病案1：肺心病心功能衰竭

患者何某某，女，58歲，診斷慢性阻塞性肺病，慢性肺源性心臟病，心功能3級，臺州三門人，長期在家中應(yīng)用家用型呼吸機(jī)輔助呼吸，在當(dāng)?shù)赜枰约に?、利尿、抗感染治療后仍然胸悶氣促，顏面及下肢浮腫，為進(jìn)一步治療在他人介紹下來我門診就診。

診治經(jīng)過如下：

首診時間2016-8-23

刻診：納不下，活動后氣喘，疲乏明顯，雙下肢浮腫，稍飲后水腫加重，口干飲水少，小便少，腹脹，舌紅燥有裂紋，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。

診斷：慢性肺源性心臟病，心力衰竭

處方：破格救心湯加減。

炙甘草30g       附子15g        干姜20g

生曬參15g      制山茱萸45g     龍骨30g        

牡蠣30g        煅磁石30g       山藥60g        

茯苓20g        澤瀉20g        焦六神曲30g 

生山渣20g       炒麥芽30g      木香10g

大火燒開后小火燒1小時，分二次服。

二診時間2016-8-31，訴納食增加，氣喘好轉(zhuǎn)，疲軟乏力減輕，雙下肢浮腫消退，仍口干飲水少，仍有腹脹，大便暢、硬，舌嫩紅少量白苔有裂紋，脈細(xì)弱。

處方：守前方加減

炙甘草30+10g    生曬參15g      制山茱萸45+15g

龍骨30g         牡蠣30g        煅磁石30g

山藥60g         茯苓20g        澤瀉20g

生山渣20g       炒麥芽30g      焦六神曲30g    

附子15+5g      干姜20+5g       制大黃20g      

細(xì)辛6g         
去木香

大火燒開后小火燒1.5小時，分二次服。

三診2016-9-6

訴仍有活動后喘氣，但程度較前明顯減輕，服藥一周后已停用家用呼吸機(jī)，疲乏較前稍減輕，雙下肢無浮腫，納食可，口干減輕，夜間可平臥。仍有胸腹脹，大便通暢，舌嫩紅少苔脈細(xì)。

處方：守前方加減改附子30g炙甘草60g

炙甘草40+20g    生曬參15g      制山茱萸60g

龍骨30g         牡蠣30g        煅磁石30g

山藥60g         附子20+10g      干姜25+5g      

制大黃20g       薤白12g         桂枝10g

懷牛膝15g      
砂仁6g

去茯苓，澤瀉，生山渣，炒麥芽，焦六神曲，細(xì)辛        

大火燒開后小火熬2小時，分二次服。（注：患者需乘車2小時路程且有暈車故自覺好轉(zhuǎn)故守方繼續(xù)服用2周，后因我有事停藥一周）

四診2016-9-27日訴病情較前明顯減輕，大便仍不暢（2-3日一解），氣喘較前減輕，目前一直未應(yīng)用家用呼吸機(jī)，雙下肢無浮腫，口干不明顯，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)弱。

處方：守前方加減9劑

五診2016-10-06日，訴活動后有氣促，無出汗、疲軟，大便1-2日一解，雙下肢無浮腫，無明顯口干，目前仍不需要應(yīng)用家用型呼吸機(jī)，胃脘有飽脹感，納食欠佳，舌淡紅苔薄白脈細(xì)。

