協(xié)和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制工作

nhdanny 2016-11-04

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北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制工作醫(yī)療質(zhì)量控制工作的基本思路及組織機(jī)構(gòu) 目前，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制工作巳不能再僅停留于某一側(cè)面、某一階段或某一重點(diǎn)的、單純的項(xiàng)目性局部質(zhì)控，而必須發(fā)展—套全面的、實(shí)時(shí)的、多層次的整體醫(yī)療質(zhì)量控制體系。因此，我們對(duì)以往醫(yī)療質(zhì)控工作的思路、內(nèi)容、結(jié)構(gòu)和方法進(jìn)行了全面調(diào)整，建立起—個(gè)全院性、全員性、全新的“大質(zhì)控”管理系統(tǒng)，重新制訂、推出了《北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案》。它為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理注入了新的管理機(jī)制、管理手段，它的出臺(tái)標(biāo)志著北京協(xié) 和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理步人了標(biāo)準(zhǔn)化管理的軌道，為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的全面提升起到了積極作一、監(jiān)控目的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量關(guān)系到患者的切身利益，也影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信譽(yù)。因此，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的主要目的是： (一)適應(yīng)衛(wèi)生體系改革和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范化管理的必然，通過(guò)對(duì)自身醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān) 督、檢查，掌握醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量狀況．了解醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量信息，為管理層對(duì)醫(yī)療眼務(wù)質(zhì)量實(shí) 施宏觀調(diào)控提供決策依據(jù)，提升醫(yī)院服務(wù)績(jī)效，提高醫(yī)院在醫(yī)療市場(chǎng)中的競(jìng)爭(zhēng)能力，更好地為廣大患者服務(wù)。 (二)醫(yī)療質(zhì)量的全面質(zhì)控是醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)自身醫(yī)療行為的監(jiān)管利自我約束，規(guī)范醫(yī)療行為，進(jìn)而對(duì)臨床技術(shù)操作和科室管理進(jìn)行輔助督促，使臨床保持在一種高度警醒的狀態(tài)下平穩(wěn)運(yùn)行從發(fā)展。 (三)通過(guò)對(duì)全員醫(yī)療行為各過(guò)程的質(zhì)量監(jiān)控、所有醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量負(fù)責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章以及醫(yī)療診療規(guī)范、常規(guī)。 <四)構(gòu)造起醫(yī)患雙方的信息流通渠道，在為患者提供診斷治渠道和服務(wù)的同時(shí)，為其解惑釋疑，使醫(yī)患雙方盡可能形成醫(yī)療共識(shí)，化解不應(yīng)有的醫(yī)療糾紛：二、監(jiān)控原則 (一)明確組織權(quán)責(zé)：我們采用院最高層領(lǐng)導(dǎo)對(duì)治療全責(zé)制，同時(shí)建立健全各級(jí)質(zhì)控組織，明確分工。其中包括各級(jí)質(zhì)量控制的職責(zé)、任務(wù)以及各種制度。 (二)全員參與：全員參與的觀點(diǎn)是現(xiàn)代質(zhì)量控制的最基本觀點(diǎn)。