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乳腺癌是公認(rèn)的女性健康殺手之一，全球每年新增100多萬女性乳腺癌患者，其中至少有40萬人死于乳腺癌。中國與其他大多數(shù)國家一樣，乳腺癌也成為了中國女性最常見的癌癥，其發(fā)病率和死亡率逐年升高[1]。乳腺癌成為由WHO認(rèn)定的可通過普查來降低死亡率的另一個(gè)惡性腫瘤，基于其明確的普查效果，WHO向全世界發(fā)出號(hào)召，要求高度重視并積極開展乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)工作，以期降低乳腺癌的死亡率。 1.1 國外乳腺癌篩查現(xiàn)狀 早在1963年多個(gè)西方國家已開始乳腺癌普查研究，他們?cè)诓煌赜?、不同人群中開展了相當(dāng)規(guī)模的乳腺癌普查，經(jīng)過50多年的努力，國際上多個(gè)癌癥研究機(jī)構(gòu)和組織分別提出了各自的乳腺癌篩查推薦方案，形成了各自的乳腺癌篩查指南，其評(píng)價(jià)結(jié)果都認(rèn)為乳腺癌篩查能降低乳腺癌死亡率和提高生存率，普查計(jì)劃是有效的并值得各國推行[2]。雖目前國際上對(duì)于乳腺癌篩查的利弊還有爭(zhēng)議，但乳腺癌的篩查在總體上來看還是有利的[3] 目前全球常用的乳腺癌篩查手段主要包括臨床乳腺檢查(clinical breast examination，CBE)、乳房鉬靶X線攝影術(shù)(mammography，MAM)、超聲成像(ultrasound，US)和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等。其中鉬靶X線攝影是許多歐美國家首選的乳腺癌篩查手段[4]；MRI主要用于高風(fēng)險(xiǎn)女性患者的檢查[5]。此外，對(duì)于有家族史的女性，應(yīng)建議進(jìn)行乳腺易感基因1/2(BRCA1/2)的篩查，以便提供針對(duì)性的治療依據(jù)[6,7]。由于各種篩查方法在單獨(dú)使用時(shí)都具有一定的局限性，為了提高篩查效能，通常聯(lián)合采用2種或多種方法進(jìn)行篩查。關(guān)于乳腺癌篩查方案，各個(gè)指南不盡相同，但多與美國癌癥學(xué)會(huì)(ACS)推薦的乳腺癌篩查指南類似。ACS指南(2015年版)建議MAM篩查起始年齡為40歲，建議20～39歲女性每3年接受1次CBE篩查；40歲以后每年先后各參加1次CBE和MAM篩查；已知BRCA突變、未檢出BRCA突變但有BRCA突變直系親屬或乳腺癌終生風(fēng)險(xiǎn)在20%～25%以上的女性應(yīng)參加MRI篩查。而美國預(yù)防服務(wù)工作組(USPSTF)近年在綜合考慮乳腺癌篩查的利弊后，不再推薦40～49歲婦女進(jìn)行每1～2年一次的乳腺X線檢查常規(guī)篩查，而改為推薦50～74歲婦女每2年一次乳腺癌鉬靶X線常規(guī)篩查，40～49歲則選擇機(jī)會(huì)篩查[2]。然而，瑞典癌癥研究所并不贊同這樣的修改，其指定的推薦方案仍參照ACS指南?？梢娙橄侔┑暮Y查技術(shù)及模式在國際上仍有爭(zhēng)議。 1.2 中國乳腺癌篩查現(xiàn)狀 我國乳腺癌篩查起步較晚，2005年國家衛(wèi)生部開始'中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付地方癌癥篩查'專項(xiàng)工作，2008年起衛(wèi)生部啟動(dòng)了覆蓋全國的乳腺癌早防早治篩查項(xiàng)目，在全國30個(gè)省(市)53個(gè)縣(區(qū))選擇項(xiàng)目點(diǎn)，為35～69歲的適齡婦女開展乳腺癌篩查工作(我國女性乳腺癌發(fā)病年齡高峰早于美國，我國建議MAM起始年齡早于美國5年)。衛(wèi)生部綜合目前各地的乳腺癌篩查結(jié)果得出上海市婦女乳腺癌發(fā)病率已達(dá)71.13/100 000，位居全國首位，中國乳腺癌的發(fā)病特點(diǎn)是城市人口發(fā)病率高于農(nóng)村，且已成為都市女性最主要的癌癥，死亡率近年迅速升高，高發(fā)地區(qū)集中在沿海城市，文化層次高、收入水平高的人群乳腺癌發(fā)病率更高[8]。據(jù)中國國家腫瘤登記中心的數(shù)據(jù)，乳腺癌城市地區(qū)的年齡標(biāo)化率ASR(34.3/100 000女性)是農(nóng)村地區(qū)的2倍(17.0/100 000)，乳腺癌的平均年齡為45～55歲，比西方女性更年輕[1]?！吨袊橄偌膊≌{(diào)查報(bào)告》也指出，中國乳腺癌發(fā)病率的增長呈現(xiàn)出明顯的年輕化趨勢(shì)，每年約有20余萬女性罹患乳腺癌[9]；上海和北京最新的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示了乳腺癌有2個(gè)發(fā)病高峰年齡段(45～55歲和70～74歲)，且診斷為乳腺癌的中位年齡有逐漸增大的趨勢(shì)[10]。