HPV 預防性疫苗問世及逐漸普及，使宮頸癌的一級預防成事實。但宮頸癌的二級預防，仍然是國內(nèi)目前宮頸癌預防工作的主要策略?！溉A梯」診斷步驟，即宮頸癌篩查-陰道鏡檢查-組織病理學檢查，是廣泛使用的診斷流程。

2012 年聯(lián)合指南特別指出了不應以任何方法對任何年齡的女性，做每年一次的宮頸癌篩查。

那么，宮頸癌應該如何篩查？篩查陽性患者又該如何管理？

1. 普通人群的篩查建議

美國癌癥協(xié)會、美國陰道鏡和宮頸病理協(xié)會及美國臨床病理協(xié)會聯(lián)合推薦（見圖 1）

（1）青春期（＜21 歲）的女性：無論性生活開始年齡或者有無其他行為相關(guān)危險因素，無需篩查。

備注：對青春期女性預防宮頸癌的方案主要是：①HPV 疫苗；②安全性行為的咨詢，以保證暴露于性傳播疾病的風險下。

（2）21～29 歲：（僅采用）TCT，3 年 1 次，不應該采用 TCT HPV。

（3）30～65 歲：（最佳）TCT HPV，5 年 1 次，這個方案提高了檢出 CIN3 的檢出率；（可接受）3 年 1 次 TCT。不推薦單獨 HPV 檢測。

（4）＞65 歲：無論采用何種的篩查方式，當既往有足夠多的陰性篩查結(jié)果，且沒有 CIN2 或以上病史時，＞65 歲就應該停止篩查。

足夠多的陰性篩查結(jié)果定義：在過去 10 年內(nèi)連續(xù) 3 次細胞學結(jié)果陰性或連續(xù) 2 次聯(lián)合篩查陰性，且最近的一次篩查在 5 年之內(nèi)。 

既往有 CIN2、3 或原位腺癌的患者應該在病變消退或治療后繼續(xù)篩查足夠 20 年，即使超過了 65 歲的年齡界限。

（5）全子宮切除術(shù)后的篩查管理

全子宮切除患者，既往沒有 CIN2 或更高級別的病變，可以停止細胞學和 HPV 篩查，且不要因為任何原因而重啟。

全子宮切除患者，既往 20 年里有 CIN2 及以上病變，或者在任何時期曾有宮頸癌的患者，應該繼續(xù)篩查。

全子宮切除，保留了宮頸的患者，既往有 CIN2 及更高級別病變的患者，推薦治療后繼續(xù)篩查 20 年。

對于子宮切除術(shù)后需要繼續(xù)篩查的人群可以選擇每 3 年一次細胞學單獨篩查。

（6）曾接種 HPV 疫苗的女性：篩查程序與未接種人群相同。

表 1 普通人群的宮頸癌篩查方法

2. 特殊人群的篩查建議

下述人群應該接受比普通人群更頻繁的篩查：HIV 感染者；免疫抑制狀態(tài)者（如接受實體器官移植的病人）；子宮內(nèi)暴露于已烯雌酚者；既往曾接受 CIN2/3 或?qū)m頸癌治療者。

（1）美國 HIV 感染成人和青少年機會感染專家委員會推薦 HIV 感染者接受下述宮頸癌篩查方案：

①無論感染 HIV 的類型，在性活動開始時即啟動篩查，且不要晚于 21 歲。

②HIV 感染者的篩查應該持續(xù)整個生命期。

③<30 歲的 HIV 感染者應該在診斷 HIV 感染時即行宮頸細胞學篩查。如果細胞學篩查正常，下一次細胞學篩查在 12 個月內(nèi)。如果連續(xù) 3 次年度細胞學篩查陰性，后續(xù)的細胞學篩查可每 3 年一次。<30 歲的感染者不推薦聯(lián)合篩查。

④≥ 30 歲的 HIV 感染者可以行細胞學單獨篩查或聯(lián)合篩查。每年一次細胞學單獨篩查且連續(xù) 3 年陰性，后續(xù)細胞學篩查可以每 3 年一次。HIV 感染者聯(lián)合篩查陰性時，下次篩查可以在 3 年后。

