摘要：我們今天繼續(xù)講解霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用

五、激素敏感性咳嗽

（一）定義及治療策略

在慢性咳嗽常見病因中，由于咳嗽變異性哮喘、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎和變應(yīng)性咳嗽均對糖皮質(zhì)激素治療有效，因此被統(tǒng)稱為激素敏感性咳嗽，占所有慢性咳嗽病因的63%。病因?yàn)閷?dǎo)向的診斷流程是慢性咳嗽診斷和治療的基礎(chǔ)，可減少治療的盲目性，提高治療成功率；當(dāng)客觀條件有限時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性治療可以作為一種替代措施。

（二）激素敏感性咳嗽常用霧化吸人藥物推薦

1．咳嗽變異性哮喘：咳嗽變異性哮喘治療原則與典型哮喘相同，ICS聯(lián)合支氣管舒張劑治療比單用ICS或支氣管舒張劑治療能更快速和有效地緩解咳嗽癥狀，建議治療時(shí)間至少8周以上，部分患者需要長期治療46]。常用ICS如BUD混懸液為1.0~2.0 mg/次，2次/d47，當(dāng)效果不佳時(shí)可加用白三烯受體拮抗劑。臨床上成人和兒童劑量應(yīng)予以區(qū)別。

2．嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎：嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，治療后咳嗽很快消失或明顯減輕。建議首選ICS治療，持續(xù)應(yīng)用8周以上。46。通常采用吸人中等劑量ICS進(jìn)行治療，如BUD混懸液為2.0 mg，2次/d。個(gè)別病例需要長期ICS甚至全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，才能控制痰液中的嗜酸粒細(xì)胞增高。

3．變應(yīng)性咳嗽：糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥物對治療有效，ICS治療需4周以上。常用ICS如BUD混懸液2.0 mg，2次／d。

六、感染后咳嗽

（一）定義及治療策略

當(dāng)呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持續(xù)3～8周，胸部X線片檢查無異常，稱之為感染后咳嗽；其中以病毒性感冒引起的咳嗽最為常見，又稱為“感冒后咳嗽”。感染后咳嗽的發(fā)生機(jī)制可能與炎癥誘導(dǎo)的氣道高反應(yīng)性、黏液分泌增多及纖毛清除功能損傷等相關(guān) 感染后咳嗽常為自限性，多能白行緩解，病毒感染后咳嗽不必使用抗菌藥物，對部分咳嗽癥狀明顯的患者可以短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加用減充血?jiǎng)┑取?/p>

（二）感染后咳嗽常用霧化吸人藥物推薦

1．ICS:由于氣道炎癥是感染后咳嗽的核心發(fā)病機(jī)制，當(dāng)持續(xù)咳嗽影響生活質(zhì)量時(shí)可考慮霧化吸人ICS治療49。常用ICS如BUD混懸液的用法為2.0 mg/次，2~3次/d。

2．支氣管舒張劑：有研究顯示，支氣管舒張劑可以減輕咳嗽癥狀。

七、VAP

（一）定義及治療策略

VAP是指氣管插管或氣管切開患者接受機(jī)械通氣超過48 h發(fā)生的肺炎，包括拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。早發(fā)（在機(jī)械通氣時(shí)間≤4d內(nèi)發(fā)生）的VAP主要由對大部分抗菌藥物敏感的病原菌（如甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌）引起，晚發(fā)（在機(jī)械通氣時(shí)間≥5d后發(fā)生）的VAP主要由多重耐藥菌和泛耐藥菌（如銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等）引起。目前VAP的抗菌藥物治療主要仍以靜脈用藥為主。多重耐藥菌和泛耐藥菌感染時(shí)，在使用靜脈抗菌藥物治療的基礎(chǔ)上可以考慮同時(shí)使用抗菌藥物霧化吸人治療。

（二）VAP常用霧化吸人抗菌藥物推薦

國外有研究報(bào)道對于銅綠假單胞菌感染的VAP，霧化妥布霉素或阿米卡星可提高患者治愈率，降低機(jī)械通氣時(shí)間。對鮑曼不動(dòng)桿菌感染的VAP，靜脈聯(lián)合霧化多黏菌素可獲得較好的療效。