這一結(jié)果提示我們應(yīng)思考：對(duì)年齡處在發(fā)病高峰期的女性是否應(yīng)納入特別關(guān)注人群組，接受相應(yīng)的檢查和篩查，更加注意乳腺健康問題。 目前中國乳腺癌篩查方案采用的是中國抗癌協(xié)會(huì)發(fā)表的《中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范(2013版)》[11]的乳腺癌篩查策略，與ACS版指南相類似。指南對(duì)于非高危人群建議40～49周歲女性每年1次乳腺X線檢查，50～69歲每1～2年1次乳腺X線檢查，70周歲以上2年1次乳腺X線檢查。上述人群均推薦結(jié)合臨床體檢，對(duì)致密型乳腺與B超聯(lián)合檢查。建議對(duì)乳腺癌高危人群提前進(jìn)行篩查(40歲前)，篩查期間推薦每半年1次，篩查手段除了應(yīng)用一般人群的臨床體檢、B超、乳房X線檢查之外，可應(yīng)用MRI等新的影像學(xué)手段。 2.1 乳腺癌篩查方案有待完善 目前我國尚無一套成熟的女性乳腺癌篩查方案，《中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范(2013版)》的推薦方案仍參照ACS指南。但由于我國女性乳腺癌發(fā)病年齡高峰早于美國，我國建議MAM起始年齡早于美國5年，且由于亞洲女性乳腺質(zhì)地、體積和經(jīng)濟(jì)情況的差異，無放射性的乳腺超聲成為我國乳腺癌的重要篩查方法，亞洲女性發(fā)病率較低，不像西方女性那樣發(fā)病率多隨年齡增加而上升[12]，而是在60歲以后基本保持穩(wěn)定。因此，西方國家推薦的乳腺癌篩查方案對(duì)我國女性可能并不完全適用。我國需建立更適合中國女性的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，根據(jù)我國的一般流行病學(xué)研究資料進(jìn)行Meta分析，確立我國乳腺癌發(fā)病的高危因素，從而確定乳腺癌高危人群，并對(duì)高危人群按年齡進(jìn)行分組，據(jù)不同年齡段進(jìn)行不同頻率和強(qiáng)度的篩查，使篩查方案規(guī)范細(xì)化。此外，有研究顯示，高頻超聲篩查對(duì)中國女性致密型乳腺顯像清楚，且可引導(dǎo)腫瘤定位穿刺活檢[13]，更適合中國女性乳腺特點(diǎn)，因此可增加超聲檢查在中國婦女乳腺癌篩查中所占的比重。目前，由我國衛(wèi)生計(jì)生委疾控局組織領(lǐng)導(dǎo)的'中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付乳腺癌篩查項(xiàng)目'和'農(nóng)村婦女乳腺癌檢查項(xiàng)目'已經(jīng)相繼啟動(dòng)，希望通過以上工作實(shí)踐和優(yōu)化分析，在我國確定出一套符合中國女性生理特點(diǎn)和乳腺癌流行特征的乳腺癌篩查最優(yōu)方案。 2.2 乳腺癌篩查方案缺乏成本-效果分析 中國乳腺癌篩查工作剛剛起步，目前多采用成本較高的機(jī)會(huì)性篩查即職工年度體檢方式進(jìn)行篩查，而基于人群的有組織篩查在近幾年才得到一定的開展，尚缺乏相關(guān)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)資料，對(duì)成本效益等問題缺乏深入的分析。國外許多研究對(duì)不同篩查方案的成本-效果進(jìn)行了分析和比較，目前認(rèn)為篩查效果最好的是ACS的推薦方案，然而其成本也是最高的[14]，單從成本-效果的角度來看，許多國外的推薦方案并非最佳方案。中國人口眾多，衛(wèi)生資源有限，開展大規(guī)模人群篩查往往需付出較高的成本，有學(xué)者從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度進(jìn)行考慮，中國內(nèi)陸地區(qū)不適合直接推廣高頻率的乳腺癌篩查方案[15]。如要推行MAM篩查，在設(shè)置頻率時(shí)可考慮略低于發(fā)達(dá)國家的水平；對(duì)一些不適合X線攝片的，可采用超聲檢查的方法來提高早期診斷；對(duì)經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后、設(shè)備不足的基層醫(yī)療單位，應(yīng)多采取CBE、超聲等成本相對(duì)低廉的手段，雖CBE有提高乳腺癌過度診斷率的風(fēng)險(xiǎn)，但國外最新研究表明CBE還是必要的[16]。在印度實(shí)行每年1次CBE篩查在降低乳腺癌死亡率方面，可達(dá)到與發(fā)達(dá)國家每2年1次MAM篩查一樣的效果，且其成本僅為后者的一半多[17]，中國擁有比印度更多的女性人口，在一些醫(yī)療資源較為缺乏的中國農(nóng)村地區(qū)可借鑒印度的CBE篩查方案。