首先要抓好對(duì)全員職上的醫(yī)療質(zhì)量教育，開(kāi)展不同層次的、有魅力的質(zhì)量活動(dòng)；進(jìn)行定期或不定期的質(zhì)量考核： (三)目標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)明確：明確的目標(biāo)，要達(dá)到什么程度、時(shí)間界限等，有各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)等，，根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理的總體要求制定具體的可操作的質(zhì)量控制計(jì)劃，包括醫(yī)療質(zhì)量控制的內(nèi)容、檢查的時(shí)間和評(píng)價(jià)的方法等；質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)是質(zhì)控的首要工作，沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)就不可能有質(zhì)量控制，如制定診療擴(kuò)理常規(guī)、部門(mén)規(guī)定、三級(jí)醫(yī)院管理的標(biāo)準(zhǔn)等： (四)質(zhì)量改進(jìn)：質(zhì)量改進(jìn)是持續(xù)的，按病人的健康需求不斷改進(jìn)質(zhì)量。它是醫(yī)療質(zhì)量管理的原動(dòng)力。 (五)用數(shù)據(jù)說(shuō)活：即用病人的住院數(shù)、門(mén)診數(shù)等數(shù)據(jù)的量化指標(biāo)作為描述醫(yī)療績(jī)效的手段；而現(xiàn)代質(zhì)量管理的最新理念“零缺陷點(diǎn)”是質(zhì)控工作的最高標(biāo)準(zhǔn)，依此考慮技術(shù)層面的設(shè)計(jì)問(wèn)題。三、監(jiān)控宗旨我們對(duì)醫(yī)療質(zhì)量控制工作體系的設(shè)計(jì)宗旨，即“實(shí)用、高效、及時(shí)、準(zhǔn)確”。 (一)實(shí)用：是指質(zhì)量控制體系的設(shè)計(jì)必須適用臨床操作實(shí)際情況，具有較強(qiáng)的可操作性；考核方式和內(nèi)容要適合臨床提高醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的需要 (二)高效：指從管理實(shí)體結(jié)構(gòu)的設(shè)計(jì)、管理內(nèi)容的沒(méi)計(jì)到管理流程的設(shè)計(jì)都應(yīng)保持、保證整個(gè)體系的高效運(yùn)行： (三)及時(shí)、準(zhǔn)確：主要是針對(duì)系統(tǒng)信息而言，要求系統(tǒng)信息傳遞渠道通暢、信息鏈閉環(huán) 不間斷、信息內(nèi)容準(zhǔn)確無(wú)誤并正確傳達(dá)。四、監(jiān)控依據(jù) 為了保證質(zhì)控體系既適用于我院實(shí)際，又具有一定前瞻性，我們?cè)谠O(shè)計(jì)整體質(zhì)控體系的時(shí)候，依據(jù)衛(wèi)生部的相關(guān)規(guī)定和《北京協(xié)利醫(yī)院規(guī)章制度匯編》，同時(shí)參考了大量的最新管理文獻(xiàn)和書(shū)籍，形成初步設(shè)計(jì)方案草稿后．先后多次向臨床、醫(yī)技各科室廣泛征求意見(jiàn)，對(duì)其中部分質(zhì)控考核內(nèi)柞、考核方法以及評(píng)分權(quán)審等方面問(wèn)題依據(jù)臨床的可行性建議進(jìn)行修改，山爭(zhēng)盡可能大地貼近臨床工作實(shí)際．提高質(zhì)控方案的適用性。五、監(jiān)控框架我們把醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制工作劃分成二大領(lǐng)域進(jìn)行分析，即：制度管理、流程管理和績(jī)效管理。 (一)制度管理；是整個(gè)質(zhì)控的基礎(chǔ)，一方面提供質(zhì)量考核的依據(jù)， —方山向臨床提供業(yè)務(wù)要求和行為準(zhǔn)則，， (二)流程管理：是整體質(zhì)控的常規(guī)工作和重點(diǎn)內(nèi)容，對(duì)臨床規(guī)章制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查、監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)管理環(huán)節(jié)上的不足和疏漏；對(duì)質(zhì)控過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的人員和管理方面的缺陷進(jìn)行改進(jìn) 和提高： (二)績(jī)效管理：通過(guò)定期對(duì)臨床科室進(jìn)行績(jī)效考核，得到質(zhì)控檢查結(jié)果，這些結(jié)果不僅反映出我們?cè)诂F(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)中存在的問(wèn)題，而且是未來(lái)改進(jìn)隊(duì)療管理流程、提高醫(yī)療質(zhì)量的依據(jù)，也是修訂、重審和完善我們規(guī)章制度的原點(diǎn)。這種框架的設(shè)計(jì)將制度管理、流程管理、相績(jī)效管理三大管理視角有機(jī)組合成一個(gè)閉合的管理路徑，使整體醫(yī)療質(zhì)量控制體系成為個(gè)完整的、有機(jī)的，并不斷更新的科學(xué)管理體醫(yī)療質(zhì)量控制的組織機(jī)構(gòu)為從組織卜確保醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的推進(jìn)，我院建立了院、科兩極醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的組織體系，并在不斷的健全和完善：一、組織機(jī)構(gòu) 作為一個(gè)全院、全員性的醫(yī)療質(zhì)量控制體系，其機(jī)構(gòu)框架的建設(shè)是一個(gè)從醫(yī)院管理部門(mén)到科室、病房、操作者的管理層級(jí)，目前，我們采取了五級(jí)質(zhì)控管理單位的構(gòu)成層級(jí)。 (一)質(zhì)量決策層：我院設(shè)有醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的專(zhuān)門(mén)委員會(huì)，如醫(yī)療委員會(huì)、藥事委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、手術(shù)管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)等。各委員會(huì)主任委員由院長(zhǎng)或醫(yī)療主管院長(zhǎng)擔(dān)任，委員由專(zhuān)家、科主任、相關(guān)職能處室處長(zhǎng)組成。各委員會(huì)職責(zé)：在院長(zhǎng) 的領(lǐng)導(dǎo)下從醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展的高度確定質(zhì)量管鞏的總體門(mén)標(biāo)和指導(dǎo)思想，外對(duì)醫(yī)院捫關(guān)醫(yī)療質(zhì) 量管理與持續(xù)改進(jìn)方案起決策職能。 (二)指揮協(xié)調(diào)層：主要是醫(yī)務(wù)處等相關(guān)的職能部門(mén)，其主要職責(zé)是對(duì)實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)全過(guò) 程的協(xié)調(diào)和管理，以保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全： (三)質(zhì)量控制層：指醫(yī)務(wù)處質(zhì)控小組、醫(yī)務(wù)處質(zhì)控小組主要負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療行為的質(zhì)控，包括質(zhì)控目標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)、內(nèi)容、方法等的制定，并參與監(jiān)督、檢查和考核的過(guò)程、 (四)科室質(zhì)控小組：是山科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、病房主治醫(yī)生組成，主要負(fù)責(zé)制定科室醫(yī) 療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，包括醫(yī)療質(zhì)量自查方案并完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查；負(fù)責(zé)規(guī) 范科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。 (五)操作層：是指全體醫(yī)務(wù)人員，是醫(yī)療活動(dòng)的主要參與者，也是醫(yī)療質(zhì)量實(shí)施的主體，，二、權(quán)責(zé)構(gòu)成按各級(jí)人員質(zhì)控工作職責(zé)的不同將整體質(zhì)控范疇劃分成制定質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、考核檢查和常規(guī) 質(zhì)控二部分。 (一)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的制定和考核檢查工作的主體為醫(yī)院管理層、指揮協(xié)調(diào)層和質(zhì)量控制層，管理主動(dòng)權(quán)是自上而下； (二)常規(guī)質(zhì)控工作管理權(quán)歸屬各科室，科室日常大量的醫(yī)療—工作，實(shí)現(xiàn)科室自為管理，這樣既有利于提高利科室管理的及時(shí)性、準(zhǔn)確性，將問(wèn)題及早地發(fā) 現(xiàn)、解決，同時(shí)也激勵(lì) 了科室重視和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的主動(dòng)性，使整體質(zhì)控工作前移。醫(yī)務(wù)處質(zhì)控組職責(zé)及人員分組醫(yī)務(wù)處質(zhì)控小組在院長(zhǎng)和主管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)制定我院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控上作計(jì)劃和工作制度；建立質(zhì)量監(jiān)控的指標(biāo)體系和評(píng)價(jià)方法；完成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的日常監(jiān)控，采取定期和不定期相結(jié)合的方式，深入臨床一線進(jìn)行槍查、考核和評(píng)價(jià)，實(shí)日掌握醫(yī)療服務(wù)的動(dòng)態(tài)；臨督醫(yī)務(wù)入員各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的執(zhí)行情況，對(duì)科室和個(gè) 人提出合理化建議，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。