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講稿

1.子宮頸癌與人乳頭瘤病毒
癌前病變的一些診斷和處理。著重講講HPV感染和子宮頸的癌和子宮頸的癌前病變。這 是一個(gè)非常重要的問題，甚至可以說未來的十幾年我們主要和宮頸癌做斗爭(zhēng)，或者說主要來正確地處理子宮頸癌的癌前病變。這對(duì)于保護(hù)婦女是一個(gè)非常重要的課 題，甚至可以成為一個(gè)國(guó)家的或者說一個(gè)世界的醫(yī)療行動(dòng)。我們大家已經(jīng)非常明確了一些基本的問題。

2.主題
我今天講五個(gè)問題：第一個(gè)，HPV感染和子宮頸癌；第二個(gè)，HPV感染的臨床病理過程；第三個(gè)，HPV的檢測(cè)；第四個(gè)，HVP檢測(cè)的意義，剛才有大夫講過了，我可以再?gòu)?qiáng)調(diào)幾個(gè)方面；最后，講講HPV感染的處理，特別是關(guān)于目前疫苗發(fā)展的情況。

3.資料來源及參照標(biāo)準(zhǔn)
講的這些內(nèi)容大概取自于這些材料，這些材料我有意打出來，大家看書或者上網(wǎng)都可以找到， 它們會(huì)有豐富的關(guān)于這方面的材料。一個(gè)是大家所知道的ASCCP，美國(guó)的陰道鏡和宮頸病理的協(xié)會(huì)（society），這是每年開一次會(huì)，是一個(gè)很不錯(cuò)的 會(huì)，通常會(huì)有非常好的材料公布。第二個(gè)是美國(guó)的癌癥協(xié)會(huì)。第三個(gè)是美國(guó)的婦產(chǎn)科學(xué)院，也會(huì)經(jīng)常有一些東西出來。第四個(gè)EUROGIN，是歐洲的生殖道感染 和腫瘤的一個(gè)研究組織，非?；钴S的一個(gè)不僅限于歐洲的國(guó)際會(huì)議，通常在法國(guó)等地方開，也是每一兩年開一次，非常好的一個(gè)會(huì)。跟EUROGIN相應(yīng)的一個(gè)亞 太地區(qū)的生殖道感染和腫瘤的會(huì)，這也是一兩年開一次會(huì)，我們科或者是我們中國(guó)有很多的學(xué)者參加這個(gè)會(huì)，也是非常好的一個(gè)會(huì)，叫AOGIN。實(shí)際上我們一直 想成立中國(guó)的子宮頸病變和陰道鏡的一個(gè)學(xué)組（group），這個(gè)學(xué)組現(xiàn)在沒有成立起來，從2000年到現(xiàn)在我們已經(jīng)做了差不多6年多的工作，應(yīng)該是推動(dòng)這 方面的工作有很大的作用，我們現(xiàn)在只能叫做一個(gè)協(xié)作組，我們也有一些材料公布，也是很好的一個(gè)事情。之后就是IGCS，是剛剛在美國(guó)開的會(huì)，這也是一個(gè)很 好的會(huì)，通常也會(huì)有很多很好的內(nèi)容，比如剛剛王大夫講的，我們以前認(rèn)為子宮頸的腺細(xì)胞不正常，HPV感染的檢測(cè)沒有意義，這次專門有一個(gè)報(bào)告，它講還是一 樣有意義，也是一個(gè)新的提法，也是在IGCS會(huì)上被提出來的。大家可以通過上網(wǎng)看。特別是像NCCN是一個(gè)非常大的網(wǎng)絡(luò)，差不多cover了17個(gè)單位， 是以美國(guó)NIH為主的這樣非常全面的一個(gè)宮頸癌的網(wǎng)。

4.子宮頸癌（CC）是感染性疾病
我們還是強(qiáng)調(diào)這樣一個(gè)非常基本非常重要的概念，就是子宮頸癌是一個(gè)感染性疾 病，它是可以預(yù)防，可以治療、治愈和消滅的。我們完全知道子宮頸癌是由于人乳頭瘤病毒感染引起的。如果我們能夠預(yù)防HPV感染，我們就可以說能夠預(yù)防子宮 頸癌；如果沒有HPV感染，我們可以說不會(huì)得宮頸癌。這是已有定論的，這是在會(huì)上得到公認(rèn)的。我們這里講的宮頸癌，就是指子宮頸的浸潤(rùn)癌，我們把它簡(jiǎn)稱 CC。一般來講，我們說的宮頸癌就是浸潤(rùn)癌；其他的癌前病變，我們就叫CIN，包括宮頸的原位癌，我們把它歸在CIN3里面。如果是浸潤(rùn)癌，我們就叫子宮 頸癌了。

