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Preventing pressure injuries
編譯自QuickSafety - Issue 25 July 2016，The Joint Commission 圖片來自網(wǎng)絡(luò)
【問題】 壓力性損傷是一個(gè)嚴(yán)重的健康問題，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)每天都會(huì)面對的挑戰(zhàn)。壓力性損傷不僅會(huì)帶來高昂的醫(yī)療費(fèi)用，而且對患者的生活也帶來極大的不便，對照護(hù)者的照護(hù)能力也是考驗(yàn)。 長期以來預(yù)防壓力性損傷都是一件困難的事情，對醫(yī)護(hù)人員如此，對健康保健業(yè)亦是如此，這是因?yàn)樵诓煌瑱C(jī)構(gòu)的其發(fā)生率不同，而且還可以預(yù)防。發(fā)生了壓力性潰瘍或者壓力性損傷會(huì)阻礙患者機(jī)能的恢復(fù)，可能伴發(fā)疼痛和感染，從而延長住院時(shí)間。一般來說壓力性損傷的發(fā)生提示病人的預(yù)后較差，對某些患者可能促成更快死亡。此外，目前美國醫(yī)院評審聯(lián)合委員會(huì)已將3期、4期壓力性潰瘍（見下文的定義）認(rèn)定為患者安全警訊事件。 壓力性損傷在高危患者中交常見，如老年人和重病患者。重癥監(jiān)護(hù)的患者也易發(fā)生壓力性潰瘍，這是因?yàn)檫@些患者在診療中使用了大量醫(yī)療器械、血管活性藥物，血流動(dòng)力學(xué)也不穩(wěn)定。 2008年，美國醫(yī)療保險(xiǎn)和救助中心（centers for medicareand medicaid services , CMS)宣布不再為醫(yī)院獲得性壓力性潰瘍支付額外的經(jīng)費(fèi)。雖然壓力性潰瘍的治療昂貴，但是我們可以通過實(shí)踐循證護(hù)理來預(yù)防發(fā)生壓力性潰瘍。
【新術(shù)語及定義】 壓力性潰瘍又被稱為褥瘡性潰瘍、褥瘡、壓瘡。2016年4月，美國國家壓瘡咨詢委員會(huì)(national pressure ulcer advisory panel, NPUAP)將其損傷分期系統(tǒng)中“壓力性潰瘍”這一術(shù)語更改為“壓力性損傷”，以此來同時(shí)體現(xiàn)表皮完整和表皮潰爛的損傷。在以前的分期系統(tǒng)中，1期壓瘡和“深部組織損傷”指的是表皮完整的局部組織損傷，而其他分期指的是開放性潰瘍。由于所有的分期都將損傷納入“壓力性潰瘍”的范疇，這導(dǎo)致了一些混淆。 NPUAP宣布的其他修改，包括使用現(xiàn)行的阿拉伯?dāng)?shù)字（stage 1,2,3）取代以前的羅馬數(shù)字（I,II,III）。將“可疑”一詞從先前的“可疑深部組織損傷”這一診斷性稱號(hào)中去除。同時(shí)其他一些壓力性損傷也被納入定義范疇，包括醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷和黏膜壓力性損傷。
將壓力性損傷進(jìn)行分期以定義組織損傷的程度。NPUAP最近更新的分期系統(tǒng)也包括對以下術(shù)語的定義：
壓力性損傷 指局部的皮膚或皮下軟組織損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療器械相關(guān)的位置。壓力性損傷是皮膚完整的或開放性潰瘍的損傷，并可能伴有疼痛。劇烈和（或）長期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力可導(dǎo)致壓力性損傷出現(xiàn)。皮膚軟組織對壓力和剪切力的耐受性受環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥和軟組織的條件的影響。 1期壓力性損傷：指壓時(shí)紅斑不變白，且皮膚完整 局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變白的紅斑，深色皮膚表現(xiàn)可能不同；指壓變白紅斑或者感覺、皮溫、硬度的改變可能比觀察到皮膚改變更先出現(xiàn)。此期的顏色改變不包括紫色或栗色變化，因?yàn)檫@些顏色變化提示可能存在深部組織損傷。