盡管霧化抗菌藥物可能有一定的臨床治療效果，但也有薈萃分析報(bào)道霧化抗菌藥物在微生物清除率、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間和病死率等方面與未使用霧化抗菌藥物比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，對VAP的霧化抗菌藥物治療還需進(jìn)行進(jìn)一步的臨床研究，目前尚不能作為常規(guī)治療方法予以推薦。

八、耳鼻咽喉頭頸外科相關(guān)疾病

（一）疾病種類及治療策略

1．咽喉部急性炎癥：如急性會(huì)厭炎、急性喉炎55 J、急性扁桃體炎、急性咽炎，急性滲f}1性巾耳炎等。

2．咽喉部手術(shù)后：如腺樣體切除術(shù)、扁桃體切除術(shù)、喉部手術(shù)（腫瘤除外）、鼻竇炎鼻息肉手術(shù)、全身麻醉手術(shù)因麻醉氣管插管導(dǎo)致的喉水腫。

3．耳鼻咽喉慢性炎癥性疾?。喝缏员歉]炎、慢性鼻炎、腺樣體肥大、咽喉部炎癥性及水腫性病變等。

4．上一下氣道炎癥重疊常見疾?。鹤儜?yīng)性鼻炎一哮喘綜合征、阿司匹林不耐受三聯(lián)征、上氣道咳嗽綜合征、咽喉反流病等。

上述疾病采用霧化吸人ICS治療進(jìn)行局部抗炎及減輕水腫是非常有效的方法。

（二）耳鼻咽喉頭頸外科相關(guān)疾病霧化吸人ICS治療推薦

1．急性會(huì)厭炎、急性喉炎：是喉科的急重癥，感染是主要病因，以會(huì)厭一喉高度水腫為特征。該病進(jìn)展迅速，少數(shù)病情兇險(xiǎn)者很快窒息，病死率較高。治療以全身使用抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素為主，聯(lián)合高劑量的吸人激素是非常重要的治療方法。BUD混懸液2.0~4.0 mg/次，可迅速緩解會(huì)厭及喉部水腫，建議每半小時(shí)重復(fù)1次，若2~3次后呼吸困難不能緩解，應(yīng)及時(shí)做氣管切開。

2．急性咽炎：急性咽炎為咽部黏膜與黏膜下組織的急性炎癥，咽部的淋巴組織亦常常被累及。細(xì)菌感染是主要的致病原因，患者常因吞咽劇烈疼痛而影響生活質(zhì)量。檢查咽部黏膜充血，表面可有分泌物附著。治療以全身或口服抗菌藥物為主。局部使用BUD混懸液霧化吸人治療，對控制急性炎癥效果顯著；推薦1.0~2.0 mg/次，1~2次/d，療程為7～10 d．

3．不耐受三聯(lián)征：阿司匹林特異反應(yīng)性、鼻息肉和哮喘，是比較常見的上一下氣道炎癥的綜合征，患者鼻息肉術(shù)后的高復(fù)發(fā)是非常棘手的問題。治療方案包括：(1)長期規(guī)范治療哮喘；(2)鼻內(nèi)鏡下手術(shù)開放鼻竇及息肉切除，術(shù)后長期治療是達(dá)到控制鼻息肉復(fù)發(fā)和氣道炎癥的關(guān)鍵；(3)術(shù)后治療包括：長期生理鹽水沖洗鼻腔加鼻噴糖皮質(zhì)激素。對持續(xù)鼻竇黏膜水腫和息肉的患者，可以較長時(shí)間經(jīng)鼻吸入BUD混懸液，推薦1.0~2.0 mg/d。

4．咽部手術(shù)后：主要的咽部手術(shù)有扁桃體切除術(shù)或腺樣體切除術(shù)。由于咽部神經(jīng)分布密集，手術(shù)后局部的水腫和炎癥反應(yīng)通常使患者非常疼痛。術(shù)后霧化吸入BUD混懸液，1.0~2.0 mg/次，2次/d，可大大減輕局部的炎癥及水腫，改善疼痛．