5.
HPV感染，特別是高危型、持續(xù)性感染是引起子宮頸癌前病變和宮頸癌的原因或者是基本原因。差不多不同級(jí)別 的CIN都有相當(dāng)比例的HPV檢出率，如果是宮頸癌可達(dá)99.8%。也就是說，如果有高危型的HPV，比如16型、18型，感染的機(jī)會(huì)，那么患宮頸癌的相 對(duì)危險(xiǎn)可到100～250，所以HPV感染是最主要的一個(gè)因素。

6.
這句話一定要翻譯出來就是說，幾乎所有的子宮頸癌的病理樣本中均能找到HPV，從而印證了HPV是宮頸癌的 主要原因，也使宮頸癌成為目前人類所有癌癥病變中唯一病因明確的癌癥。大家知道，癌癥的發(fā)生有很多因素，比如說遺傳，比如說一個(gè)慢性的劣性的長(zhǎng)期刺激，病 毒的感染等等。我們說，在整個(gè)的癌癥的發(fā)生里面，唯一明確就是由于一個(gè)病毒造成的，那就是子宮頸癌，所以對(duì)子宮頸癌發(fā)生的認(rèn)識(shí)，實(shí)際上是人對(duì)癌癥發(fā)生認(rèn)識(shí) 的一個(gè)重要突破。同樣的，我們下面會(huì)講到的HPV疫苗的應(yīng)用也是人類對(duì)抗癌瘤的一個(gè)重大的勝利，所以宮頸癌的研究是人類整個(gè)癌瘤研究的一個(gè)重要的方面。

7.
HPV感染不僅僅是一個(gè)引發(fā)宮頸癌的元兇，宮頸癌只是HPV引發(fā)的“廣泛癌譜”的一部分，那么我們現(xiàn)在可以 認(rèn)為，一些陰道癌或者是外陰癌它們可能有同樣一個(gè)病因，都是HPV感染，這不像宮頸癌那樣完全明確，但基本是這樣。在美國(guó)，2000年，有4000例外陰 癌，900例死亡，相當(dāng)高的死亡率，2000例陰道癌，800例死亡，它們被認(rèn)為這和HPV感染也有密切的關(guān)系，因此很早期的檢出HPV和對(duì)付它非常重 要，同樣的一個(gè)癌前病變的早期發(fā)現(xiàn)也是非常重要。在英國(guó)，她的整個(gè)的醫(yī)療水準(zhǔn)比較高，03年診斷CIN3包括原位癌是浸潤(rùn)癌的10倍，很易于理解，多數(shù)的 浸潤(rùn)癌沒有發(fā)展起來，在癌前病變，特別是在CIN3階段都已經(jīng)被診斷出來和處理了，這是相當(dāng)大的一個(gè)成績(jī)，應(yīng)該說挽救了很多婦女的生命，包括她們的健康和 生活。

8.
另一個(gè)概念很重要，就是HPV感染在30歲以下（18～28）性活躍的年輕婦女是并非少見，甚至是比較常見 的。目前中國(guó)已經(jīng)有相應(yīng)的報(bào)道，是百分之十幾，15%是廣東的，還有其他地區(qū)10%，終身積累的概率可以到40%，相當(dāng)高。喬友林說你甚至可以說到 70%，因?yàn)槲覜]有看見這樣的材料，但是你可以說到70%，就是說終身積累感染的概率可以到這么高，那就相當(dāng)?shù)母?；但多?shù)的感染是一過性的，叫 Transient，只是一個(gè)HPV的攜帶者，The Carried，或carrier，就是一個(gè)攜帶者，像乙肝的攜帶者一樣，多數(shù)是可以在一兩年內(nèi)得到清除，這也是很重要的概念。所以一看有的病人HPV感 染，大夫就說你這會(huì)發(fā)展成宮頸癌，病人就非常害怕，但是可以告訴她，多數(shù)可以在一年內(nèi)得到清除，這也很重要。

