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ccvideo 丁香園：腹瀉病是臨床常見病之一，也是兒童患病和死亡的主要原因，那目前我們國家對腹瀉病整體控制如何？有哪些防治的關(guān)鍵點(diǎn)？ 李在玲教授：這個(gè)問題很好。其實(shí)我們國家對腹瀉病的防治做了很多的努力和工作，最開始的時(shí)候是在衛(wèi)計(jì)委就是原來的衛(wèi)生部的主導(dǎo)下制定了《中國腹瀉病診斷治療方案》，并對這個(gè)原則和方案進(jìn)行大力推廣，確實(shí)對我們國家腹瀉病的規(guī)范化治療和診斷起到了一定的作用，而且降低了腹瀉病的發(fā)生和死亡率。但是現(xiàn)在其實(shí)還有一些問題存在，我們說腹瀉病還是兒童常見的疾病之一，每年造成一些兒童的死亡，在我們國家所有造成兒童死亡的疾病中占到第二位。而且在治療過程中還存在著一些很嚴(yán)重的問題，比如說抗生素的濫用問題，還有過多的靜脈輸液的問題等等。 2009 年全國中華醫(yī)學(xué)會兒科分會消化學(xué)組的各個(gè)專家在一起制定了中國兒童的關(guān)于腹瀉病診斷和治療的共識，在共識里對于腹瀉病的治療主要有 6 條意見：第一條是預(yù)防脫水和糾正脫水；第二條是繼續(xù)喂養(yǎng)，特別是繼續(xù)母乳喂養(yǎng)；第三條是進(jìn)行鋅制劑的補(bǔ)充，當(dāng)然現(xiàn)在還有一些其他的意見，這個(gè)并不統(tǒng)一，但是在這個(gè)共識里還是強(qiáng)調(diào)要有鋅制劑的補(bǔ)充；第四條是對合理利用抗生素做了一些規(guī)范；第五條是其他的一些藥，比如包括像益生菌制劑、止吐的藥物還有粘膜保護(hù)藥物等等都做了一些規(guī)范性的指導(dǎo)意見；還有一條就是對家長要進(jìn)行家庭的宣教。這是咱們在治療方面的幾條原則性的東西。 那么為什么特別強(qiáng)調(diào)或者說特別地重視治療和預(yù)防脫水這方面呢？因?yàn)樾『⒓?xì)胞外液的水平不夠穩(wěn)定，特別容易出現(xiàn)脫水，一旦出現(xiàn)脫水以后，就會造成水和電解質(zhì)的大量丟失，其實(shí)很多孩子疾病的嚴(yán)重或者惡化并不是因?yàn)椴∏楸旧?，而是因?yàn)樗撍院笤斐傻模械暮⒆訒霈F(xiàn)低血容量性休克，甚至造成生命危險(xiǎn)。所以，預(yù)防脫水、糾正脫水是我們治療的重中之重。 丁香園：數(shù)據(jù)表明，2011 年中國人均靜脈輸液量是 8 瓶，遠(yuǎn)高于國際上 2.5-3.3 瓶的平均水平，而我國口服補(bǔ)液鹽的使用率僅僅為 20%，遠(yuǎn)低于歐美國家的 ORS 使用率 80% 和全球的 ORS 使用率 55%，您是如何看待這 2 個(gè)差距的，我們應(yīng)該采取哪些措施呢？ 李在玲教授：這也是一個(gè)至關(guān)重要的問題。我想主要有幾點(diǎn)，因?yàn)樵趪H上對靜脈輸液的一個(gè)通用的原則是這樣：一是要有嚴(yán)重的吞咽困難，不能吃東西了；二是有嚴(yán)重的吸收障礙，比如嚴(yán)重的嘔吐，嚴(yán)重的腹瀉等造成的嚴(yán)重吸收障礙；第三是在病情比較危重的情況下，有些藥物要到達(dá)組織需要一個(gè)比較高的峰度的時(shí)候，這種情況下再進(jìn)行一個(gè)靜脈的輸液。一般情況下，能夠口服就盡量不要肌注，能夠肌注就盡量不要靜脈輸液。 其實(shí)靜脈輸液操作會造成一些問題，比如說有些微小的顆粒能夠進(jìn)入到血管里，對于腹瀉病的這些孩子，要讓這些藥物有效的到達(dá)他的胃腸道的話，口服其實(shí)比靜脈來的更快更直接，因?yàn)殪o脈的話就得繞一個(gè)圈子實(shí)際上要進(jìn)入全身的血管，然后再分布到胃腸道的血管，但是口服就可以直接達(dá)到胃腸道表面的分布了。 那么我們國家為什么用輸液相對比較多，我覺得可能主要是有兩個(gè)方面。 一個(gè)方面是因?yàn)橐每股?，用抗生素的情況下，可能我們就想，給他靜脈打點(diǎn)液體，這樣就能解決抗生素進(jìn)入到孩子體內(nèi)的問題，實(shí)際上來說，對于兒童急性腹瀉，真正由細(xì)菌造成的很少，大多數(shù)的病原體是病毒。