2期壓力性損傷：部分皮層缺失伴真皮層暴露 部分皮層缺失伴隨真皮層暴露。傷口床有活性、呈粉色或紅色、濕潤，也可表現(xiàn)為完整的或破損的血清性水皰。脂肪及深部組織未暴露。無肉芽組織、腐肉、焦痂。該期損傷往往是由于骨盆皮膚微環(huán)境破壞和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力導(dǎo)致的。該分期不能用于描述潮濕相關(guān)性皮膚損傷(moisture-associated skin damage, MASD)，比如失禁性皮炎(incontinence-associated dermatitis, IAD)，皺褶處皮炎(intertriginous dermatitis, ITD)，以及醫(yī)療黏膠相關(guān)性皮膚損傷(medical adhesive-related skin injury, MARSI)或者創(chuàng)傷傷口（皮膚撕脫傷，燒傷，擦傷）。 3期壓力性損傷：全層皮膚缺失 全層皮膚缺失，常?？梢娭?、肉芽組織和邊緣內(nèi)卷。可見腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異；脂肪豐富的區(qū)域會(huì)發(fā)展成深部傷口。可能會(huì)出現(xiàn)潛行或竇道。無筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷。 4期壓力性損傷：全層皮膚和組織缺失 全層皮膚和組織缺失，可見或可直接觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭?？梢姼夂?或焦痂。常常會(huì)出現(xiàn)邊緣內(nèi)卷，竇道和/或潛行。不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷。
不可分期壓力性損傷：全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋 全層皮膚和組織缺失，由于被腐肉和/焦痂掩蓋，不能確認(rèn)組織缺失的程度。只有去除足夠的腐肉和/或焦痂，才能判斷損傷是3期還是4期。缺血肢端或足跟的穩(wěn)定型焦痂（表現(xiàn)為：干燥，緊密粘附，完整無紅斑和波動(dòng)感）不應(yīng)去除。 深部組織壓力性損傷：持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫色 完整或破損的局部皮膚出現(xiàn)持續(xù)的指壓不變白深紅色，栗色或紫色，或表皮分離呈現(xiàn)黑色的傷口床或充血水皰。疼痛和溫度變化通常先于顏色改變出現(xiàn)。深色皮膚的顏色表現(xiàn)可能不同。這種損傷是由于強(qiáng)烈和/或長期的壓力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面導(dǎo)致。該期傷口可迅速發(fā)展暴露組織缺失的實(shí)際程度，也可能溶解而不出現(xiàn)組織缺失。如果可見壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結(jié)構(gòu)，說明這是全皮層的壓力性損傷（不可分期、3期或4期）。該分期不可用于描述血管、創(chuàng)傷、神經(jīng)性傷口或皮膚病。 醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷 （該概念描述了損傷的原因）。醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷，是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致。這一類損傷可以根據(jù)上述分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。 粘膜壓力性損傷 由于使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷。由于這些損傷組織的解剖特點(diǎn)，這一類損傷無法進(jìn)行分期。
【預(yù)防方法】 如何預(yù)防壓力性損傷是健康照護(hù)機(jī)構(gòu)關(guān)心的事情，許多醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為壓力性損傷的發(fā)生不僅僅是護(hù)理的責(zé)任，而是整個(gè)照護(hù)系統(tǒng)的問題。優(yōu)化整個(gè)照護(hù)過程，重視預(yù)防才能幫助病人避免這些不必要的損害，甚至死亡。 壓力性損傷的預(yù)防需要多方面的綜合照護(hù)。壓力性損傷的預(yù)防工作一部分是常規(guī)性的工作，而有一部分工作則是針對每一個(gè)病人的存在特殊風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)。即使某一名醫(yī)務(wù)人員能力再強(qiáng)，也難以單獨(dú)完成工作，而且也不能避免所有壓力性損傷的發(fā)生。