9.
只有持續(xù)的HPV感染才會(huì)發(fā)展成為不同級(jí)別的CIN或者是宮頸癌。一般來講，一個(gè)HPV感染若不被清除，在 一兩年內(nèi)可以發(fā)展成為不同級(jí)別的CIN：CIN1、CIN2、CIN3，再過差不多10年，可能會(huì)發(fā)展成浸潤(rùn)癌，這個(gè)時(shí)間表已經(jīng)非常清楚了。我們看，如果 是HPV陽性的話，那么你就有28%的機(jī)會(huì)發(fā)展成為一個(gè)CIN1或者CIN2；如果HPV陰性，幾乎沒有，只有3%；如果HPV感染繼續(xù)持續(xù)的話，則可能 會(huì)有1～2%的機(jī)會(huì)成為子宮頸癌。所以我們還有一句話，就是HPV感染是一個(gè)非常常見的生殖道感染，但發(fā)展成為癌只是一個(gè)偶然的事件，多數(shù)人并沒有發(fā)生， 但之前的CIN卻是很常見的。

10.HPV感染 “Virus Events”
這是HPV感染的一個(gè)自然的臨床的病理過程，我們把它叫做 HPV感染的一個(gè)事件，可能是個(gè)事件就過去了。比如說它開始有一個(gè)HPV感染的Expose，一個(gè)暴露，獲得了感染，這時(shí)候可以沒有臨床表現(xiàn)，檢測(cè)不出病 變，外觀沒有問題，但是如果檢測(cè)HPV DNA，比如說HC2可以是陽性的，這叫潛伏期，患者這時(shí)只是一個(gè)HPV的攜帶者，病毒可能被清除，但也可能會(huì)持續(xù)。如果感染繼續(xù)持續(xù)的話，可能仍無癥 狀，肉眼也沒有什么問題，但做碘試驗(yàn)可能發(fā)現(xiàn)異常，做陰道鏡可能發(fā)現(xiàn)異常，這時(shí)候我們認(rèn)為已經(jīng)開始形成一個(gè)亞臨床感染，形成遷延。如果病毒感染還持續(xù)下 去，就發(fā)展成臨床感染期，有癥狀，有肉眼病變，有鏡下病變。大致是潛伏期、亞臨床感染、臨床感染三期，臨床感染也即成瘤期，成了一個(gè)瘤樣病變了，我們?cè)谂R 床上這些過程都能看到，可以解釋那些看宮頸挺光滑的，沒有什么問題，HPV就是高，卻什么癥狀都沒有的臨床病理過程。

11.
一個(gè)HPV的感染，可能一開始細(xì)胞學(xué)還是陰性的，如果不被清除的話，大概經(jīng)過半年左右，可能會(huì)有5%左右 的機(jī)會(huì)發(fā)展成為CIN。HPV繼續(xù)不被清除，再過半年，即1年過去了，就可能有50%發(fā)展成為低級(jí)別CIN，如表中所示。一般來講，在一年內(nèi)，HPV感染 有70%被清除，如果兩年，有大約90%被清除。也就是說，一兩年，6～24個(gè)月，多數(shù)可以被清除，如果不被清除，就可能發(fā)展成不同級(jí)別的CIN。一個(gè) HPV感染，如果經(jīng)過不到一年的時(shí)間，可能有一個(gè)低級(jí)別的LSIL，如果超過了1年還不被清除，就可能發(fā)展成為一個(gè)比較高級(jí)別的上皮內(nèi)瘤變。所以這些數(shù)字 告訴我們一個(gè)概念，就是說HPV在半年到一年多可以被清除，如果不被清除，它們可能發(fā)展成為不同級(jí)別的上皮內(nèi)瘤變，或者說CIN。它的過程就是一個(gè)亞臨床 癥狀，亞臨床期，一個(gè)臨床感染期，發(fā)展成為一個(gè)癌前病變，或者是宮頸癌。