醫(yī)務(wù)處質(zhì)控工作分為手術(shù)科室、非手術(shù)科室、醫(yī)技科室、急診與ICU、運(yùn)行病歷及醫(yī)患糾紛共六個(gè)質(zhì)控組。手術(shù)科室、非于術(shù)科室、醫(yī)技科室、急診與1cu 四個(gè)質(zhì)控組分別按臨床科室類(lèi)別不同各自承擔(dān)非病歷內(nèi)容的質(zhì)控工作，而運(yùn)行病歷及醫(yī)患糾紛兩個(gè)質(zhì)控組則針對(duì)其專(zhuān)項(xiàng)工作內(nèi)容對(duì)全院臨床科室此兩項(xiàng)工作考核和處理，質(zhì)控內(nèi)容及方法一、臨床科室 (—)總體考核標(biāo)準(zhǔn)(見(jiàn)附件1) (二)質(zhì)控內(nèi)容： 1．科室自查考核 (1)自查方法；要求科室質(zhì)控員(兼職)，每月負(fù)責(zé)協(xié)助科主任對(duì)科室所屬各病房或?qū)I(yè)組的醫(yī)療工作進(jìn)行督查，以及組織召開(kāi)全科的醫(yī)療質(zhì)控專(zhuān)項(xiàng)會(huì)議，并在醫(yī)院規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成科室質(zhì)控白查報(bào)告并上報(bào)醫(yī)務(wù)處： (2)自查內(nèi)容：科室自查包括診療操作和規(guī)章制度兩大方面(見(jiàn)附件2)。診療操作涉及臨床醫(yī)療行為中的直接表現(xiàn)情況，包括收入院指征、手術(shù)或有創(chuàng)操作的適應(yīng)證及術(shù)式選擇的適宜性、常規(guī)檢查的及時(shí)性與完備性、特殊檢查的使用標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)或有創(chuàng) 操作的并發(fā)癥及其處理、不良反應(yīng)報(bào)告和處理的及時(shí)性與補(bǔ)救措施的有效性以及及時(shí)收住轉(zhuǎn) 利病人(特別是急診和ICU 病人)保證院內(nèi)病人流轉(zhuǎn)渠道暢通等內(nèi)容，這部分考核以各種制定的診療操作常規(guī)及規(guī)范程序?yàn)橐罁?jù)。規(guī)章制度自查涵蓋了保障利科室醫(yī)療安全和病房正常運(yùn)行的基本制度．如值班、交接班制度、查房制度、會(huì)診制度、討論培訓(xùn)制度以及核審報(bào)告制度，各種制度的具體要求參照行業(yè)和部門(mén)的規(guī)章制度以及《北京協(xié)和醫(yī)院規(guī)章制度匯編》等規(guī)范執(zhí)行。 2．醫(yī)療指標(biāo)考核(見(jiàn)附件3) (])考核指標(biāo)：我們對(duì)工作量指標(biāo)、工作效率指標(biāo)和工作質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行考：核。工作量類(lèi) 指標(biāo)是純數(shù)量性指標(biāo)，包括手術(shù)量、門(mén)診量和出院人數(shù)；工作效率指標(biāo)包括平均住院口、床位使用率，反映出科室工作效率、效益；工作質(zhì)量指標(biāo)現(xiàn)僅限于手術(shù)前后診斷符合率和人、出院診斷符合率，而對(duì)于主觀判斷性；較強(qiáng)、數(shù)據(jù)可靠性較差和發(fā)生幾率較低的感染率、并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)暫予舍棄。 (2)指標(biāo)來(lái)源：醫(yī)療指標(biāo)數(shù)據(jù)由醫(yī)院統(tǒng)計(jì)室提供，每月月初，統(tǒng)計(jì)室利用電子系統(tǒng)收集匯總?cè)荷蟼€(gè)月各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)數(shù)據(jù)，制作出全院及各科室醫(yī)療工作指標(biāo)情況匯總表并上報(bào)醫(yī) (3)指標(biāo)評(píng)分方法：評(píng)分基準(zhǔn)均采用該科三年同期月均值為標(biāo)準(zhǔn)，然后在基礎(chǔ)分之上以一定浮動(dòng)單位進(jìn)行加、減分，工作量指標(biāo)：均以其三年同期均值的10％為浮動(dòng)單位，分三檔．上下調(diào)節(jié)；分?jǐn)?shù)各為5 —10 分(手術(shù)和非手術(shù)科室不同)。工作效率指標(biāo)：分四檔，每檔分差1o 分，其中，平均住院日以三年同期最低值、三年同期均值和午同期最高值為三個(gè)區(qū)間點(diǎn)，構(gòu)成四個(gè)區(qū)間；床位使用率則根據(jù)北京市三級(jí)醫(yī) 院評(píng)審要求及全院總體實(shí)際床位使用率的集中度進(jìn)行計(jì)算后而定，分別以90％、92％、95％為切分點(diǎn)，分成四個(gè)區(qū)間；工作質(zhì)量：手術(shù)前后診斷符合申、人出院診斷符合率指標(biāo)亦是根據(jù)北京市醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 從我院實(shí)際情況計(jì)算后確定，依次按90％、95％、97％為切分點(diǎn)，分成四個(gè)區(qū)間。 