處方：守前方加焦三仙各20g，加砂仁9g 9劑

注：患者慢性阻塞性肺病，慢性肺源性心臟病，病程長，病情重，長期家用型呼吸機(jī)輔助治療。癥見納不下，活動后氣喘，疲軟明顯，雙下肢浮腫，稍飲后水腫，口干飲水，小便少，腹脹，舌紅燥有裂紋，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。究其基本病機(jī)，乃是肺病日久，遷延不愈，由肺及心腎，心腎陽虛。肺病日久，耗傷肺氣，以致氣失所主而發(fā)為氣喘，活動后明顯?！胺螢闅庵?，腎為氣之根”，肺腎在水液代謝和呼吸運動方面關(guān)系密切。因此，肺失宣肅，通調(diào)水道失職，必累及于腎，日久致腎陽衰弱，水無所主，凌心射肺，致肺氣上逆，加重氣喘。腎陽不足，溫煦功能失常，下焦膀胱氣化失司，一方面致水液內(nèi)停，溢于肌表而為水腫。水濕下趨，腎處下焦，故水腫以雙下肢為主。另一方面，膀胱氣化不利，津液不能化生，津液不能輸布上承，故見口干飲水。水濕內(nèi)停，中陽受阻，故見腹脹，納不下。患者初診脈象為舌紅燥有裂紋，苔薄白，脈細(xì)數(shù)，但患者口干不欲飲，脈細(xì)數(shù)，精神疲乏，下肢及顏面浮腫，故考慮為陽虛不能蒸騰氣化津液上呈，故治療以破格救心湯平劑加減溫陽攝陰納氣平喘。

破格救心湯是李可老老歷經(jīng)30余年臨床實踐研制而成，改方由仲景的四逆湯和張錫純的來復(fù)湯組合而成。有著急劇回陽救逆，防脫的作用。破格救心湯方劑組成：附子30-200克，干姜30-90克，炙甘草30-90克，紅參30-45克（兌入），山萸凈肉90-120克，生龍牡粉、活磁石粉各30克，病情危重者紅參改高麗參15-30可，加麝香0.5克（分三次沖服）。破格救心湯煎服方法：病勢緩者，加冷水2000毫升，文火煮取1000毫升，5次分服，2小時1次，日放連服1-2劑；病勢危急者，開水武火急煎，隨煎隨喂，或鼻飼給藥，24小時內(nèi)，不分晝夜，頻頻喂服1-3劑。本方一大特點是重用附子。在心氣、心陽衰憊，出現(xiàn)喘汗致脫，亡陽、亡陰的危局時，附子量可達(dá)致200g。因該患者無上述亡脫之癥，故予小計量附子15g取其補(bǔ)火助陽之力。人參：味甘，微苦，性微溫，歸脾、肺二經(jīng)，不僅具有大補(bǔ)元氣，補(bǔ)脾益肺的功效，還具有補(bǔ)氣通血脈，溫陽消水濕的作用，古有“虛勞內(nèi)傷第一要藥”。炙甘草是生附子的兩倍，一解附子劇毒，二具扶正之用，在破格重用附子100克以上時，炙甘草60克足以監(jiān)制附子的毒性。山萸肉：“為救脫第一要藥”，能“收斂元氣，固澀滑脫，收澀之中，兼具條暢之性，故又通利九竅，流通血脈，斂正氣而不斂邪氣”，李可認(rèn)為此點極為重要，針對一切心衰病存在虛中夾淤的特征，可助附子固守已復(fù)之陽，挽五臟氣血之脫失，門辟穢開竅之功。龍骨、牡蠣：兩味礦物類藥物，為固腎、收斂元氣要藥；磁石吸納上下，維系陰陽。麝香：為急救醒神要藥，開中有補(bǔ)，對一切痰厥昏迷有斬關(guān)奪門、辟穢開竅之功。另外，其藥性芳香走竄，使藥效能迅速通達(dá)病所。

李老創(chuàng)制破格救心湯初始立意在于救治心衰等心臟重癥，但后續(xù)40多年的臨證實踐顯示該方不僅僅能夠救治心臟病，《李可老中醫(yī)急危重癥疑難病經(jīng)驗專輯》一書中如此描述：“凡內(nèi)外婦兒各科危重急癥，或大吐大瀉，或吐衄便血，婦女血崩，或外感寒濕，大汗不止，或久病氣血耗傷殆盡。。。。。導(dǎo)致陰竭陽亡，元氣暴脫，心氣暴脫，心衰休克，生命垂危（一切心源性、中毒性、失血性休克及急癥導(dǎo)致循環(huán)衰竭）。”