12.HPV感染的自然過程
這張表是我們經(jīng)常要說到的，可以有不同的形式。一個(gè)正常婦女有了HPV的暴露，我這 里講的主要是性傳播，有了HPV的感染，在年輕婦女是很常見的，平均8個(gè)月左右通常沒有任何改變而被清除掉，這個(gè)事件（event）就過去了；如果它不被 清除，就可能發(fā)展成為一個(gè)低級(jí)別的CINⅠ，這是通過組織學(xué)證實(shí)的，這時(shí)候機(jī)體的免疫功能，和其他的輔助致癌因素，如吸煙、避孕藥、多性伴侶等等，都會(huì)影 響它是否被清除；如果它不被清除，那么再經(jīng)過差不多1年到兩年的時(shí)間，就發(fā)展成為比較高級(jí)別的CINⅡ和CINⅢ，高級(jí)別的CINⅢ再經(jīng)過差不多10年左 右，就可能發(fā)展成為子宮頸的浸潤(rùn)癌，就是我們說的CC了。大概是這樣一個(gè)過程，這個(gè)過程是非常重要的，這個(gè)過程容得我們有很多的處理，比如說預(yù)防HPV感 染，比如說幫助她清除HPV，比如說治療CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ，等到這兒了，只能送給他們癌組去做進(jìn)一步的治療，我們希望在這之前能夠處理掉。

13.HPV感染、宮頸癌與年齡的關(guān)系
這是一個(gè)非常好的圖，這是英國(guó)一個(gè)很好的宮頸病學(xué)家制的。他說30歲是一 個(gè)非常重要的年齡界限，女性在30歲以前HPV的感染是很常見的，多數(shù)會(huì)被清除，如果過了30歲還不被清除，或再有HPV感染，那么她們得宮頸癌的機(jī)會(huì)就 大大地上升了；因此在30歲形成一個(gè)“剪刀”。我們希望在30歲左右HPV被清除，我們希望宮頸癌在30歲以后不會(huì)發(fā)生，這個(gè)“剪刀”就不會(huì)落下來，就不 會(huì)“cut”她。這很重要。

14.
以前大家看書或者是看教科書，都在講宮頸癌的各種因素，講了很多很多，其實(shí)都沒有把這些話講得非常的明 確，就是說子宮頸癌發(fā)生的基本因素一定是一個(gè)HPV感染，不要把這些都羅列來，這些只是一個(gè)輔助因素，如果有過早的性生活、多產(chǎn)、多性伴、吸煙、口服避孕 藥等等，如果沒有HPV感染，其實(shí)并沒有太大關(guān)系，當(dāng)然這些輔助因素增加HPV感染的機(jī)會(huì)而已。比如說單純皰疹病毒2型，或者是人巨細(xì)胞病毒這些，以前都 曾經(jīng)被懷疑過是子宮頸癌的致癌病毒，現(xiàn)在看來他們都不是，但是它們可能影響HPV。因此，一個(gè)重要的問題就是，HPV感染很常見，它是不是能夠被消除，它 是不是能促成病變發(fā)展成子宮頸癌，取決于三個(gè)因素，一個(gè)是HPV的型別，是不是高危型，和HPV的含量，我們叫l(wèi)oading，或者load，我們會(huì)講 到，一個(gè)HPV的負(fù)荷它的作用是什么；但是一個(gè)高負(fù)荷的HPV感染當(dāng)然會(huì)增加CIN發(fā)生的危險(xiǎn)性，這是沒有疑問的。我們有一句話，后面會(huì)講到，即HPV感 染是引起CIN的獨(dú)立影響因素，但是并不是促成宮頸癌的獨(dú)立影響因素，或者說高負(fù)荷的HPV肯定會(huì)增加CIN的發(fā)生，但不是說高負(fù)荷的HPV就一定能夠增 加宮頸癌的發(fā)生。首感時(shí)間也很重要，如果被感染者很年輕就很容易被清除，如果到了三四十歲或者更晚，HPV感染就是非常危險(xiǎn)，不容易被清除，而容易發(fā)展成 為CIN或者是子宮頸癌。宿主的免疫狀態(tài)很重要，比如產(chǎn)次、激素、營(yíng)養(yǎng)。其他的輔助因素，比如性行為，重復(fù)感染，這些只是能夠增加HPV感染的機(jī)會(huì)，而 HPV感染的時(shí)間、感染的負(fù)荷、感染的類型，才是起決定的東西。