九、兒科相關(guān)呼吸系統(tǒng)疾病

（一）疾病種類及治療策略

可采用霧化治療的兒科疾病主要包括哮喘急性發(fā)作期和非急性發(fā)作期、咳嗽變異性哮喘、感染后咳嗽、嬰幼兒喘息急性期和緩解期、肺炎支原體肺炎急性期和感染后恢復(fù)期、急性喉氣管支氣管炎、支氣管肺發(fā)育不良、氣管插管術(shù)中和術(shù)后等。

ICS是目前治療慢性氣道炎癥常用、有效的藥物。支氣管舒張劑在兒科臨床中也常用于呼吸道疾病的治療[19]。其中，BUD混懸液是目前FDA批準(zhǔn)的唯一可用于≤4歲兒童的ICS霧化劑型。

（二）兒童呼吸系統(tǒng)疾病常用的霧化吸人藥物推薦

霧化吸人是最不需要患兒刻意配合的吸人療法，適用于任何年齡的兒童。霧化吸人ICS用于治療氣道炎癥性疾病，可有效改善病情，既可以作為醫(yī)院內(nèi)緩解急性期發(fā)作的主要治療手段，也適用于家庭的長期控制治療。兒科臨床上廣泛使用的支氣管舒張劑是SABA和SAMA，而SABA是治療任何年齡兒童喘息發(fā)作的首要選擇。兒童用藥尤其應(yīng)注意安全性，可參考本共識第二部分。

十、圍手術(shù)期氣道管理

（一）圍手術(shù)期氣道管理定義及治療策略

圍手術(shù)期氣道管理是加速康復(fù)外科的重要組成部分。5%~10%的外科手術(shù)患者會(huì)發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥，而在胸外科手術(shù)患者中更是高達(dá)37. 8% 。而對于具有術(shù)后肺部并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行圍手術(shù)期氣道管理可顯著降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。此外，圍手術(shù)期進(jìn)行氣道管理可提高肺功能、擴(kuò)大手術(shù)人群、縮短住院時(shí)間。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前評估中有以下危險(xiǎn)因素：(1)年齡≥65歲；(2)吸煙指數(shù)≥400；(3)氣管內(nèi)定植菌；(4)氣道高反應(yīng)性；(5)呼氣流速峰值<250 L/min；(6)肺功能臨界狀態(tài)或低肺功能。建議采取積極的圍手術(shù)期氣道管理治療策略，包括肺康復(fù)鍛煉、藥物治療等。

（二）圍手術(shù)期常用霧化吸人治療藥物推薦

霧化吸人治療使用方便，對患者協(xié)同性無要求，可同時(shí)輔助供氧，并聯(lián)合其他藥物治療，是圍手術(shù)期患者氣道管理的首選給藥方式。臨床上常用的圍手術(shù)期霧化吸人藥物主要包括ICS、支氣管舒張劑和祛痰藥。

1．ICS:ICS可抑制氣道炎癥反應(yīng)，對于氣道應(yīng)激調(diào)控和改善氣道微環(huán)境具有重要的臨床意義，已廣泛用于各類患者圍手術(shù)期氣道管理，并取得良好療效。對于合并危險(xiǎn)因素的手術(shù)患者，推薦在術(shù)前3~7 d和術(shù)后3—7 d進(jìn)行霧化ICS聯(lián)合支氣管舒張劑治療，2~3次/d；臨床常用ICS如BUD混懸液推薦劑量為2.0 mg/次。

2．支氣管舒張劑：支氣管舒張劑聯(lián)合ICS相比單用支氣管舒張劑具有更好的支氣管舒張作用且肺部并發(fā)癥更少。對于合并危險(xiǎn)因素的手術(shù)患者，推薦圍手術(shù)期聯(lián)合ICS應(yīng)用。哮喘及氣道高反應(yīng)性患者麻醉誘導(dǎo)前可預(yù)防性給予霧化吸人ICS和支氣管舒張劑以降低術(shù)中支氣管痙攣發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。臨床常用支氣管舒張劑如硫酸特布他林霧化液推薦劑量為5.0 mg/次。

3．祛痰藥：圍手術(shù)期常用祛痰藥為鹽酸氨溴索，可減少手術(shù)時(shí)機(jī)械損傷造成的肺表面活性物質(zhì)下降、減少肺不張等肺部并發(fā)癥的發(fā)生。需要注意的是，國內(nèi)鹽酸氨溴索為靜脈制劑，不建議霧化吸人使用。