現(xiàn)破格救心湯臨床適應(yīng)癥廣泛，不限病種，但癥見：虛汗淋漓，或胸悶、心痛、心悸、怔仲，或喘逆不能平臥，或氣短不足以息，或二便失禁，神志昏迷，或顏面四肢水腫，或四末冰冷，或面色恍白、萎黃，唇、舌、指甲青紫，脈象沉微遲弱，或散亂如絲，雀啄屋漏，或如潮涌釜沸，數(shù)急無倫者，病機(jī)辨識為陰盛陽虛者，均可使用。

病案2：擴(kuò)張型心肌病心功能不全心臟起搏器植入術(shù)后

患者，王某某，女，34歲，有起搏器植入術(shù)，有擴(kuò)張型心肌病病史，有腹水。

首診時間：2016年6月13日，刻診：納不下，食后易腹脹，手術(shù)后月經(jīng)6月未至，易疲乏，夜夢多，入睡困難，汗出正常，怕冷，小便時有大便感，大便溏，腸鳴腹脹，大便增多，有口干口苦，飲水不多，舌郁紅苔薄白脈細(xì)弱。

診斷：擴(kuò)心病心功能不全
心脾兩虛，水飲內(nèi)停

處方：歸脾湯+五苓散    7帖

茯神30g         黃芪30g      遠(yuǎn)志5g（制）

九節(jié)昌蒲10g     炙甘草10g    黨參15g

當(dāng)歸15g         木香5g       酸棗仁15g

扁豆衣10g       桂枝10g      澤瀉10g

炒白術(shù)10g

二診2016-6-20，訴服藥后明顯好轉(zhuǎn)，腹脹好轉(zhuǎn)，納食好轉(zhuǎn)，睡眠好轉(zhuǎn)，家屬代為取藥

處方：守前方+澤蘭10g  
7帖

黃芪30g        遠(yuǎn)志5g（制）   九節(jié)菖蒲10g

炙甘草6g       黨參15g        當(dāng)歸15g

木香5g         酸棗仁15g     
扁豆衣10g

桂枝10g        澤瀉10g        炒白術(shù)10g

澤蘭 10g        茯神30g

三診2016-6-27，訴納食好轉(zhuǎn)，無腹脹，無惡心，疲軟乏力較前好轉(zhuǎn)，睡眠好轉(zhuǎn)，大便成形，腹圍較前減少，面色萎黃無華。舌郁紅苔薄白脈細(xì)數(shù)。訴前幾日感冒后稍咽痛、喉中有痰。