3．規(guī)章制度考核(見(jiàn)附件；4、5) (1)考核內(nèi)容：值班、交班制度：一為值班堅(jiān)守崗位，二是按時(shí)交接班并對(duì)重點(diǎn)病人進(jìn)行記錄。二級(jí)查房制度；住院醫(yī)每日查房2 次、主治醫(yī)每天查房1 次、副主任以上醫(yī)師每周至少查房1 會(huì)診制度：常規(guī)會(huì)診應(yīng)于48小時(shí)內(nèi)完成，急重癥會(huì)診被邀人員應(yīng)于20 分鐘內(nèi)到位。病例討論制度：對(duì)死亡病例討論、疑難重癥病例討論、術(shù)前病例討論在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成、重大搶救及特殊病例報(bào)告制度：重大搶救及特殊病例在口頭或電話報(bào)告的同時(shí)，填寫(xiě)書(shū) 面報(bào)告單并在24 小時(shí)內(nèi)卜報(bào)醫(yī)務(wù)處，，核審報(bào)告制度：核查新技術(shù)項(xiàng)目的開(kāi)展是否經(jīng)過(guò)醫(yī)院報(bào)批程序、新技術(shù)項(xiàng)目的執(zhí)行者是否具有相應(yīng)的資格準(zhǔn)人等。 (2)考核方法：醫(yī)院抽查和發(fā)動(dòng)病房自身能來(lái)完成此項(xiàng)工作：各病房設(shè)立交接班記錄本、會(huì)診登記本，做好工作記錄，由醫(yī)務(wù)處每月檢查以考核科室的實(shí)際執(zhí)行情況：作為對(duì)二類(lèi)制度檢查的補(bǔ)充形式，醫(yī)務(wù)處質(zhì)控組通過(guò)呼叫或夜查的形式檢查值班制度的執(zhí)行情況；通過(guò)抽查病歷或直接向病人詢(xún)問(wèn)的辦法了解病房三級(jí)查房制度的執(zhí)行情況。對(duì)病例討論制度、重大搶救及特殊病例報(bào)告制度及核審報(bào)告制度的考核依據(jù)利室自報(bào)材料和醫(yī)務(wù)處通過(guò)各種渠道掌握的信息進(jìn)行核對(duì)，發(fā)現(xiàn)有違規(guī)者，將處以對(duì)相應(yīng)項(xiàng)目扣分并追究責(zé)任、做出處理。規(guī)章制度部分的考核以“每人”、“每次”為單位進(jìn)行扣分，由醫(yī)務(wù)處質(zhì)控人員把握主控權(quán)．因此，這部分號(hào)核對(duì)于科室的導(dǎo)向作用較強(qiáng)，監(jiān)督力度更大。 4．病歷質(zhì)量考核(見(jiàn)附件6) 新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》開(kāi)始實(shí)施以后，病歷以其在醫(yī)療上什中、相關(guān)法律程序中所起的作用越來(lái)越受到重視。以往我們?cè)诓v質(zhì)控過(guò)程中．偏重終末質(zhì)控，而在實(shí)踐中我們認(rèn) 識(shí)到，運(yùn)行病歷的質(zhì)量對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的完整性以及醫(yī)療、科研、教學(xué)綜合醫(yī)療質(zhì)量也十分重要，同時(shí)它也對(duì)終末病歷的質(zhì)量起到重要的把關(guān)作用。因此，新質(zhì)控方案中，我們將病歷質(zhì) 量考核分為運(yùn)行病歷質(zhì)量和終末病歷質(zhì)量?jī)刹糠帧?(1)監(jiān)控目的：了解掌握各科室病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量；了解病歷完成的及時(shí)性、完整性；向臨床醫(yī)生反饋檢查情況，通知醫(yī)生及時(shí)修正病歷中出現(xiàn)的問(wèn)題。 (2)監(jiān)控依據(jù)：終末病歷質(zhì)控方案，采用中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)病案管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)提出的病案質(zhì)量監(jiān)控方案，其中包括單項(xiàng)否決條款。運(yùn)行病歷考核標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《北京協(xié)和醫(yī)院運(yùn)行病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)》檢查、 (3)監(jiān)控方法：運(yùn)行病歷質(zhì)控是由醫(yī)務(wù)處質(zhì)控人員負(fù)責(zé)，終末病歷質(zhì)控是由病案科質(zhì)控人員完成：運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控采用定期到全院各病房檢查方式進(jìn)行。運(yùn)行病歷檢查以缺項(xiàng)檢查為卞，除病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范外，重點(diǎn)檢查病歷項(xiàng)目是否齊全及病歷完成的及時(shí)性。