15.影響因素
這些影響因素還是起一定作用。比如說一個(gè)單一性伴的HPV感染機(jī)會(huì)少，小于20%；如果性伴很 多，不知道怎么調(diào)查，能問出5個(gè)來也不容易，就可以高達(dá)70%。免疫低下，比如HIV infection，或者何杰金病。今天我們?cè)谧鲆粋€(gè)非常厲害的condyloma，一個(gè)尖銳濕疣，一個(gè)宮頸的大菜花，還有一個(gè)外陰的大菜花，就是因?yàn)樵? 患者腎移植在用免疫抑制劑，雖是低度的HPV，卻是不可遏制的濕疣生長(zhǎng)，所以免疫狀態(tài)很重要。病毒負(fù)荷很重要，如果患者是低的病毒負(fù)荷，比HPV陰性的增 加的機(jī)會(huì)是3倍；但如果是高負(fù)荷的病毒感染，那么比HPV陰性的要高43倍。所以HPV的負(fù)荷是影響CIN發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立因子。

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這是國(guó)際癌癥研究署（International Agency for Research on Cancer，IARC），在2004年明確說出來，HPV感染是宮頸上皮內(nèi)瘤變及宮頸癌發(fā)生的必要因素，可以認(rèn)為，沒有HPV持續(xù)性感染的婦女幾乎沒有 宮頸癌的危險(xiǎn)。所以有人說，按這種說法，那五六十年代的那些老太太得宮頸癌那么多是不是都是HPV感染，我們現(xiàn)在看來還是應(yīng)該說是的。當(dāng)時(shí)并不知道，是我 們還不認(rèn)識(shí)。

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那么我們來回答這個(gè)問題，我們可不可以來劃一個(gè)等式呢？即HPV就是宮頸癌呢？還不能。所以我有意把這個(gè) 等號(hào)換成打彎的等號(hào)，就是約等于這樣。什么意思呢？就是說HPV和宮頸癌的發(fā)生是必然的呢還是偶然的，若是必然的就劃等號(hào)了——既不完全是必然的，也不是 偶然的，而是什么樣的呢？我們可以用這樣兩句話來闡明這個(gè)問題，即：1.只有宮頸上皮的HPV持續(xù)性感染才可能誘發(fā)腫瘤形成，從這個(gè)角度來講是必然的，是 必要的。2.但是單純的HPV感染不都引起免疫功能健全的宿主發(fā)生癌，所以發(fā)生在誰身上是偶然的，是有條條件的，那個(gè)條件就是剛剛講的那些輔助因素。所以 這個(gè)等式是應(yīng)該這樣的。

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我們還可以做這樣的比喻，宮頸癌可以被認(rèn)為是“種子”（高危HPV）與“土壤”（未成熟的宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)化生 上皮）之間復(fù)雜的相互作用的結(jié)果。比如說高危型的HPV、持續(xù)性感染。HPV負(fù)荷是CIN發(fā)生的獨(dú)立影響因子，但還不成為CIN3及CC的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。 就是說，不能因HPV負(fù)荷非常高，就一定會(huì)發(fā)展成為高級(jí)別的CIN或者是CC，但高負(fù)荷容易發(fā)生CIN是確定的。其他的輔助因子是這些（吸煙、OC、激 素、STD）。

19.對(duì)宮頸癌發(fā)生的認(rèn)識(shí)是個(gè)歷史過程
對(duì)宮頸癌的認(rèn)識(shí)從上一個(gè)世紀(jì)初到現(xiàn)在幾乎100年過去了，你看這個(gè)過程。 到了上一世紀(jì)六十年代被認(rèn)為還是和性有關(guān)系，最開始認(rèn)為和男性的包皮垢有關(guān)系，那是因?yàn)樾夼坏脤m頸癌，后來到了70年代人們開始發(fā)現(xiàn)了HPV，但是關(guān)系 不明確，再后來認(rèn)為和避孕藥和吸煙都有關(guān)系，也沒有抓到主要的問題；一直到了九十年代才真正確立了HPV感染，特別是高危型HPV感染在宮頸癌發(fā)生中的地 位。差不多二十年過去了宮頸癌的研究、宮頸癌的防治已經(jīng)完全改變了面貌，形成了現(xiàn)在這樣的一個(gè)狀態(tài)。