處方：守前方加紫蘇葉木蝴蝶
7帖

黃芪30g        遠(yuǎn)志5g（制）   九節(jié)菖蒲10g

炙甘草6g       黨參15g        當(dāng)歸15g

木香5g         酸棗仁15g      扁豆衣10g

桂枝10g        澤瀉10g        炒白術(shù)10g

澤蘭10g        茯神30g        紫蘇葉10g

木蝴蝶10

四診，2016-7-6，訴稍有咳嗽，睡眠可，無明顯疲乏，面色萎黃，舌稍紅苔薄白。

處方：守前方加減。7帖

茯神30g         黃芪30g      遠(yuǎn)志5g（制）

九節(jié)昌蒲10g     炙甘草10g    黨參15g

當(dāng)歸15g         木香5g       酸棗仁15g

扁豆衣10g       桂枝10g      澤瀉10g

炒白術(shù)10g

五診，2016-7-28病人未至，家屬代訴患者無明顯不適，守前方  7帖

六診，2016-8-10病人未至，守前方  7帖

七診，2016-8-26訴納可，睡眠可，大便成形，近一周腹圍有所增加，雙下肢不腫，有腹脹，有口渴，無口苦，無明顯疲乏，舌郁紅苔白膩脈弦細(xì)，四肢涼。

處方：真武湯加苓桂術(shù)甘湯加減   7帖

桂枝15g      白術(shù)20g       炙甘草15g

白芍20g      附子15g       葶藶子20g

茯苓30g（大棗自備8枚）

八診，2016-9-5訴服藥后小便增多，腹圍減少，納食增加，無口干口苦，停藥期間有口甜，舌稍紅苔薄白，脈細(xì)弱

處方：守前方加生曬參9g（益氣）  紅棗8枚  葶藶子30g  
7帖

患者目前基本無明顯不適，不定期門診隨訪予以歸脾湯、真武湯、苓桂術(shù)甘湯加減治療。

注：患者有起搏器植入術(shù)，有擴(kuò)張型心肌病病史，有腹水病史。初診2016年6月13日，癥見：納不下，食后易腹脹，手術(shù)后月經(jīng)6月未至，易疲乏，夜夢多，入睡時困難，汗出正常，怕冷，小便時有，大便感，大便溏，腸鳴腹脹，大便增多，有口干口苦，飲水不多，舌郁紅苔薄白脈細(xì)弱?；颊邤U(kuò)張型心肌病日久，損傷心脾。心藏神而主血，心血不足，心神失養(yǎng)，癥見夜夢多，入睡困難，易疲乏。脾主升清、運化。脾氣虛，脾之升清作用減弱，影響胃之降濁，致升清降濁失司，中可見納不下，食后易腹脹；下可見大便溏，大便增多。脾虛升舉無力，癥見時有大便感。脾虛生化乏力，全身氣血不足，故見月經(jīng)停經(jīng)。脾氣虛日久致脾陽虛衰，水濕內(nèi)停，影響膀胱氣化，故見怕冷，口干，但飲水不多。舌郁紅苔薄白脈細(xì)弱。因其主要病機(jī)為心脾兩虛兼有脾陽虛水濕內(nèi)停，予歸脾湯加五苓散益氣補(bǔ)血，健脾養(yǎng)心兼利水滲濕，溫陽化氣。經(jīng)過上述治療約2月半患者2016年8月26日復(fù)診：訴納可，睡眠可，大便成形，腹圍增加，雙下肢不腫，有腹脹，有口渴，無口苦，無明顯疲乏，舌郁紅苔白膩脈弦細(xì)，四肢涼。上述可見患者心氣血虛之夜夢多，入睡困難，易疲乏諸癥已消失。脾氣虛、陽虛有好轉(zhuǎn)，可見大便成形，但仍有腹脹?；颊呓褚姼箛黾樱锌诳?，四肢涼，考慮久病及腎，腎陽虛衰，下焦膀胱溫煦失司，氣化不利，故辯證考慮脾腎陽虛而以腎陽虛為主，故改處方為真武湯溫陽利水，因患者服五苓散約2月余，小便時有癥狀減輕，故改處方為更緩和之苓桂術(shù)甘湯健脾利濕。服用1周后患者小便增多，腹圍減少，納食增加，無口干口苦，諸癥均見好轉(zhuǎn)。

病案3：冠狀動脈粥樣硬化心心臟病，心房顫動，高血壓性心臟病，心功能不全IV級，心臟起搏器植入，慢性腎功能不全

患者，黃某某，男，80歲，反復(fù)勞力性胸悶氣促伴浮腫13年余，加重3月，診斷為冠狀動脈粥樣硬化心心臟病，心房顫動，高血壓性心臟病，心功能不全IV級，心臟起搏器植入，慢性腎功能不全，曾在心內(nèi)科住院治療3月療效不佳，納不下，惡心嘔吐，精神疲軟，后到我門診予以破格救心湯加減治療后納食增加，精神好轉(zhuǎn)，但雙下肢仍重度浮腫為求進(jìn)一步治療收入我科住院。

患者入院時主要表現(xiàn)為雙下肢重度浮腫，軀干及上肢輕度浮腫，胸悶明顯不能平臥，稍動加重，面色晄白無華，唇淡，口渴喜熱飲，大便日一解質(zhì)軟，四肢涼，舌嫩紅少苔尚潤，脈弱，患者入院后雖然給予西醫(yī)利尿速尿日240mg，尿量仍只能在1500ml左右，雙下肢浮腫消退不明顯，胸悶氣促無明顯改善。