內(nèi)科系統(tǒng)主要抽查住院30 天左右的病歷，外科系統(tǒng)主要抽查手術(shù)后的病歷。抽查中發(fā)現(xiàn)病歷中存在的問(wèn)題以“藍(lán)條”形式反饋紿相關(guān)科室力中存在的問(wèn)題、責(zé)任人)。終末病歷治療監(jiān)控由病案室質(zhì)控人員，根據(jù)終末病歷質(zhì)量相關(guān)要求，對(duì)回收到病案室的病歷進(jìn)行普查與抽查， 5．醫(yī)患糾紛考核(見(jiàn)附件7) 6．參考評(píng)價(jià)考核 “病人滿(mǎn)意度調(diào)查”主要是從顧客視角通過(guò)病人對(duì)科室工作的評(píng)價(jià)和科室完成此項(xiàng)工作的積極性來(lái)衡量利室醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)的優(yōu)劣。針對(duì)病人滿(mǎn)意度調(diào)查，要求回收率不低于 20％，否則將在參考評(píng)價(jià)的100 分總分中扣除30 分(見(jiàn)附件8) 臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量：是科室醫(yī)療科研水平的重要標(biāo)志，也是體現(xiàn)臨床醫(yī)療質(zhì)量的一個(gè)側(cè)面。依據(jù)《北京市臨檢中心臨床實(shí)驗(yàn)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》考核，最高得分不超過(guò)50 分(見(jiàn)附件9)。醫(yī)務(wù)處對(duì)科室褒獎(jiǎng)機(jī)動(dòng)性加分：是對(duì)科室主動(dòng)參與醫(yī)院工作、響應(yīng)醫(yī)療舉措等活動(dòng)的一種靈活的激勵(lì)機(jī)制，也調(diào)動(dòng)了科室主動(dòng)配合醫(yī)院完成質(zhì)控工作的積極性，如援藏、支邊、賑災(zāi)等，可視具體情況給于科室一定程度的加分，最高不超過(guò)20 分。(見(jiàn)附件1) 二、醫(yī)技科室醫(yī)技科室是具有為病人實(shí)施診斷、檢查功能的菲臨床科室。隨著利學(xué)技術(shù)發(fā)展口新月異，醫(yī)技科室已在很大程度上突破了原有的局限，由輔助地位逐漸向主導(dǎo)地位轉(zhuǎn)化，并以其專(zhuān)業(yè) 種類(lèi)多，1：作范圍廣、技術(shù)更新快和投入產(chǎn)山多為特點(diǎn)，直接影響醫(yī)院的整體水平和技術(shù) 進(jìn)步，在現(xiàn)代化醫(yī)院中占有重要地位，因此，醫(yī)技科室的質(zhì)量對(duì)醫(yī)院牲體醫(yī)療質(zhì)量的影響足巨人的，加強(qiáng)醫(yī)技科室的質(zhì)量管理和監(jiān)控對(duì)全院醫(yī)療治療的提升會(huì)起到事半功倍的效果。 (一)總體考核標(biāo)準(zhǔn)(見(jiàn)附件1o、11、12)：對(duì)醫(yī)技科室的質(zhì)量考核采用“百分制”評(píng)分體系，內(nèi)容包括醫(yī)療療指標(biāo)、規(guī)章制度、質(zhì) 量控制、醫(yī)療安全、科間反饋共五個(gè)方面，整體評(píng)價(jià)以月為單位進(jìn)行。醫(yī)技科室質(zhì)量管理包括兩個(gè)層面：一是共性管理，二是各專(zhuān)業(yè)科室的特色管理。其中共性管理包括以下幾方而： 1．技術(shù)項(xiàng)目準(zhǔn)入制度：新技術(shù)、新項(xiàng)目、新方法的引進(jìn)； 2．技術(shù)人員準(zhǔn)入制度：執(zhí)業(yè)藥師資格認(rèn)定、大型醫(yī)療設(shè)備使用人員上崗證； 3．設(shè)備準(zhǔn)入制度：高新設(shè)備引進(jìn)的淪證制度、報(bào)廢制度、儀器設(shè)備口使用率、完好率； 4．藥品準(zhǔn)人制度：藥品引進(jìn)要經(jīng)過(guò)藥事委員會(huì)的論證； 5．其他規(guī)章制度：質(zhì)量保證等方面的管理，，同時(shí)我們針對(duì)各鏟業(yè)科窄的特點(diǎn)分別制定了個(gè)忭化的質(zhì)量考核方案、 (二)質(zhì)控內(nèi)容： 1．工作量及工作效率指標(biāo)考核：工作量體現(xiàn)在檢查檢驗(yàn)、治療例數(shù)；工作效串體現(xiàn)在預(yù)約時(shí)間、出報(bào)告時(shí)間 2．技術(shù)操作規(guī)柞：醫(yī)技科室多系個(gè)休操作，規(guī)范人員的技術(shù)操作足保證質(zhì)量的主要環(huán) 節(jié)，利用各醫(yī)技科室利質(zhì)控小組的力址，檢查落實(shí)各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程。 3，前、中、后質(zhì)量控制：病人檢查前的準(zhǔn)備和檢查后的觀察，也是涉及病人醫(yī)療質(zhì)量的重要保證。要求落實(shí)三級(jí)(科主任、專(zhuān)業(yè)組長(zhǎng)、操作者)檢診制度；在檢查治療后，對(duì)終末質(zhì)量有監(jiān)控和反饋，規(guī)范有關(guān)的記錄報(bào)告，堅(jiān)持會(huì)診和報(bào)告審簽制度等。 4．