作者：張淵博 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院

指導(dǎo)：張書信 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院

來源：醫(yī)學(xué)界外科頻道

應(yīng)激性高血糖是指因各種急性、嚴(yán)重性疾病，創(chuàng)傷，圍手術(shù)期的應(yīng)激引起的機(jī)體胰島素抵抗、葡萄糖耐量降低或不耐受以及持續(xù)的高血糖狀態(tài)，可分為兩類：1、有糖尿病病史的患者出現(xiàn)高血糖表現(xiàn)；2、無糖尿病病史的患者出現(xiàn)高血糖表現(xiàn)。

由于高血糖與外科病人的預(yù)后關(guān)系密切，外科醫(yī)生如何診斷和處理患者圍手術(shù)期應(yīng)激性高血糖和胰島素抵抗，成為患者是否能快速康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。

高血糖損害有多大？

過去認(rèn)為應(yīng)激性血糖升高是機(jī)體為了度過危機(jī)期的自我保護(hù)機(jī)制。隨著研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)高血糖對機(jī)體的影響不是局部的，而是全身的，其結(jié)果最終將導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂、自主神經(jīng)功能紊亂、機(jī)體免疫功能下降。臨床表現(xiàn)為：患者抗感染力、肝和腎功能、創(chuàng)傷愈合能力全面下降。

糖的滲透性利尿可直接損害腎小管上皮細(xì)胞；高血糖還可以引起肝臟、細(xì)胞免疫功能減低，并通過自由基損害血管壁、腎系膜細(xì)胞、視網(wǎng)膜細(xì)胞和神經(jīng)纖維及胰島素B細(xì)胞等。

高血糖能加術(shù)后感染的發(fā)生率。血糖上升往往加重粒細(xì)胞黏附、趨化、吞噬功能的損傷，進(jìn)一步影響白細(xì)胞的功能。關(guān)于胰島素降低感染率及改善預(yù)后的機(jī)制尚不清楚，多認(rèn)為胰島素可降低葡萄糖的毒性，減少內(nèi)皮細(xì)胞表面黏附分子的表達(dá)、減少白細(xì)胞黏附及其介導(dǎo)的組織損傷、抑制細(xì)胞凋亡等，從而改善預(yù)后。

高血糖延遲切口愈合。血糖大于11.1mmmol/L時，粒細(xì)胞的吞噬能力、趨化性、黏附性以及殺傷能力都有所下降，另外糖尿病病人的膠原合成能力、毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的增殖能力也受到影響，從而延遲愈。

發(fā)生機(jī)制知多少？

應(yīng)激性高血糖的診斷多指應(yīng)激情況下，2次空腹血糖≥7.0mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L。其發(fā)生機(jī)制通常從以下三個方面認(rèn)識。

一、病人在圍術(shù)期的手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、疼痛、感染、發(fā)熱以及緊張焦慮等情緒都會讓機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，從而分泌大量胰島素拮抗激素（腎上腺皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、生長激素、胰高血糖素等），協(xié)同作用促進(jìn)糖原分解和肝糖異生、抑制B細(xì)胞分泌胰島素、發(fā)揮抗胰島素效應(yīng)。

二、促炎細(xì)胞因子（如 IL-1 、 IL-6 、 TNF-α ）可引起胰島素抵抗，另外細(xì)胞因子引起一些蛋白的表達(dá), 從而抑制胰島素受體信號的傳導(dǎo)。

 三、胰島素抵抗被認(rèn)為是導(dǎo)致創(chuàng)傷性高血糖難治的主要原因。其機(jī)理為創(chuàng)傷后機(jī)體對胰島素作用的敏感性下降和外周靶組織對葡萄糖利用障礙。具體表現(xiàn)為：病理性血糖升高、糖耐量異常、對常規(guī)劑量胰島素治療無效，甚至產(chǎn)生難以控制的高血糖。

怎樣防治高血糖？

一、解除應(yīng)激源

首先要糾正原發(fā)疾病如臟器穿孔的修補(bǔ)、骨折的復(fù)位固定、膿腫的引流等。原發(fā)疾病的處理能減輕機(jī)體的應(yīng)激程度，減少應(yīng)激激素的釋放，從而降低血糖水平。對于感染灶的處理可以減少前列腺素、白三烯、白介素等體液細(xì)胞因子的釋放，從而利于降低血糖。疼痛也可引起一系列應(yīng)激激素的釋放，并且可以引起胰島素抵抗，良好的鎮(zhèn)痛可減輕應(yīng)激程度和胰島素抵抗，提高葡萄糖的利用率。