病毒引起的用抗生素治療根本就沒有效果，而用了抗生素反倒會造成孩子腸道菌群紊亂和粘膜的損傷，起到一個(gè)相反的作用，所以靜脈用抗生素對孩子的腹瀉病并沒有太大的利處，反而起到一個(gè)不好的作用，所以不主張用這個(gè)。 第二個(gè)方面是因?yàn)榭诜a(bǔ)液鹽推廣的并不好，有一部分輕度到中度的孩子，他沒有用口服補(bǔ)液的方法，而是用了靜脈補(bǔ)液的方法。所以只要覺得孩子有脫水，想預(yù)防脫水就用靜脈去輸液，增加了靜脈輸液的量，沒有去口服補(bǔ)液。我們說口服補(bǔ)液鹽的適應(yīng)癥就是輕度到中度、沒有循環(huán)障礙的孩子都可以用口服補(bǔ)液鹽來完成他對液體的補(bǔ)充。特別是一開始的時(shí)候我們沒有去跟家長宣傳，其實(shí)不是說補(bǔ)液要等到他拉了，拉了很多了，脫水了才去補(bǔ)，而從一開始口服補(bǔ)液鹽就要用來預(yù)防脫水，腹瀉一開始的時(shí)候就要去用。這個(gè)是第二個(gè)方面。 那么對于我們醫(yī)生來說，應(yīng)該怎么去做呢？一方面應(yīng)該在診治病人的過程中要向家長說明該不該用抗生素，該不該用靜脈補(bǔ)液，其實(shí)很多家長都還是能理解的。我們還可以通過一些方法，比如說在現(xiàn)在一些很流行的多媒體、自媒體還有網(wǎng)絡(luò)等等這些手段，還可以用一些宣傳畫冊等等，向家長說明為什么要減少靜脈補(bǔ)液、合理應(yīng)用抗生素，然后怎么樣去正確使用口服補(bǔ)液鹽，我們宣傳到位了，家長也能夠理解，才能更好地給孩子帶來一個(gè)規(guī)范化的診斷和治療。 丁香園：很多普通老百姓認(rèn)為腹瀉了就應(yīng)該止瀉，這種觀念對嗎？口服補(bǔ)液鹽從字面意思來只是在補(bǔ)水，能夠治療腹瀉，改善腹瀉癥狀嗎？ 李在玲教授：其實(shí)這個(gè)問題也確實(shí)挺好的。也是很多家長不知道的問題。其實(shí)我們說止瀉藥在兒童來說是不主張用的，因?yàn)閮和蠖鄶?shù)是感染性腹瀉，無論是病毒感染還是細(xì)菌感染，希望能通過腹瀉這樣一個(gè)癥狀把身體內(nèi)的腸道內(nèi)的細(xì)菌和病毒排出去，這是一個(gè)方面。那么另一個(gè)方面，有些止瀉藥對孩子還是有比較大的毒副作用的，孩子吃了以后會出現(xiàn)一些問題，我們也不希望給孩子吃一些過多的止瀉的藥物，它強(qiáng)烈地抑制腸道的蠕動，反而會得到適得其反的作用，所以不希望用。 口服補(bǔ)液鹽，其實(shí)它真正的作用呢，還是在預(yù)防和糾正脫水，那它怎么會間接的起到一個(gè)止瀉的作用呢？其實(shí)就是要看它的滲透壓?？诜a(bǔ)液鹽 III 將滲透壓從 311mOsm/L 降到了 245mOsm/L，這個(gè)滲透壓是最適合腸道吸收水分的。在這種情況下，鈉、糖的轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制也達(dá)到一個(gè)最好、最高的效率，所以能夠很好地吸收腸道的水分和電解質(zhì)。 在這種情況下，有人做過實(shí)驗(yàn)，它能夠使得糞便的量減少 20%，可以減少靜脈補(bǔ)液 33% 左右，還可以減少 30% 左右的嘔吐情況，所以我覺得口服補(bǔ)液鹽 III 是能夠起到一個(gè)間接的止瀉的作用，而且它還有補(bǔ)充水和電解質(zhì)這樣一個(gè)功能。所以在輕中度脫水的情況下，特別是在沒有循環(huán)衰竭的情況下，這些孩子沒有嚴(yán)重的嘔吐，嚴(yán)重的腹脹，我們還是提倡用口服補(bǔ)液鹽來預(yù)防脫水和進(jìn)行水、電解質(zhì)的補(bǔ)充。 WHO 關(guān)于腹瀉病的指南指出，只要使用口服補(bǔ)液鹽，能夠減少 90% 以上的急性腹瀉患兒的腹瀉情況。所以我覺得在這種情況下我們合理地應(yīng)用抗生素，減少靜脈的用量，合理的應(yīng)用口服補(bǔ)液鹽是至關(guān)重要的。 丁香園：口服補(bǔ)液鹽雖然是腹瀉治療的一線用藥，但很多家長并不容易掌握它的使用方法和劑量，到底應(yīng)該怎樣正確配制和使用？又有哪些注意事項(xiàng)？ 李在玲教授：這個(gè)問題是個(gè)很實(shí)際的問題，使用口服補(bǔ)液鹽必須特別注意，我覺得這是我們醫(yī)生的責(zé)任，必須跟家長好好交代要怎么去用。 