián)合顯像是PET/CT的發(fā)展方向，對(duì)各器官的病灶定性價(jià)值較大。目前常用來(lái)鑒別肺良惡性病變的顯像劑為¹¹C-膽堿、¹¹C-MET和¹⁸F_FLT等。Tian等對(duì)38例腫瘤患者進(jìn)行了¹⁸F_FDG、¹¹C-膽堿顯像的對(duì)比研究，結(jié)果表明'C-膽堿顯像與18F-FDC顯像所示惡性與良性病變SUV差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。¹⁸F_FDG與其他顯像劑聯(lián)合顯像，可以互相彌補(bǔ)各自的不足，從而提高診斷的準(zhǔn)確率。