主動(dòng)脈也會(huì)生潰瘍

顧洪斌，解放軍306醫(yī)院，血管外科

眾所周知，主動(dòng)脈是人體最重要的血管，承擔(dān)著將動(dòng)脈血輸送到全身的重任；而潰瘍病則是消化道常見的一種疾病。這兩者看似風(fēng)馬牛不相及，但是您知道主動(dòng)脈也會(huì)生潰瘍嗎？

1什么是主動(dòng)脈潰瘍？

主動(dòng)脈潰瘍的全稱是“主動(dòng)脈穿通性粥樣硬化性潰瘍(Penetrating Atherosclerotic Ulcer，PAU)”。PAU一般是動(dòng)脈粥樣硬化所致。動(dòng)脈粥樣硬化病變都是從動(dòng)脈的內(nèi)膜開始產(chǎn)生，先后出現(xiàn)脂質(zhì)積聚、纖維組織增生、鈣質(zhì)沉積，形成動(dòng) 脈粥樣硬化斑塊。斑塊形成的同時(shí)，還會(huì)出現(xiàn)動(dòng)脈中膜層的退行性改變。粥樣斑塊表面內(nèi)膜破潰，最終形成粥樣硬化性潰瘍。

早在1934年，PAU就由Shennan在研究主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤時(shí)被描述過(guò)。但直到1986年，Stanson才首次明確PAU的病理特點(diǎn)， 將其定義為獨(dú)立的主動(dòng)脈病理改變。2003年，Macura詳細(xì)闡述了主動(dòng)脈穿通潰瘍（PAU）、主動(dòng)脈夾層（AD）、主動(dòng)脈壁間血腫（IMH）三者之間 的差異：典型的AD有原發(fā)動(dòng)脈內(nèi)膜破口（入口）及再破口（出口），主動(dòng)脈真假兩腔之間存在著持續(xù)的血流灌注，病變主要位于主動(dòng)脈的內(nèi)膜與中膜之間；IMH 是主動(dòng)脈壁的滋養(yǎng)血管破裂，在動(dòng)脈中膜及外膜之間形成血腫，并沒有內(nèi)膜破口，與主動(dòng)脈腔也沒有血流交通；PAU則是主動(dòng)脈內(nèi)膜出現(xiàn)的潰瘍性病變。AD和 IMH沿著主動(dòng)脈縱軸向近心端和遠(yuǎn)心端的主動(dòng)脈壁延伸，病變范圍廣泛，可累及主動(dòng)脈全程和分支；PAU則沿著主動(dòng)脈橫軸向外進(jìn)展，侵犯中膜，甚至穿透外膜 形成假性動(dòng)脈瘤。

2主動(dòng)脈潰瘍的臨床特征

PAU穿透內(nèi)彈力膜后，表現(xiàn)為急性發(fā)作性胸背部撕裂樣劇痛，與其他急性主動(dòng)脈病變（包括典型AD及IMH等）相似，因此統(tǒng)稱為稱為急性主動(dòng)脈綜合征（acute aortic syndrome，AAS）。

由于胸片及經(jīng)胸超聲等常規(guī)檢查方法對(duì)PAU診斷敏感性低，PAU的檢出率并不高。PAU還可能會(huì)進(jìn)展為IMH、典型AD及假性動(dòng)脈瘤，三者有可 能是一種疾病的不同階段，所以PAU的發(fā)病率并不特別明確。據(jù)目前的文獻(xiàn)估算，大約有2.3～11％的急性主動(dòng)脈綜合征（AAS）是單純由PAU所致。

PAU臨床表現(xiàn)與消化道潰瘍一樣也是疼痛，但疼痛的性質(zhì)、部位、程度和伴隨癥狀是非常不同的。PAU早期可無(wú)明顯癥狀；穿透內(nèi)彈力膜后出現(xiàn)急性 發(fā)作胸背部撕裂樣劇痛；部分患者還可能表現(xiàn)為與肌肉骨骼無(wú)關(guān)的慢性背痛。PAU的其他臨床特點(diǎn)是：患者平均年齡大，多為70歲以上；常伴有廣泛的主動(dòng)脈粥 樣硬化；病變好發(fā)于主動(dòng)脈弓降部和腹主動(dòng)脈；常伴有高血壓、高血脂、冠心病等伴隨疾病；常常有長(zhǎng)期大量的吸煙史等。