⑤聯(lián)合篩查時細胞學（-）但 HPV（ ），處理同普通人群。

⑥HIV 感染者細胞學為 LSIL 或以上病變，應行陰道鏡檢查。

⑦HIV 感染者細胞學為 ASC-US 時，后續(xù) HPV 檢測陽性，推薦陰道鏡檢查。

（2）非 HIV 感染造成的免疫抑制者：每年一次細胞學篩查，也可以借鑒 HIV 感染者的篩查方法。

①子宮內(nèi)暴露于已烯雌酚者：每年一次細胞學篩查。

②既往曾治療過 CIN2 或更高級別病變者：治療后繼續(xù)篩查 20 年，哪怕篩查時間已經(jīng)超過了 65 歲。

本文主要闡述針對普通人群（青春期女性＜21 歲，絕經(jīng)后女性、妊娠狀態(tài)女性和一般人群）篩查陽性的處理，特殊人群亦可參考，但建議將特殊人群篩查陽性患者轉(zhuǎn)診給經(jīng)驗更豐富的醫(yī)生來處理。

1. ASCUS 的處理流程

（1）青春期女性（＜21 歲）：不做任何處理。

（2）一般人群、絕經(jīng)期后：首選分流試驗。

分流試驗：陽性→轉(zhuǎn)診陰道鏡。

分流試驗：陰性→①21～29 歲女性：（僅建議）3 年重復宮頸細胞學篩查；②30～65 歲女性：5 年后再次聯(lián)合檢測（2012 年 ASCCP 發(fā)布的《異常宮頸篩查結(jié)果和癌前病變處理共識》推薦 30～65 歲女性應該 3 年后再次聯(lián)合檢測）。

（3）妊娠期女性：首選將陰道鏡檢查推遲至產(chǎn)后 6 周進行。

2.ASC-H 的處理流程：見圖 2

（1）無論哪組人群→轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查。

（2）陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn) CIN2/3 的女性：（可選擇）12 個月的高危型 HPV 檢查，或一年內(nèi)每 6 個月一次的宮頸細胞學隨訪，隨訪中高危型 HPV 檢測陽性、或重復細胞學結(jié)果 ≥ ASCUS，轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查。若結(jié)果為陰性，則常規(guī)篩查。

（3）陰道鏡檢查發(fā)現(xiàn) CIN2/3 的女性：詳見 ASCCP 對 CIN 治療指南。

圖 2 ASC-H 的處理流程

3.LSIL 的處理流程：見圖 3

（1）絕經(jīng)后女性：首選分流試驗，比陰道鏡更適合。

（2）青春期女性＜21 歲、一般人群：轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查。陰道鏡檢查結(jié)果陽性/陰性可以參考 ASC-H 的處理流程。

備注：需要除外宮頸管內(nèi)病變，非妊娠期且未發(fā)現(xiàn)病變者、陰道鏡檢查不滿意者首選 ECC；陰道鏡檢查滿意且發(fā)現(xiàn)病變者可接受 ECC。

（3）妊娠期女性：對年齡超過 21 歲妊娠期女性，可以轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查，也可以將陰道鏡檢查推遲至產(chǎn)后 6 周。

備注：ECC 對妊娠期女性是不可接受的檢查；在妊娠期增加陰道鏡與細胞學得檢查頻率是不可接受的。

圖 3 LSIL 的處理流程

4.HSIL 的處理流程：無論哪種人群均需轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查

（1）青春期女性（＜21 歲）：

①推薦陰道鏡檢查；直接選擇 LEEP 是不可接受的。

②當組織學未能確定 CIN2/3，陰道鏡滿意且 ECC 結(jié)果為陰性時，首選陰道鏡和細胞學：每間隔 6 個月 1 次，為期 2 年的保守觀察。

③隨訪中經(jīng)陰道鏡檢查發(fā)現(xiàn)了高級別 CIN，或細胞學 HSIL 持續(xù) 1 年，首先推薦活檢。如果活檢確診為 CIN2/3，推薦診斷性錐切。

