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2003 年第 67 題 內(nèi)科學(xué) A 型題

鑒別尿路感染與尿道綜合征的最根本點(diǎn)是

A. 尿白細(xì)胞的多少

B. 尿紅細(xì)胞的多少

C. 尿白細(xì)胞管型的有無

D. 真性細(xì)菌尿的有無

E. 尿路刺激癥狀的有無

題目解析

1. 尿路感染即各種病原微生物在尿路中所引起的感染，因此一定有真性細(xì)菌尿，即尿菌培養(yǎng)陽性。

2. 尿道綜合征是指僅有尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，但沒有真性細(xì)菌尿，即尿菌培養(yǎng)陰性。

本題答案

D

考點(diǎn)講解

【2017 年新大綱 內(nèi)科學(xué)（五）泌尿系統(tǒng)疾病 5. 尿路感染的病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查、診斷、鑒別診斷和治療】

音頻講解請(qǐng)點(diǎn)擊這里哦

1. 尿路感染簡(jiǎn)稱尿感，包括上尿路感染（如腎盂腎炎）、下尿路感染（如膀胱炎）。

2. 若尿路感染伴有尿路結(jié)構(gòu)或功能異常（如引流不暢、結(jié)石、畸形）、或在慢性腎實(shí)質(zhì)性疾病的基礎(chǔ)上發(fā)生的尿感，稱為復(fù)雜性尿感。

3. 尿感的致病菌主要是大腸桿菌，占全部尿感的 85%。

① 大腸桿菌主要見于非復(fù)雜性尿感、首次發(fā)生的尿感、或無癥狀性細(xì)菌尿（隱匿性尿感）。

② 復(fù)雜性尿感、尿感復(fù)發(fā)、醫(yī)院內(nèi)尿感的致病菌以腸球菌、變形桿菌、克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌為主，其中變形桿菌常見于伴尿路結(jié)石者、金葡菌常見于血源性尿感、銅綠假單胞菌常見于尿路器械檢查后。

同步記：尿感的感染途徑可以是下行性感染（血源性感染），以金葡菌多見；可以是且主要是上行性感染，以大腸桿菌多見，因此女性尿感發(fā)生率明顯高于男性。

4. 尿路有復(fù)雜情況而導(dǎo)致尿路不暢，是發(fā)生尿感最主要的易感因素。細(xì)菌性前列腺炎是青年男性發(fā)生尿感最主要的易感因素。在單次導(dǎo)尿后，尿感的發(fā)生率約 1%～2%；若留置導(dǎo)尿管 3 天，尿感發(fā)生率可 > 90%。

5. 尿路感染的臨床表現(xiàn)：

（1）急性膀胱炎

有尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激征，但無全身癥狀，有真性細(xì)菌尿（尿菌培養(yǎng)陽性）。

（2）急性腎盂腎炎

有尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激征，有寒戰(zhàn)高熱、白細(xì)胞升高等全身癥狀，有真性細(xì)菌尿（尿菌培養(yǎng)陽性）。

（3）無癥狀性細(xì)菌尿

「無癥狀」是指患者沒有尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激征，沒有寒戰(zhàn)高熱、白細(xì)胞升高等全身癥狀；「細(xì)菌尿」是指患者有真性細(xì)菌尿（尿菌培養(yǎng)陽性）。

（4）尿道綜合征

有尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激征，但沒有寒戰(zhàn)高熱、白細(xì)胞升高等全身癥狀，且沒有真性細(xì)菌尿（尿菌培養(yǎng)陰性）。

6. 急性腎盂腎炎的并發(fā)癥有腎乳頭壞死、腎盂積膿、腎周圍膿腫、敗血癥、腎功能衰竭。

7. 尿路感染的輔助檢查

（1）真性細(xì)菌尿的檢查——尿菌培養(yǎng)