新拄術(shù)、新項(xiàng)目、新方法和人員資格的準(zhǔn)入：對(duì)于新技術(shù)、新項(xiàng)目、新方法的臨床意義、質(zhì)量控制、人員安排、工作量及出報(bào)告時(shí)間、儀器設(shè)備等方面進(jìn)行嚴(yán)格論證(醫(yī)療委員會(huì)審批)；對(duì)于PCR、HIV、介入等特殊崗位的人員，根據(jù)相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格人員準(zhǔn)入。 5．加強(qiáng)與臨床科室的溝通 (1)臨床—醫(yī)技科室協(xié)調(diào)會(huì)，臨床—醫(yī)技病例討論會(huì)：醫(yī)技科室應(yīng)加強(qiáng)與臨床科室的溝通，在醫(yī)技科室實(shí)施檢查治療操作前，加強(qiáng)與臨床的溝通反饋，如檢查治療申請(qǐng)單的準(zhǔn)確無(wú) 誤、規(guī)范、預(yù)約的時(shí)間、必要的準(zhǔn)備等； (2)查對(duì)制度：在實(shí)施醫(yī)技檢查治療時(shí)，要對(duì)患者的基本信息和特殊內(nèi)容，與臨床(包括病歷資料、醫(yī)生)認(rèn)真進(jìn)行核對(duì)； (3)隨診制度：實(shí)施檢查后對(duì)特殊病例要進(jìn)行追蹤，與臨床做好交接工作； (4)定期收集、整理臨床科室和病人的意見(jiàn)和建議，并列入考評(píng)指標(biāo)、 (三)質(zhì)控方法： 1．共有11 個(gè)醫(yī)技科室進(jìn)行日?？己?，包括：檢驗(yàn)科、放射科、病理科、超聲科、核醫(yī) 學(xué)、PET 中心、放療科、輸血科、物理康復(fù)科、藥劑科、營(yíng)養(yǎng)科； 2．完善每月工作量及工作效率指標(biāo)，與往年工作量比較，工作量上升加分，工作量下降10％以上扣分； 3．每周重點(diǎn)考核三個(gè)科室，在各科室主任的高度重視、共同努力下，充分發(fā)揮利質(zhì)控小組的作用，積極撲展醫(yī)技科室質(zhì)量監(jiān)控檢查工作； 4．在醫(yī)務(wù)簡(jiǎn)報(bào)上開(kāi)辟“醫(yī)技風(fēng)采”專(zhuān)欄，重點(diǎn)介紹開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目、新方法從工作改進(jìn)、效率的提高； 5．據(jù)醫(yī)患辦公室接待的醫(yī)療投訴中反饋每一例質(zhì)量缺陷作為個(gè)案分析，和病人、臨床科室的反饋意見(jiàn)匯總后在科室周會(huì)通報(bào)，培訓(xùn)教育全科人員：三、特殊臨床科室急診科、Icu 主要服務(wù)對(duì)象足急、重、危的病人，要求醫(yī)務(wù)人員具有較高的搶救技術(shù)水平和綜合診斷能力；變態(tài)反應(yīng)科、麻醉科屬無(wú)病房科室；因此針對(duì)其各自特點(diǎn)制定了區(qū)別于其他臨床科室的具體質(zhì)控內(nèi)容，如急診科的考核內(nèi)容加入了對(duì)急診患者首珍負(fù)責(zé)制、搶救制度和依據(jù)病情優(yōu)先獲得診療的程序等，為了保證醫(yī)療救治工作的順利進(jìn)行，要求急診的各類(lèi)搶救儀器配套完整、性能良好，交接維修有記錄，同時(shí)醫(yī)擴(kuò)人員能夠熟練掌握儀器設(shè)備的操作，監(jiān)控結(jié)果的統(tǒng)計(jì)、反饋及與工作績(jī)效的關(guān)系一、監(jiān)控結(jié)果的匯總由醫(yī)務(wù)處進(jìn)行匯總，包括卜述內(nèi)容(見(jiàn)附件13)， (一)科室自查報(bào)告：各科室每月按規(guī)定時(shí)間上交，，醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)臨床、醫(yī)技科室質(zhì)控的質(zhì) 控員，每月按指定閂期接收外匯總科室內(nèi)查報(bào)告，， (二)醫(yī)務(wù)處抽查結(jié)果：根據(jù)各科室不同的質(zhì)控要求到病房進(jìn)行抽查，然后將科室自杳報(bào)告上交情況、醫(yī)務(wù)處質(zhì)控抽查結(jié)果與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)照，分別得出各科室在科室自查、規(guī)章制度的得分。 (三)運(yùn)行病歷：醫(yī)務(wù)處質(zhì)控人員將在各科室進(jìn)行病歷檢查的結(jié)果進(jìn)行匯總，并按運(yùn)行病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)得出各科運(yùn)行病歷相應(yīng)的分?jǐn)?shù)， (四)醫(yī)患糾紛：醫(yī)務(wù)處醫(yī)患辦人員統(tǒng)計(jì)當(dāng)月各科發(fā)生的醫(yī)患糾紛情況，井陜算成對(duì)應(yīng)得分、 (五)醫(yī)療措標(biāo)：數(shù)據(jù)來(lái)源于統(tǒng)計(jì)室，在醫(yī)務(wù)處設(shè)定的 nxCEL 表中錄入后自動(dòng)生成，以上五部分內(nèi)容的評(píng)分于每月中旬進(jìn)行匯總，得出各科室上個(gè)月的醫(yī)療質(zhì)量控制總分。后面附我們進(jìn)行質(zhì)控匯總時(shí)使用的若干統(tǒng)計(jì)、工作表，以供參考。