二、正確的營養(yǎng)支持

高血糖是營養(yǎng)支持的主要障礙，因為高血糖本身可引起胰島素抵抗和胰島素B細(xì)胞功能傷害。另一方面，腸外營養(yǎng)又是高血糖的一個危險因素。因此，對嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下病人進(jìn)行營養(yǎng)支持時，應(yīng)避免血糖值升高。實際上對于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下危重病人，其營養(yǎng)支持目標(biāo)不應(yīng)該是追求過高的熱量和氮平衡，而是在提供適當(dāng)?shù)臒崃亢偷鞍踪|(zhì)以減少機(jī)體蛋白質(zhì)丟失的前提下，提倡低熱量營養(yǎng)支持。

三、胰島素強(qiáng)化治療

Van denBerghe等［1］進(jìn)行的魯汶I（Leuven）研究認(rèn)為：將血糖控制在正常值以內(nèi)有重要的臨床價值。該研究選了1548例外科術(shù)后病人，顯示強(qiáng)化胰島素治療組（目標(biāo)血糖4.4～6.1mmol/L）較對照組（目標(biāo)血糖10.0～11.1mmol/L）的ICU病死率降低，同時其他并發(fā)癥，如膿毒血癥、急性腎衰、貧血等發(fā)生率也下降。胰島素強(qiáng)化治療已經(jīng)被臨床廣泛采用。目前認(rèn)為，創(chuàng)傷早期應(yīng)激較強(qiáng)時，如果血糖連續(xù)兩次高于11.1mmol/L或血糖波動較大，可選擇胰島素持續(xù)靜脈滴注。我們必須權(quán)衡獲益與風(fēng)險， 制定合理的目標(biāo)血糖,使血糖降低過程要平穩(wěn)，不能降得太低，盡量減少低血糖的發(fā)生。隨著應(yīng)激減小，可改為皮下注射胰島素，如果有糖尿病病史，此時也可加用口服降糖藥。

四、正確客觀的監(jiān)測血糖

研究顯示動脈血液血糖水平的準(zhǔn)確性優(yōu)于毛細(xì)血管血糖測定，能更早、更準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)低血糖， 而指尖血糖儀測定的血糖濃度普遍高估實際血糖濃度，同時血糖儀與實驗室誤差在±20%均被認(rèn)為是符合標(biāo)準(zhǔn)的，但這對重癥病人而言是不精確的，也是危險的。另一方面，病人因素也會影響測定準(zhǔn)確性，特別是當(dāng)存在低血壓或末梢循環(huán)障礙時。盡管如此，由于監(jiān)測動脈血糖會增加有創(chuàng)操作頻率，頻繁取血還會增加感染風(fēng)險，故目前還難以全面推廣。

在許多臨床實踐中，將血糖控制在4.1-6.1mmol/L或以下往往過于嚴(yán)格，常導(dǎo)致不必要的低血糖。目前對于重癥病人，國外許多臨床中心推薦的界限為8.0mmol/L，同時每小時監(jiān)測血糖，以調(diào)節(jié)胰島素輸注速度，從而維持血糖穩(wěn)定，有條件應(yīng)同時監(jiān)測血胰島素濃度，了解內(nèi)源性胰島素分泌情況［2］。

總結(jié)

應(yīng)激性高血糖在外科圍手術(shù)期患者中很常見的并發(fā)癥，由于其起病隱匿，易為臨床醫(yī)師忽略而導(dǎo)致控制不及時，嚴(yán)重影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，延長切口愈合時間，增加患者痛苦。因此，隨著快速康復(fù)外科的發(fā)展，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)重視圍手術(shù)期應(yīng)激性高血糖，提高診斷準(zhǔn)確性，積極采取治療方案控制血糖，改善機(jī)體能量和物質(zhì)代謝，減少術(shù)后并發(fā)癥，改善患者的整體預(yù)后。