20.HPV類別
這是剛剛有的大夫已經(jīng)復(fù)習(xí)過了?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)的HPV已經(jīng)到了200多種，我最后有一個(gè)非常好的圖 給大家看，就是HPV的各種類型的樹（tree），很好看。我們現(xiàn)在所知道的有低危型和高危型，低危型大家熟知的6、11，高危型16、18，在各國(guó)、各 地區(qū)致癌HPV有不同，在中國(guó)接下來是58了，當(dāng)然51、52也比較常見，比如說臺(tái)灣人、日本人52就比較高，中國(guó)是16、18、58，58有一種比18 還要多的趨勢(shì)。這很重要，我們可以講到疫苗，疫苗是16、18，以后比如疫苗到中國(guó)來，中國(guó)有相當(dāng)多的是58，就cover不了這個(gè)問題。檢測(cè)方法， HPV的檢測(cè)PCR立了很大的功勞，真正從PCR開始，我們可以分出型來，有一個(gè)比較好的檢測(cè)方法，但是PCR本是實(shí)際上是做研究而不用于臨床的，所以才 有了美國(guó)FDA批準(zhǔn)的所謂雜交捕獲1代，特別是現(xiàn)在的2代，這是一個(gè)非常重要的里程碑。

21.HPV檢測(cè)方法比較
我把剛剛那個(gè)大夫講的列成一個(gè)表是這樣，都很好理解，應(yīng)該認(rèn)識(shí)PCR很重要，但是由于污染，PCR有假陽性的問題。但是雜交捕獲是現(xiàn)在非常好的一個(gè)方法。

22.
我們現(xiàn)在用的雜交捕獲2代是美國(guó)FDA批準(zhǔn)的一個(gè)非常好的HPV DNA的檢測(cè)方法。前幾年我講這個(gè)題目的時(shí)候，是差不多已經(jīng)到了有6萬個(gè)婦女接受此檢測(cè)?，F(xiàn)在應(yīng)該講，每年在全世界至少有6萬人以上接受HC2檢測(cè)，從以 前達(dá)到6萬人，到現(xiàn)在差不多每年有6萬人以上來接受HC2檢測(cè)，這是非常大的一個(gè)改變，說明大家對(duì)HPV檢測(cè)的非常高度的重視和應(yīng)用。HC2檢測(cè)有非常好 的敏感性，特別是有非常好的陰性預(yù)測(cè)值，達(dá)99%以上；就是說如果我們用HC2檢測(cè)是陰性的話，我們就可以認(rèn)為這個(gè)人沒有HPV感染，這很重要。HC2檢 測(cè)是高度的自動(dòng)化和標(biāo)準(zhǔn)化，人為的因素很少，不像看細(xì)胞每人看得不一樣，也可以做得很多。

23.HC2方法
這就是HC2檢測(cè)的過程圖，開始進(jìn)行DNA的分解（45m），然后進(jìn)行DNA的雜交（60m），然后進(jìn)行抗體捕獲（60m），然后進(jìn)行偶聯(lián)（30m），然后比光判讀（15m），總耗時(shí)差不多3個(gè)半小時(shí)。這個(gè)檢測(cè)是批量進(jìn)行的。這是非常好的一個(gè)檢測(cè)。

24.對(duì)HPV testing的理解（1） HPV（＋）
對(duì)HPV檢測(cè)的理解很重要。大家看一個(gè)報(bào)告， 1.HPV陽性不一定有CIN1、CIN2、CIN3或者是宮頸癌，這很重要，HPV陽性只是一個(gè)感染，并不一定造成病變，只是一個(gè)攜帶者。2.HPV陽 性主要是指高危型的HPV的感染?，F(xiàn)在的市場(chǎng)挺亂的，至少有20家HPV檢測(cè)的東西，有更多的HPV檢測(cè)的試劑在出售，而且都印的洋字，你也看不清是美國(guó) 賽迪的還是別家公司的，但有的價(jià)格只是賽迪的一半，這就很便宜了，所以有人就買了，有的會(huì)告訴你它是什么型。3.關(guān)注的要點(diǎn)是持續(xù)感染而不是一過性感染。 4.對(duì)于30歲以下的婦女，你可以不必用HC2來做篩查。5.如果僅僅有HPV的陽性，不一定要做LEEP，也不一定要做錐切。到處都是LEEP刀的廣告 ——從電線桿子的廣告到地鐵的廣告到北京晚報(bào)，要么中國(guó)人都得HPV感染才是這樣，而且說得很兇，HPV感染可以發(fā)展成宮頸癌，怎么辦呢？做lEEP刀， 到處都是在做LEEP刀。