3主動(dòng)脈潰瘍的診斷

由于PAU的臨床表現(xiàn)沒有特異性，診斷主要依靠CTA和MRA等影像學(xué)檢查。隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，CT幾乎可以排除呼吸偽影和主動(dòng)脈搏動(dòng)偽 影，使時(shí)間分辨率和空間分辨率大大提高，對(duì)主動(dòng)脈腔內(nèi)和主動(dòng)脈壁內(nèi)的病變均可以清晰地顯示，二維和三維的圖像重建還能更好地顯示主動(dòng)脈及分支的解剖結(jié)構(gòu)與 空間位置關(guān)系，使CT對(duì)PAU診斷的敏感性和特異性接近100％，是PAU的最佳影像診斷手段。正是由于超高速多排螺旋CT的逐漸普及，PAU的檢出率也 在不斷提高。

4主動(dòng)脈潰瘍的轉(zhuǎn)歸

PAU與夾層等其他急性主動(dòng)脈綜合征存在密切關(guān)系，可相互演變：向外進(jìn)展、穿破外膜，可引起主動(dòng)脈破裂或假性動(dòng)脈瘤形成；沿中膜進(jìn)展可形成壁內(nèi) 血腫或夾層；另外由于潰瘍破壞彈力板層、粥樣硬化斑塊促使中膜退變，在動(dòng)脈壓力作用下，可引起局部管腔擴(kuò)張，形成真性動(dòng)脈瘤。因此，主動(dòng)脈穿通性潰瘍預(yù)后 不良，甚至比主動(dòng)脈夾層更差。有癥狀的急性PAU患者，約40~50%可進(jìn)展成主動(dòng)脈夾層或主動(dòng)脈破裂，從而嚴(yán)重威脅著患者的生命。

主動(dòng)脈穿通性潰瘍一旦明確診斷，就應(yīng)該進(jìn)行嚴(yán)密隨訪。首次發(fā)病1個(gè)月內(nèi)應(yīng)仔細(xì)觀察患者的臨床癥狀和影像學(xué)資料，并進(jìn)行藥物治療。若出現(xiàn)持續(xù)性胸 痛、胸腔積液有增多趨勢(shì)及潰瘍?cè)龃?，則需要及時(shí)進(jìn)行外科治療，以減少并發(fā)癥、降低死亡率。尤其是對(duì)持續(xù)性胸痛或復(fù)發(fā)性疼痛、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、主動(dòng)脈直徑 迅速擴(kuò)張、即將破裂（主動(dòng)脈周圍血腫及大量胸膜滲出）、直徑＞20mm或深度＞10mm的潰瘍、潰瘍加深加大或伴有廣泛主動(dòng)脈壁間血腫等情況，需要積極手 術(shù)干預(yù)。

5主動(dòng)脈潰瘍的治療

傳統(tǒng)上主動(dòng)脈穿通性潰瘍的治療主要以外科手術(shù)為主，手術(shù)死亡率可高達(dá)5~20%，急診手術(shù)死亡率更高。同時(shí)，由于患者年齡大，常伴有心肺功能異常、腎功能不全或者其他嚴(yán)重并發(fā)癥，患者常常難以接受傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療。

近年來(lái)，經(jīng)皮主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（EVAR）因其微創(chuàng)、恢復(fù)快、療效良好，使之成為PAU傳統(tǒng)外科手術(shù)的有效替代方法。由于主動(dòng)脈腔形狀規(guī) 則，PAU腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的內(nèi)漏等并發(fā)癥要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于夾層。通過(guò)嚴(yán)格把握適應(yīng)證、選擇適當(dāng)治療時(shí)機(jī)、術(shù)中謹(jǐn)慎細(xì)致操作、術(shù)后密切隨訪觀察，PAU的EVAR手術(shù) 治療效果會(huì)更加令人滿意。