尿含菌量 ≧ 105/mL（無尿感癥狀時(shí)需 2 次培養(yǎng)均為同一菌種）為真性細(xì)菌尿，可確診尿感。

（2）尿常規(guī)

一般來說，尿感的患者有膿尿（WBC > 5/HP）、血尿（RBC > 3/HP），而蛋白尿不明顯。腎盂腎炎的患者常有白細(xì)胞管型。

注意：尿路感染一定有真性細(xì)菌尿（尿菌培養(yǎng)陽性），但尿常規(guī)可以正常，例如無癥狀性細(xì)菌尿；尿道綜合征一定沒有真性細(xì)菌尿（尿菌培養(yǎng)陰性），但尿常規(guī)可以有異常，例如出現(xiàn)膿尿（WBC > 5/HP）。

（3）涂片細(xì)菌檢查

取清潔中段尿沉渣涂片鏡檢，若 > 1 個(gè)細(xì)菌/HP提示尿感，并可初步確定是桿菌還是球菌、是 G⁺ 菌還是 G^- 菌。

（4）尿感的篩查——硝酸鹽還原試驗(yàn)

大腸桿菌等 G^- 菌可還原尿內(nèi)硝酸鹽，敏感性 > 70%、特異性 > 90%。

（5）腎功能檢查

一般來說，尿感的患者腎功能基本正常（區(qū)別于腎炎），當(dāng)慢性腎盂腎炎出現(xiàn)腎功能受損時(shí)，可出現(xiàn)腎小球?yàn)V過率下降、氮質(zhì)血癥等表現(xiàn)。

（6）影像學(xué)檢查

主要用于了解有無尿路復(fù)雜情況。

8. 急性膀胱炎的治療首選「3 日療法」，即磺胺類、喹諾酮類、半合成青霉素、或頭孢類抗生素任選一種連續(xù)用 3天。

（1）妊娠、老年、糖尿病患者、男性膀胱炎、及機(jī)體抵抗力低下者常用「7 日療法」。

（2）無論哪種治療方法，在停服抗生素 7 天后需進(jìn)行尿菌培養(yǎng)復(fù)查，若結(jié)果陰性表明已治愈；若結(jié)果陽性則需要繼續(xù)給予抗生素治療 2 周。

9. 急性腎盂腎炎的治療首選「2 周療法」。

（1）輕型者口服喹諾酮類、半合成青霉素、或頭孢類抗生素。在治療 2 周后若尿菌培養(yǎng)仍陽性，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用有效抗生素繼續(xù)治療 4～6 周。

（2）重癥者靜滴氨芐西林、頭孢噻肟鈉、左氧氟沙星等抗生素。在治療 72 小時(shí)后無效，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用有效抗生素繼續(xù)治療。

10. 再發(fā)性尿感包括重新感染和復(fù)發(fā)，主要是重新感染。

（1）重新感染是指治療后癥狀消失、尿菌培養(yǎng)陰性，但停藥 6 周后再次出現(xiàn)真性細(xì)菌尿，且菌株與上次不同。治療方法同首次發(fā)作。對(duì)半年內(nèi)發(fā)生 2次以上者，可用長程低劑量抑菌治療半年。

（2）復(fù)發(fā)是指治療后癥狀消失、尿菌培養(yǎng)陰性，在 6 周內(nèi)再次出現(xiàn)真性細(xì)菌尿，且菌株與上次完全相同。治療方法是根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用殺菌型抗生素治療 6 周以上。反復(fù)發(fā)作者可用長程低劑量抑制治療半年。

11. 無癥狀性細(xì)菌尿在下列情況應(yīng)給予治療

妊娠期、學(xué)齡前兒童、曾出現(xiàn)有癥狀感染者、有尿路復(fù)雜情況者。主張短療程用藥，若治療后復(fù)發(fā)選用長程低劑量抑制治療半年。

思考題

尿道綜合征的患者沒有真性細(xì)菌尿（尿菌培養(yǎng)陰性），那為什么可以出現(xiàn)膿尿？