一、案情簡介

　　2015年5月12日10時(shí)10分左右，張某駕駛蘇XXXX號轎車，沿XX市XX鎮(zhèn)XX路由南向北行駛至南二環(huán)路交叉口，轎車右前部與沿南二環(huán)路由東向西由王某駕駛的蘇MS9291號二輪摩托車前部左側(cè)相碰撞，至王某受傷，車輛損壞，經(jīng)交警大隊(duì)認(rèn)定：張某負(fù)該事故的主要責(zé)任，王某負(fù)該事故的次要責(zé)任。張某所駕蘇XXXX號小型轎車行駛證登記所有人為顧宏勛，該車檢驗(yàn)有效期為2015年11月，并在被告保險(xiǎn)公司處投保了交強(qiáng)險(xiǎn)和50萬元不計(jì)免賠的商業(yè)三者險(xiǎn)，涉案交通事故發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)。另在事故發(fā)生后，第三人紫金保險(xiǎn)公司墊付了款項(xiàng)25286.79元，保險(xiǎn)公司已經(jīng)墊付了10000元。原告于2016年1月訴至法院，要求被告賠償原告各項(xiàng)損失共計(jì)281808.16元并承擔(dān)訴訟費(fèi)用并申請要求對原告的傷殘等級等進(jìn)行鑒定。經(jīng)鑒定，被鑒定人王某因交通事故遺有腦外傷后智能損害及精神障礙、顱骨缺損，分別評定為交通事故八級傷殘、十級傷殘；其傷后的誤工時(shí)間計(jì)算至傷殘?jiān)u定前一日即2016年2月28日；其傷后住院期間以二人護(hù)理為宜、出院后以一人護(hù)理30日為宜；其傷后的營養(yǎng)時(shí)間以90日為宜。

　　二、爭議焦點(diǎn)

　　在庭審過程中，被告保險(xiǎn)公司主張保險(xiǎn)公司與張某有保險(xiǎn)合同約定，商業(yè)三者險(xiǎn)條款規(guī)定醫(yī)療費(fèi)中的非醫(yī)保部分不屬于商業(yè)三者險(xiǎn)的賠償范圍。因此原告醫(yī)療費(fèi)中應(yīng)當(dāng)扣除10%的非醫(yī)保用藥。而原告稱醫(yī)療費(fèi)扣除10%的非醫(yī)保用藥，被告保險(xiǎn)公司沒有證據(jù)證明。

　　本案的爭議焦點(diǎn)在于這10%的非醫(yī)保用藥費(fèi)用，被告保險(xiǎn)公司是否應(yīng)予賠償。原告認(rèn)為，該條款系被告保險(xiǎn)公司提供的格式條款，其含義并不明確，可能存在多種理解，條款只約定被告保險(xiǎn)公司單方核定醫(yī)療費(fèi)用的方式和標(biāo)準(zhǔn)，并不能當(dāng)然從中推斷出被告保險(xiǎn)公司對醫(yī)療費(fèi)用中的非醫(yī)保部分不予賠償?shù)慕Y(jié)論。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，這是行規(guī)，目的是限制索賠。按照雙方簽訂的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)公司該賠付的醫(yī)療費(fèi)只限于國家規(guī)定的醫(yī)保范圍內(nèi)。