二、監(jiān)控結(jié)果的反饋 (一)反饋時(shí)限：按月、季度、年為單位向可是進(jìn)行定期反饋；實(shí)時(shí)反饋是指根據(jù)質(zhì)控過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的情況及病人投訴問(wèn)題實(shí)時(shí)與科室主任、主治醫(yī)師、個(gè)人進(jìn)行反饋，或根據(jù)科室要求進(jìn)行專(zhuān)題反饋，如科室質(zhì)控活動(dòng)。 (二)反饋內(nèi)容：考核內(nèi)容得分情況、白查、醫(yī)療指標(biāo)完成情況、規(guī)章制度執(zhí)行情況、病歷檢查結(jié)果、病人滿(mǎn)意度及具體意見(jiàn)和建議、表?yè)P(yáng)情況等。 (二)反饋形式： 1．每月向臨床和醫(yī)技科室反饋《臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核總評(píng)》表和《醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量考核表》，其中包括各科當(dāng)月質(zhì)量考核的總得分情況，以及在質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療缺陷；對(duì)于其中列出的質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療缺陷和病人滿(mǎn)意度調(diào)查中提出的意見(jiàn)、建議，相關(guān)科室須負(fù)責(zé)核實(shí)并提小改進(jìn)措施； 2．每月在醫(yī)院宣傳欄利用《醫(yī)務(wù)簡(jiǎn)報(bào)》，反饋科室醫(yī)療質(zhì)量考核的部分內(nèi)容(如：運(yùn)行病歷質(zhì)量、病人滿(mǎn)意度調(diào)查中提出的表?yè)P(yáng)和批評(píng)意見(jiàn))； 3．每季度對(duì)科室一個(gè)季度的質(zhì)控結(jié)果匯總，然后反饋給各科主任，以便為科室改進(jìn)相應(yīng)工作和制定下一季度工作重點(diǎn)提供參考； 5．醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果(各科得分悄況)，同時(shí)反饋到主管院長(zhǎng)和經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)管理處。三、與工作績(jī)效的關(guān)系 (一)監(jiān)控結(jié)果與績(jī)效關(guān)系： 1．為科室]工作提供一個(gè)“第三方視角”的信息，以使科室能更為客觀地認(rèn)識(shí)到科室醫(yī) 療質(zhì)量面臨的問(wèn)題和發(fā)展現(xiàn)狀； 2．通過(guò)科室間的橫向評(píng)比、對(duì)照，宣傳好的科室、樹(shù)立學(xué)習(xí)標(biāo)桿，為科室提供優(yōu)秀、先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和創(chuàng)意的參考，為可是完善自身工作提供參照目標(biāo)和努力的常見(jiàn)、多發(fā)問(wèn)題，為科室提供廠及時(shí)糾弊的機(jī)會(huì)，起到未雨綢緞、防患未然、防微杜漸的作用； 4．通過(guò)對(duì)科室長(zhǎng)期質(zhì)控結(jié)果的分析．能夠幫助科室更客觀、更實(shí)際、更科學(xué)地制定中長(zhǎng)期工作計(jì)劃和目標(biāo)。 (二)績(jī)效控制的技術(shù)方法：利用信息資源和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，將醫(yī)療質(zhì)量管理的評(píng)估結(jié)果引入到績(jī)效管理當(dāng)中，推動(dòng)科室，醫(yī)師兩級(jí)的績(jī)效管理工作的開(kāi)展，如：現(xiàn)已開(kāi)發(fā)了手術(shù)及有創(chuàng) 操作人員準(zhǔn)入和手術(shù)、有創(chuàng)操作分級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，手術(shù)室和有創(chuàng)操作，檢查的科室可通過(guò) 網(wǎng)絡(luò)直接查凋手術(shù)或有創(chuàng)操作人員的資格，將在很大程度卜降低手術(shù)及有創(chuàng)操作的風(fēng)險(xiǎn)、規(guī) 范手術(shù)及有創(chuàng)操作的管理；全院已經(jīng)推行手術(shù)預(yù)約上線系統(tǒng)，改變以往手術(shù)預(yù)約方式，優(yōu)化手術(shù)信息管理流程；臨床科室、醫(yī)技科室和醫(yī)院職能部門(mén)直接實(shí)現(xiàn)質(zhì)量信息的實(shí)時(shí)傳遞。匠饋，實(shí)現(xiàn)操作層與管理決策層和指揮協(xié)調(diào)層的實(shí)時(shí)對(duì)話；醫(yī)院職能部門(mén)建立醫(yī)師醫(yī)療檔案管理電子系統(tǒng)，可隨時(shí)掌握醫(yī)師的資格、技術(shù)、培訓(xùn)、工作量、工：作質(zhì)量等力面情況。

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