25.對(duì)HPV testing的理解（2） 病毒負(fù)荷（Virus Load）
看看HPV的病毒負(fù)荷怎么理 解。1.表明感染的狀態(tài)和致病的“危險(xiǎn)性”，高負(fù)荷增加致病的危險(xiǎn)性。2.但它和CIN并不完全平行。3.和年齡有關(guān)，年齡大于35歲的高負(fù)荷的HPV感 染常意味著高級(jí)別的CIN，因?yàn)槟昙o(jì)大的不容易被清除。4.治療后的病毒負(fù)荷應(yīng)下降或消失，持續(xù)陽性或上升，表明殘留或重復(fù)感染，這在下面我還會(huì)講到。 5.一個(gè)重要問題我們還沒解決，相對(duì)亮度的比大于1就報(bào)告陽性，病人一看陽性，她是1.23或者她是3，就會(huì)非常害怕。我們現(xiàn)在在考慮，比如說5以下，或 者10以下，或者20以下，到底意義有多大？我聽了一個(gè)報(bào)告，說50以下他不認(rèn)為有太多的問題，這是人家的材料。這還沒有一定之規(guī)，但是機(jī)器就是報(bào)告陽 性，病人常因?yàn)閿?shù)值是5啊6啊10啊就嚇得不得了。

26.HPV檢測(cè)的意義和用途
再來看看用途，這很重要。用途有3個(gè)，一定要記住。一個(gè)是篩查，一個(gè)就是分流，一個(gè)就是隨診。這就是HPV檢測(cè)的三個(gè)意義，一定要記住。

27.HPV檢測(cè)與宮頸癌篩查（1）（HPV test & Primary Screening for Cervical Cancer）
我們現(xiàn)在用的細(xì)胞學(xué)的檢查還是有相當(dāng)大的差異，特別是傳統(tǒng)的細(xì)胞學(xué)，無論是敏感性還是特異性都存在很大的差異。當(dāng)然有人說用倍體檢查，那也是一種研究，一種看法。那么有這么大的差異怎么辦呢？所以細(xì)胞學(xué)的篩查意義是很大的，但僅僅是靠細(xì)胞學(xué)有一定的問題。

28.HPV檢測(cè)與宮頸癌篩查（2）（HPV test & Primary Screening for Cervical Cancer）
我 們能不能把HPV的檢測(cè)和細(xì)胞學(xué)篩查一道也作為一個(gè)篩查的內(nèi)容，有不同的意見。像日本它就根本不篩查，在中國(guó)由于涉及到費(fèi)用的問題也沒有完全統(tǒng)一，但是人 們開始重視HPV檢測(cè)在篩查中的作用，甚至包括FDA，包括我剛剛講的國(guó)際癌癥研究署，都已經(jīng)認(rèn)為可以把HPV檢測(cè)作為篩查的一項(xiàng)內(nèi)容，這已經(jīng)成為一種趨 勢(shì)了。

29.三個(gè)國(guó)家研究數(shù)據(jù)總概
我們來看一個(gè)很好的報(bào)告。這是歐洲三個(gè)大國(guó)英國(guó)、法國(guó)、德國(guó)的一個(gè)調(diào)查，它是把 HPV檢測(cè)和細(xì)胞學(xué)共同使用來做篩查，篩查人數(shù)有23,890，如果細(xì)胞學(xué)是陰性，HPV也是陰性，其中有533例做了陰道鏡，沒有發(fā)現(xiàn)問題。如果僅有細(xì) 胞學(xué)陽性，HPV陰性，發(fā)現(xiàn)的病例也比較少，488個(gè)中發(fā)現(xiàn)3個(gè)。如果HPV陽性，而細(xì)胞學(xué)是陰性的話，發(fā)現(xiàn)了不少病例，1370個(gè)中有59個(gè)。如果兩個(gè) 都陽性，就發(fā)現(xiàn)比較多了，1/4到1/5。這個(gè)數(shù)據(jù)說明HPV檢測(cè)在篩查中對(duì)發(fā)現(xiàn)陽性病例還是有相當(dāng)大的作用，所以他們主張?jiān)跉W洲、在美國(guó)把HPV的檢測(cè) 作為一個(gè)篩查的內(nèi)容。在我們這里還沒有做為一個(gè)篩查內(nèi)容。在北京市，比如在我們門診做一個(gè)機(jī)會(huì)性篩查，或者我們想在大興、在密云這些地方也要做，這涉及到 一個(gè)經(jīng)濟(jì)的問題，比如沈鏗要牽頭這個(gè)，到底HPV是不是作為我們一個(gè)篩查的內(nèi)容就看錢的多少。