所以，預(yù)防壓力性損傷需要許多醫(yī)務(wù)人員的共同參與，包括成立多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)來制定和實(shí)施照護(hù)計(jì)劃。為了實(shí)現(xiàn)人員間的協(xié)調(diào)合作，高質(zhì)量的預(yù)防工作需要團(tuán)隊(duì)文化以及操作實(shí)踐來促進(jìn)團(tuán)隊(duì)工作和相互交流，同時(shí)還需要醫(yī)務(wù)人員個(gè)人的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)。 所以，我們需要建立一個(gè)致力于改變現(xiàn)存工作模式的系統(tǒng)來提高預(yù)防壓力性損傷的工作質(zhì)量。優(yōu)化整個(gè)照護(hù)過程，并且重視以上問題來預(yù)防下一個(gè)壓力性損傷的發(fā)生，拯救下一個(gè)病人。
以下大部分預(yù)防方法參考了NPUAP提出的 “壓力性損傷預(yù)防要點(diǎn)”。
風(fēng)險(xiǎn)評估 預(yù)防工作的第一步。風(fēng)險(xiǎn)評估越早，處理風(fēng)險(xiǎn)越快。
盡早使用結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評估工具來識(shí)別、發(fā)現(xiàn)患者存在的風(fēng)險(xiǎn) 鑒別其他風(fēng)險(xiǎn)因素對壓瘡的影響，包括已經(jīng)發(fā)生的壓力性損傷和其他疾?。ㄈ纾禾悄虿 ⒀軉栴}） 例行風(fēng)險(xiǎn)再評價(jià)并尋找需要干預(yù)的地方 在風(fēng)險(xiǎn)評估的基礎(chǔ)上制定照護(hù)計(jì)劃，確認(rèn)需要干預(yù)的問題及其優(yōu)先級別
皮膚護(hù)理 保護(hù)并監(jiān)測患者的皮膚情況是一項(xiàng)重要工作，它不僅可以預(yù)防壓瘡，而且可以盡早發(fā)現(xiàn)1期壓瘡并在其加重前給與治療。 入院時(shí)檢查皮膚，并且至少每天一次檢查壓力性損傷的情況 評價(jià)壓力點(diǎn)、溫度以及醫(yī)療器械下皮膚的情況 失禁后及時(shí)清理皮膚，使用皮膚清潔劑，平衡皮膚pH值，以及使用護(hù)膚液 避免患者的壓力性損傷處再次受壓
營養(yǎng) 住院患者存在著營養(yǎng)不良的極大風(fēng)險(xiǎn) 使用行之有效的工具來評價(jià)患者的營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn) 注冊營養(yǎng)師和營養(yǎng)學(xué)專家介入到營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者中 常規(guī)評價(jià)患者體重以及其口服、腸內(nèi)、腸外攝入的營養(yǎng)是否足夠 為有適應(yīng)癥的患者補(bǔ)充額外的營養(yǎng)
體位與活動(dòng) 活動(dòng)受限是造成壓力性損傷的重要因素，活動(dòng)受限可能是以下幾個(gè)原因引起的，比如：年齡、一般健康狀況不佳、鎮(zhèn)靜、癱瘓和昏迷。 若無禁忌癥，對存在此風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行翻身和改變體位 為患者制定翻身和改變體位的時(shí)間表 如果需要將患者置于任何支撐平面時(shí)，可考慮使用減輕壓力的設(shè)備 根據(jù)患者的體型、活動(dòng)受限的程度、剪切力、皮膚濕度和灌注來選擇患者的支撐平面
監(jiān)測，訓(xùn)練和領(lǐng)導(dǎo)支持 如果沒有正確的監(jiān)測、訓(xùn)練以及足夠領(lǐng)導(dǎo)支持，任何形式的質(zhì)量改進(jìn)工作都會(huì)舉步維艱。 監(jiān)測壓力性損傷的流行情況及發(fā)生率 對多學(xué)科小組的每一名成員進(jìn)行教育和訓(xùn)練。保證他們清楚照護(hù)計(jì)劃，而且所有的照護(hù)均在患者的病歷中記錄 保證領(lǐng)導(dǎo)的支持，得到監(jiān)督并分配予足夠的資源
【原文】 https://www./assets/1/23/Quick_Safety_Issue_25_July_20161.PDF
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翻譯 張 舒 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科 審校 肖明朝 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科
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