首先就是配制的問題，現(xiàn)在 III 代的口服補(bǔ)液鹽 1 袋是沖 250 ml 的水，然后少量多次的讓孩子口服就可以了，我們不能說給它換算成半袋然后再沖 125 ml 的水，因?yàn)槟悴豢赡苓@么精確剛好把一袋分成兩半袋，除非你有天平。這樣會影響到它的濃度，會影響它的滲透壓，也影響孩子的水分和電解質(zhì)的吸收。還要注意的是，有些家長會認(rèn)為這口服補(bǔ)液鹽口味不好，能不能加點(diǎn)牛奶呀，或者加點(diǎn)果汁呀，給它放到里面，這樣也不行。為什么呢？因?yàn)樗部梢栽斐蓾B透壓的改變，有可能高滲狀態(tài)下孩子腹瀉會更厲害，低滲狀態(tài)下孩子的吸收更不好，水分在向他的腸道細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，會加重他的脫水。 那么怎么樣去掌握劑量呢？也分為 3 種情況： 一種情況可能我們就用口服補(bǔ)液鹽來預(yù)防脫水。預(yù)防脫水的時(shí)候，根據(jù)年齡不同，小于 6 個(gè)月的孩子用 50 ml，6 個(gè)月到 2 歲的孩子用 100 ml，2 歲到 10 歲的孩子用 150 ml，大于 10 歲以后就盡量讓他喝，但在喝口服補(bǔ)液鹽的時(shí)候，前提是沒有嚴(yán)重的嘔吐、嚴(yán)重的腹脹，沒有循環(huán)衰竭這種情況。 還有就是要糾正脫水，糾正脫水的時(shí)候需要按照輕中度脫水和重度脫水的不同情況來進(jìn)行補(bǔ)充了，書上說輕度脫水就是 30-50 ml，中度脫水就是 50-100 ml，重度脫水是 100-120 ml，口服補(bǔ)液鹽實(shí)際上也是按照這個(gè)量來算的，如果我們?nèi)≈虚g量的話，無論是輕度還是中度我們好記的就按 50 ml/kg 體重進(jìn)行補(bǔ)液，一般來說 4 個(gè)小時(shí)內(nèi)喝進(jìn)去，然后再評估他的脫水情況就可以了。 如果脫水確實(shí)糾正了，孩子還在繼續(xù)腹瀉的情況下，我們還可以繼續(xù)適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充口服補(bǔ)液鹽，按照繼續(xù)丟失的量來進(jìn)行補(bǔ)充，這個(gè)是輕中度脫水。要是重度脫水的話怎么辦呢？重度脫水的話肯定要靜脈補(bǔ)液了，如果有靜脈補(bǔ)液的條件就盡量靜脈補(bǔ)液，或者這個(gè)孩子雖然是中度脫水，但是他嚴(yán)重的腹脹，嚴(yán)重的嘔吐，根本吃不進(jìn)去東西，你也不大可能讓他去吃口服補(bǔ)液鹽，在這種情況下也可以給他進(jìn)行靜脈的液體的補(bǔ)充，就需要不同的情況給予不同的補(bǔ)充方法。 如果說重度脫水得到了糾正，那我們需要補(bǔ)充的可能就是兩個(gè)方面，一個(gè)方面就是繼續(xù)糾正，他在繼續(xù)拉的時(shí)候還會有損失，那么這部分我們需要補(bǔ)充。還有一部分，孩子除了腹瀉丟失的，他每天還需要一個(gè)正常的生理需要量。這兩部分的補(bǔ)充都可以通過口服補(bǔ)液鹽來實(shí)現(xiàn)，只要他吃的進(jìn)去，沒有嘔吐，沒有嚴(yán)重的腹脹，那我們就可以讓他嘗試著去把繼續(xù)損失和生理需要用這種口服補(bǔ)液的方法給他完成就可以了。 喂服的時(shí)候一定要注意，一個(gè)是水溫要合適，要用溫開水，其實(shí)口服補(bǔ)液鹽稍微有一點(diǎn)點(diǎn)甜味，也稍微有一點(diǎn)點(diǎn)澀味，可能孩子年齡越小對于澀的這種感覺他是嘗不出來的，我們只要少量多次的慢慢用勺子喂就好了。難的就在于有的孩子，比如 5、6 個(gè)月的孩子，他可能是母乳喂養(yǎng)的，就吃母乳，其他的都不適應(yīng)，那我們可以嘗試著用滴管呀或者小杯子呀，用那種特別小的喂藥的小杯子，都可以幫助家長來一點(diǎn)點(diǎn)喂進(jìn)去。 丁香園：非常感謝李教授，再次感謝您的全面詳細(xì)地解答。相信您的這些解答會對即將到來的秋季腹瀉季有重要的臨床指導(dǎo)作用。非常感謝。 |
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