中國許多地區(qū)已經(jīng)陸續(xù)啟動(dòng)了兩癌篩查工作，但仍缺乏具有較好成本-效果的推薦篩查方案。因此，加快我國乳腺癌篩查方案的成本-效果分析和研究，是促進(jìn)和推廣乳腺癌篩查工作的重要保證。 2.3 篩查質(zhì)量難以保證 我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展不平衡及地區(qū)差距影響著衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，致城鄉(xiāng)間醫(yī)療衛(wèi)生水平存在較大差距。不同地區(qū)、級(jí)別的醫(yī)療單位具備的檢查設(shè)備和專業(yè)診斷人員的水平也不盡相同，因此在某種程度上其獲得的數(shù)據(jù)和結(jié)果差別較大，難以比較。特別是在農(nóng)村地區(qū)，臨床乳腺檢查也因限于初級(jí)保健醫(yī)生的數(shù)量而無法大力開展，基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的鉬靶與高頻超聲設(shè)備普及不足，診斷水平參差不齊，篩查的質(zhì)量難以得到保證。因此，衛(wèi)生政策的投入在保持宏觀布局的基礎(chǔ)上，更應(yīng)該向農(nóng)村及邊遠(yuǎn)地區(qū)有所傾斜[18]。 2.4 乳腺癌篩查知曉度和參與率有待提高 我國大部分人群防癌意識(shí)差，對(duì)乳腺癌相關(guān)知識(shí)了解甚少[19]，目前尚普遍缺乏乳腺疾病早期檢查的意識(shí)和對(duì)乳腺癌篩查重要性的了解，導(dǎo)致總體依從率和順應(yīng)率較低。在農(nóng)村一些經(jīng)濟(jì)文化落后的地區(qū)，部分婦女受陳舊觀念的束縛，羞于查體，不愿意暴露乳腺，更不愿去醫(yī)院檢查[20]，一定程度上影響了乳腺癌的早期診斷和篩查工作的順利進(jìn)行。針對(duì)上述問題，各級(jí)衛(wèi)生部門應(yīng)開展多渠道、多形式的健康教育活動(dòng)，普及乳腺癌早期防治知識(shí)，推廣乳腺自我檢查的方法，這無疑可提高女性對(duì)于乳房的自我防護(hù)意識(shí)[21]。乳房位于人體表面，乳房自我檢查是發(fā)現(xiàn)乳房腫塊的一種簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)而有效的方法。在臨床中發(fā)現(xiàn)多數(shù)來就診的患者都是自己無意間摸到了乳房包塊。這說明了自檢是一項(xiàng)不容忽視的方法。 2.5 乳腺癌篩查的信息數(shù)據(jù)缺乏 目前我國乳腺癌篩查項(xiàng)目及相關(guān)研究均較少，篩查信息數(shù)據(jù)缺乏，建立網(wǎng)絡(luò)及篩查信息數(shù)據(jù)庫，提供科學(xué)有效的數(shù)據(jù)支持可使乳腺癌篩查工作更為便捷。在現(xiàn)行的篩查項(xiàng)目中，全國各地的醫(yī)療部門應(yīng)成立乳腺癌篩查項(xiàng)目實(shí)施小組，并進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)，建立起篩查信息數(shù)據(jù)庫。在數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)的支持下，進(jìn)行所有篩查信息的收集、整理、存儲(chǔ)、檢索、更新、加工和統(tǒng)計(jì)等操作。數(shù)據(jù)庫的開發(fā)和利用，必將促進(jìn)乳腺癌的生物學(xué)和病因?qū)W研究，對(duì)我國女性乳腺癌預(yù)防、高危人群監(jiān)測(cè)、診斷和治療將發(fā)揮巨大作用。 隨著我國社會(huì)的進(jìn)步和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，乳腺癌的篩查、早期乳腺癌的診治等會(huì)愈來愈受到重視。據(jù)相關(guān)研究表明乳腺癌常見易感基因已被確認(rèn)，將來人們可通過對(duì)基因的篩查來防范乳腺癌[22]。另有大量的流行病學(xué)證據(jù)顯示糖尿病與乳腺癌有相關(guān)性[23,24,25]。多項(xiàng)針對(duì)社區(qū)女性乳腺癌的調(diào)查結(jié)果表明女性自身素質(zhì)、經(jīng)濟(jì)和文化都是影響其健康行為的因素，故應(yīng)提高女性對(duì)乳腺癌防治的認(rèn)知水平和健康行為，從而提高早診率和早治率，降低乳腺癌發(fā)病率和死亡率。 參考文獻(xiàn)（略） （收稿日期：2014-11-07） （本文編輯：潘雪 ） |
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