　　這其中涉及到兩個(gè)問題：第一，保險(xiǎn)公司的這一條款是否屬于免責(zé)條款？免責(zé)條款是指當(dāng)事人約定的用以免除或者限制未來合同責(zé)任的條款。本案中，保險(xiǎn)合同上的注明醫(yī)療費(fèi)中的非醫(yī)保部分不屬于商業(yè)三者險(xiǎn)的賠償范圍，明確屬于免責(zé)條款。第二，這條免責(zé)條款在該保險(xiǎn)合同中是否生效？免責(zé)條款作為合同的一部分，其生效要件為：1、必須是雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示；2、必須經(jīng)過雙方協(xié)商同意；3、必須符合社會(huì)公共利益；4、必須合理分配雙方當(dāng)事人之間的權(quán)益與風(fēng)險(xiǎn)；5、必須予以說明的格式合同免責(zé)條款，其提供者必須盡到說明義務(wù)。由于格式合同不同于其它雙方協(xié)商簽訂的合同，合同的一方一般壟斷行業(yè)，比如保險(xiǎn)行業(yè)。由于保險(xiǎn)合同是保險(xiǎn)公司經(jīng)過反復(fù)認(rèn)真研究擬訂的最大限度的有利于自身的合同，一般情況下會(huì)想盡辦法免除或限制己方的責(zé)任，很容易造成訂立合同的雙方信息不對稱的局面。同時(shí)，格式條款一般內(nèi)容多而細(xì)，對方一般很難一字一句的去閱讀，也就難以注意到那些對自身不利的免責(zé)條款。所以，合同法規(guī)定，在訂立格式合同時(shí)，必須以合理的方式提請當(dāng)事人注意免責(zé)條款，并予以說明。在本案中，被告保險(xiǎn)公司沒有對此條沒有做出提示，也未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。

　　最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第19條規(guī)定：“醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。賠償義務(wù)人對治療的必要性和合理性有異議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任。”只要是治療事故傷害所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)公司均應(yīng)賠償，也沒有將醫(yī)藥費(fèi)的賠償范圍限制在醫(yī)保范圍內(nèi)。在保險(xiǎn)金額范圍之內(nèi)，保險(xiǎn)公司是賠償義務(wù)人，如果對非醫(yī)保用藥的必要性和合理性有異議，舉證責(zé)任將由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。如果保險(xiǎn)公司無法舉證證明，就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。最后，本案承辦法官判決被告保險(xiǎn)公司在交強(qiáng)險(xiǎn)及商業(yè)三者險(xiǎn)范圍內(nèi)承擔(dān)原告的全部醫(yī)療費(fèi)用，雙方當(dāng)事人均未上訴。

　　三、案件評析

　　在法院審理的交通事故案件中，有很多起類似的案件中保險(xiǎn)公司均主張非醫(yī)保用藥不應(yīng)予以賠償。但是，法院一般不予支持。原因如下：1、法律規(guī)定并未將醫(yī)療費(fèi)用的賠償限定在醫(yī)保范圍之內(nèi)。最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第19條規(guī)定：“醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定?！痹摋l款明確了只要出具醫(yī)院的收款憑證就可主張賠償，并沒有將非醫(yī)保用藥排除在外。2、雖然保險(xiǎn)公司在出具的保險(xiǎn)合同中會(huì)出現(xiàn)此類的格式條款，但是一般并未盡到相應(yīng)的說明義務(wù)，所以該條款在此種情況下不具有效力。3、國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)具有福利性的社會(huì)保險(xiǎn)制度，以避免或減輕勞動(dòng)者因患病、治療等所帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。為了控制醫(yī)療保險(xiǎn)藥品費(fèi)用的支出，國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)限定了藥品的適用范圍。在治療過程中，無論侵權(quán)人還是被侵權(quán)人，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對病情及發(fā)展情況依照醫(yī)學(xué)知識和科學(xué)方法采取的治療方式、標(biāo)準(zhǔn)和用藥范圍均無法預(yù)見和控制。因此，如果按照被告保險(xiǎn)公司關(guān)于醫(yī)療費(fèi)中的非醫(yī)保部分不予賠償?shù)睦斫鈱幾h條款進(jìn)行解釋，則明顯降低了被告保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)，減輕了其義務(wù)。

　　交強(qiáng)險(xiǎn)和商業(yè)三者險(xiǎn)的設(shè)立目的，就是為了保障受害人依法得到賠償。而如將非公費(fèi)醫(yī)療用藥費(fèi)用的承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)由投保人和受害人來承擔(dān)，顯然從根本上違背了立法的初衷。因此，筆者認(rèn)為，在機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛案件中，除非保險(xiǎn)公司有充分的證據(jù)證明該非醫(yī)保用藥明顯不屬于治療交通事故造成的損傷過程中必須使用的藥品，或者該非醫(yī)保用藥的使用與治療沒有明顯的聯(lián)系，否則保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)非醫(yī)保用藥費(fèi)用賠償責(zé)任。