④如果細胞學持續(xù) 24 個月，又未能確診為 CIN2/3，推薦診斷性錐切。

⑤連續(xù) 2 次細胞學正常，同時陰道鏡檢查無 HSIL，可以回到常規(guī)細胞學篩查。

⑥細胞學 HSIL，陰道鏡檢查不滿意，ECC 檢查出任何級別的 CIN 時，推薦診斷性錐切。

（2）妊娠期女性

①由對妊娠期陰道鏡檢查有豐富經(jīng)驗的專家來處理。

②陰道鏡檢查懷疑 CIN2/3 或浸潤癌時，首選宮頸活檢。

③妊娠期行診斷性錐切（允許使用 LEEP 技術(shù)，CKC 是不可接受的）僅限于細胞學、陰道鏡、或?qū)m頸活檢高度懷疑宮頸浸潤癌。

（3）一般人群、絕經(jīng)后女性：見圖 4

圖 4 HSIL 的處理流程

5.AGC 的處理流程：AGC 評估是綜合性的，不能僅憑借一次陰道鏡檢查完成對 AGC 的評估

（1）非妊娠期女性首次綜合性評估：見圖 5

①高危型 HPV：首選在陰道鏡檢查前進行。

②陰道鏡檢查。

③ECC。

④子宮內(nèi)膜取樣：≥ 35 歲女性推薦子宮內(nèi)膜取樣與陰道鏡檢查及 ECC 相結(jié)合。

備注：以上 4 項是所有 AGC 病例都應該做的檢查。

⑤診斷性錐切：對于 AGC「傾向瘤變」、AIS 或重復細胞學結(jié)果 AGC 的女性，不管首次評估結(jié)果為何，診斷性錐切術(shù)是必須的。

圖 5 AGC 的處理流程

（2）AGC 首次評估后的管理（圖 6）

①對于子宮頸管細胞 AGC、子宮內(nèi)膜細胞 AGC 或 AGC（NOS）的管理：不管 HPV 結(jié)果，經(jīng)組織學確認無 CIN2，3 或腺上皮瘤變，推薦：

1）推薦聯(lián)合篩查：如果高危型 HPV 陽性，6 個月后重復聯(lián)合篩查。如果 HPV 陰性，12 個月后重復聯(lián)合篩查。

2）隨訪：檢測高危型 HPV 陽性，或者重復細胞學檢查發(fā)現(xiàn) ≥ ASC-US，轉(zhuǎn)診陰道鏡。如果 HPV 陰性，12 個月后重復聯(lián)合篩查。

②對宮頸管細胞 AGC 或 AGC「傾向瘤變」或者 AIS 的管理：如果首次陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)宮頸浸潤癌，建議行診斷性錐切，錐切標本需滿足切除邊緣完整樣本，并滿足對子宮頸管內(nèi)膜取樣的需求。

③妊娠期 AGC 的管理：同非妊娠期，ECC 和子宮內(nèi)膜活檢為絕對禁忌證。

圖 6 AGC 的處理流程

1.HPV 檢測的指征如下

（1）決定細胞學結(jié)果為 ASC-US 的病例是否需要陰道鏡檢查（反映性測試）。

（2）30~65 歲及以上女性宮頸癌細胞學篩查的附加檢測（聯(lián)合測試）。

2.30 歲以上的細胞學（-） HPV（ ）病例處理（圖 7）

（1）12 個月后重復聯(lián)合檢測。如果重復檢測的結(jié)果為 ASC-US 或更高級別病變，或 HPV 依舊陽性，應該行陰道鏡檢查。否則，3 年后重復聯(lián)合篩查。

（2）即刻行 HPV16 和 18 分型。任何一個高危型陽性則行陰道鏡。高危型分型陰性則 12 個月后重復聯(lián)合檢測。

圖 7 30歲以上的細胞學（-） HPV（ ）病例處理