病史：

女，46歲，免疫系統(tǒng)正常，主訴劇烈頭痛伴低熱兩月。

圖A：

圖B：

圖C：

圖D：

（T1加權(quán)軸位（A），T1增強(qiáng)軸位（B），T2加權(quán)軸位（C），ADC圖（D），頭顱MRI顯示左側(cè)額葉腦實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)一明顯環(huán)形強(qiáng)化病灶，其壁完整、光滑。T2加權(quán)圖像顯示壁明顯低信號(hào)，其內(nèi)容物信號(hào)不均，并可見(jiàn)局灶性T1稍高信號(hào)。病灶中心擴(kuò)散受限并明顯灶周水腫。）

中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病主要表現(xiàn)為結(jié)核性腦膜炎或結(jié)核瘤,較少形成膿腫。結(jié)核性腦膿腫是中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病的特殊表現(xiàn),目前臨床報(bào)道較少,大多為亞急性或慢性起病,臨床表現(xiàn)常缺乏特異性,常為頭痛、嘔吐、局部感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙或癲癇等。結(jié)核性腦膿腫與細(xì)菌性腦膿腫具有相似的臨床和常規(guī)MRI表現(xiàn),均表現(xiàn)為環(huán)狀強(qiáng)化的囊性占位性病變,鑒別診斷困難。

結(jié)核性腦膿腫：表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的環(huán)狀病灶，T1加權(quán)圖像膿腔表現(xiàn)為低信號(hào)，膿腫壁為等或略高信號(hào)；T2加權(quán)圖像膿腫壁為等或略高信號(hào)，外緣可見(jiàn)線狀低信號(hào)包繞，周圍為大片高信號(hào)的水腫區(qū)，這與常規(guī)自旋回波序列SE序列中心液化的結(jié)核瘤的表現(xiàn)不易區(qū)分，即使是增強(qiáng)掃描也難以分辨。DWI可用來(lái)鑒別中心液化的結(jié)核瘤與結(jié)核性腦膿腫，結(jié)核瘤的液化中心無(wú)水?dāng)U散障礙，表現(xiàn)為低信號(hào)；膿腔內(nèi)水的擴(kuò)散受限，表現(xiàn)為高信號(hào)，膿腔的表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)值減低。結(jié)核性腦膿腫與直徑較大的結(jié)核瘤CT表現(xiàn)無(wú)明顯差異，二者難以鑒別。

1.顱內(nèi)腫瘤以膠質(zhì)類腫瘤、顱咽管瘤及小腦聽(tīng)神經(jīng)瘤多見(jiàn)。出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化的腫瘤可以是良性及低惡囊性腫瘤，也可以是具有囊變出血、壞死的高度惡性腫瘤。 高度惡性腫瘤的囊變、出血及壞死通常是進(jìn)展性、不規(guī)則及不均勻的，多數(shù)發(fā)生在腫瘤中心。因此，MRI增強(qiáng)掃描后，經(jīng)常出現(xiàn)單房或多房不均勻環(huán)形強(qiáng)化，強(qiáng)化的壁明顯厚、薄不均，內(nèi)緣毛糙。環(huán)壁厚度大于 3 mm 為厚壁，小于 3 mm 為薄壁。壁結(jié)節(jié)表現(xiàn)為內(nèi)壁局限性增厚，超過(guò)環(huán)壁厚度的 1/4。膠質(zhì)瘤臨床首先表現(xiàn)為肢體癥狀，MRI 示腦深部厚壁環(huán)形強(qiáng)化，環(huán)形強(qiáng)化程度高，內(nèi)、外壁不規(guī)則，有分葉，可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)。 高度惡性腫瘤，以膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和轉(zhuǎn)移瘤常見(jiàn)。 轉(zhuǎn)移瘤常有原發(fā)腫瘤病史，發(fā)病年齡偏大，為多發(fā)，病灶位于皮、髓質(zhì)交界區(qū)，幕上多見(jiàn)，幕下發(fā)生在小腦半球。 膠質(zhì)母細(xì)胞瘤為單發(fā)，病灶多位于皮層下，腦深部、幕上多見(jiàn)。 轉(zhuǎn)移瘤通常大小形態(tài)相似，而膠質(zhì)母細(xì)胞瘤無(wú)此特點(diǎn)。轉(zhuǎn)移瘤呈膨脹性生長(zhǎng)，其對(duì)周圍小靜脈的壓迫及血管通透性增加會(huì)產(chǎn)生血管源性水腫。因此，轉(zhuǎn)移瘤周水腫明顯。MRI 增強(qiáng)掃描示多發(fā)環(huán)狀強(qiáng)化，壁厚，內(nèi)壁不規(guī)則，有分葉，周圍可見(jiàn)指壓樣水腫。 膠質(zhì)母細(xì)胞瘤血供豐富，內(nèi)有明顯的血管增生，血管壁壞死，血管腔內(nèi)血栓形成，血內(nèi)皮細(xì)胞和外膜細(xì)胞增生。因此，水腫較輕。MRI增強(qiáng)掃描后，界限不清楚。

2.腦膿腫的 MRI及病理表現(xiàn)特點(diǎn)

出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性病變最常見(jiàn)的是急性化膿性感染。急性化膿性感染，最先引起腦炎。然后，發(fā)展成機(jī)化性腦膿腫。

病程可分為四個(gè)階段，即腦炎早期、腦炎晚期、腦膿腫壁形成早期及腦膿腫壁形成晚期。在不同階段，MRI表現(xiàn)不同。在第1階段不出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化，最后階段表現(xiàn)典型。此時(shí)，在MRI上膿腫囊壁表現(xiàn)為等信號(hào)，其中心為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2 信號(hào)，周圍大片水腫。MRI增強(qiáng)掃描后，出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化，壁厚基本均勻一致，內(nèi)緣光滑。

3. 多發(fā)性硬化、慢性血腫的MRI特點(diǎn)

MRI增強(qiáng)表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化病變除腫瘤、腦膿腫外，還有多發(fā)性硬化、腦內(nèi)血吸蟲(chóng)感染、慢性血腫、其他腫瘤囊變壞死及艾滋病等均可見(jiàn)到。

慢性血腫MRI增強(qiáng)示薄壁環(huán)形強(qiáng)化，環(huán)形強(qiáng)化程度較輕，張力低。 多發(fā)性硬化MRI特征表現(xiàn)為“直角脫髓鞘征”，MRI增強(qiáng)掃描后可見(jiàn)環(huán)形強(qiáng)化。

【參考文獻(xiàn)】

[1]彭娟,羅天友,方維東,呂發(fā)金,歐陽(yáng)羽,李詠梅. DWI和~1H-MRS鑒別診斷結(jié)核性與細(xì)菌性腦膿腫[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2011,10:1997-2001.

[2]易志軍,馮朝燕,鄭海軍,彭國(guó)洪,劉堯斌,李武元,胡敏,黃勇. 顱內(nèi)環(huán)形強(qiáng)化病變的MRI診斷[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2014,02:91-92+96+140.

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