中藥處方如下：

8月10日三陰虛寒濕方加減3劑

附子30干姜45炙甘草60生曬參25龍骨30牡蠣30磁石30山茱萸60澤瀉30茯苓30山藥60白芍20生白術(shù)20

服藥后患者納食明顯增加，小便無增加，胸悶氣促好轉(zhuǎn)不明顯

8月12日守前方改附子60   3劑

服藥后小便量仍同前，納可，胸悶氣促基本同前

8月15日改小柴胡+五苓散加減3劑

柴胡12黃芩6姜半夏15炙甘草6生曬參12生姜12黃芪30當(dāng)歸15澤蘭15桂枝9豬苓10茯苓30

服藥后仍無明顯療效

8月18日改用8月12日三陰虛寒濕方加葶藶大棗湯3劑

服藥后基本同前

8月20日守前方加減改附子90干姜60山茱萸120加麻黃10桂枝15白芍20  二劑

附子90干姜60炙甘草60龍骨30牡蠣30磁石30山茱萸120生曬參30澤瀉30茯苓30山藥60白芍20生白術(shù)20葶藶子30大棗30麻黃10桂枝15白芍20

服藥后基本同前

8月22日守前方改附子120  二劑

服藥后基本同前

8月25至8月28日改用木防己湯+葶藶大棗湯加減5劑

防己20生曬參12桂枝20石膏15丹參30茯苓10附子15生白術(shù)15葶藶子50大棗50

服藥后小便同前，仍下肢浮腫，仍胸悶氣促同前，服藥后胃脘不適，有惡心感，納食減少

8月29日改破格救心湯+大黃附子細(xì)辛湯+葶藶大棗湯加減4劑

附子120干姜60炙甘草60龍骨30牡蠣30磁石30山茱萸120生曬參30澤瀉30茯苓30山藥60白芍20生白術(shù)20葶藶子30大棗30麻黃5白芍20細(xì)辛6制大黃30

服藥后患者納食好轉(zhuǎn)，胃脘無不適，余同前

刻診：雙下肢重度浮腫，軀干及上肢輕度浮腫，胸悶明顯不能平臥，稍動加重，面色晄白無華，唇淡，口渴喜熱飲，大便日一解質(zhì)軟，四肢涼，舌嫩紅少苔尚潤，脈弱。

后通過微信與多位同道及老師聯(lián)系后改變治療方案9-2日至4日應(yīng)用消水圣愈湯

桂枝20生姜25麻黃（先煎去沫）15細(xì)辛15炮附子（先煎）30知母20炙甘草10大棗4枚水煎服日三次

2016-9-5日至8日應(yīng)用真武湯加減

炮附子60生姜45茯苓45白術(shù)30白芍45干姜15細(xì)辛15五味子15水煎服日三次

仍療效不佳，后建議患者到上海中山醫(yī)院住院治療，患者轉(zhuǎn)至中山醫(yī)院后在常規(guī)利尿、強(qiáng)心基礎(chǔ)上加用貝拉普利、多巴胺及多巴酚丁胺強(qiáng)心擴(kuò)血管治療后患者心衰逐步得以控制。

注：該患者雖然經(jīng)破格救心湯加減治療后最初納食、精神狀況及腎功能均有所好轉(zhuǎn)，但患者心衰胸悶、浮腫難以平臥始終未得以緩解，后分別應(yīng)用小柴胡+五苓散、木防己湯+葶藶大棗湯、消水圣愈湯及真武湯加減均未能緩解，黔驢技窮之際只能將患者轉(zhuǎn)到上海中山醫(yī)院治療，雖曾經(jīng)在其他心內(nèi)科住院治療三月余療效不佳但到上海中山醫(yī)院予以調(diào)整治療方案后病情得以柳暗花明，心衰終于得以控制，此病案之于我對心衰的中醫(yī)治療及西醫(yī)治療均有較大啟發(fā)，也期望同道探討給予新的思路和方法。