30.HPV檢測(cè)與ASCUS和LSIL分流（1）
第二個(gè)就是ASCUS（Atypical Squamous Cells of Uncertein Significance）的分流，這個(gè)很重要。剛剛幾個(gè)大夫都講到，因?yàn)锳SCUS的去向不明，它可能是正常，也可能是CIN，甚至有相當(dāng)?shù)臋C(jī)會(huì)是高級(jí) 別的CIN，因此對(duì)ASCUS的分流很重要。

31.
我們看看這個(gè)圖。美國(guó)是一個(gè)篩查很完善的國(guó)家，因?yàn)檎麄€(gè)經(jīng)濟(jì)、文化和衛(wèi)生事業(yè)都很發(fā)達(dá)。美國(guó)以前有兩億多 人口，現(xiàn)在剛剛公布的材料是三億人口，三億人口中有五千多萬（這是前幾年的材料，現(xiàn)在可能更多）接近一半的婦女得到篩查，這很不容易。那么五千萬個(gè)篩查中 會(huì)有二百萬個(gè)ASCUS，一百萬個(gè)LSIL，三十萬個(gè)HSIL，一萬五千個(gè)CA。

32.HPV檢測(cè)與ASCUS和LSIL分流（2）
怎么分流？三種辦法，一種是直接去做陰道鏡，去做活檢，這其 實(shí)是不合適的，因?yàn)椴∪硕鄶?shù)可能正常，你給予她一個(gè)創(chuàng)傷和花費(fèi)，特別是在美國(guó)在西方，這花費(fèi)要比其他貴多了，因?yàn)橐蠓蚩?，很貴。一種是重復(fù)細(xì)胞學(xué)，12 個(gè)月，18個(gè)月，24個(gè)月重復(fù)，重復(fù)有多次花費(fèi)，也是一個(gè)問題。另外，現(xiàn)在認(rèn)為HPV的檢測(cè)最好。如果HPV陽性了，發(fā)生CIN1的機(jī)會(huì)是HPV陰性的 3.8倍；如果HPV陽性，發(fā)生CIN2和CIN3的機(jī)會(huì)是HPV陰性的12.7倍。即HPV陽性對(duì)于預(yù)測(cè)不同級(jí)別CIN的發(fā)生是有意義的。

33.HPV檢測(cè)與ASCUS和LSIL分流（3）
這個(gè)數(shù)字很好。大夫會(huì)告訴ASCUS的患者要隨診，但在細(xì)胞 學(xué)復(fù)查中會(huì)有四分之一的病人失訪。你告訴她ASCUS是一個(gè)意義不明的病變，她可能不重視，不來了，也可能她非?？膳?，心里非常焦慮，可是如果你給她做了 HPV檢測(cè)，她失訪率就很低了，她來接受你的檢查。所以ASCUS診斷之后，做了HPV檢測(cè)，如果是陰性，12個(gè)月后復(fù)查就行了，如果是陽性，做陰道鏡檢 和活檢，這是對(duì)付低級(jí)別的或者是ASCUS的一個(gè)很好的分流的方法。

34.HPV感染之相對(duì)危險(xiǎn)率
這是不同的HPV的負(fù)荷在不同級(jí)別的CIN發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)的一個(gè)圖，可以看出，不同級(jí)別的CIN和HPV的負(fù)荷是有關(guān)系的。高負(fù)荷的HPV感染容易促成高級(jí)別的CIN。

35.HPV病毒負(fù)荷與CL之轉(zhuǎn)歸
HPV感染之后，它的負(fù)荷是有意義的，如果它繼續(xù)的高漲，而不被消除的話，就可能產(chǎn)生高級(jí)別的CIN，除非是HPV的負(fù)荷下來，那么它就可以轉(zhuǎn)化為一個(gè)沒有子宮頸上皮內(nèi)瘤變的狀態(tài)。

36.HPV檢測(cè)與CIN治療后隨診（1）
第三個(gè)用途就是隨診。對(duì)于CIN合理的，成功的治療率可達(dá)到 90～95%。這句話很重要，如果你經(jīng)過治療之后，隨診HPV是陰性的話，無瘤生存率可到100%；如果是陽性，就只有56%。所以各位要知道，一定不要 忘了做了錐切等治療后一定要重復(fù)一個(gè)HPV檢測(cè)，如果HPV繼續(xù)陽性，就提示有殘留或是重復(fù)感染；如果是陰性，說明治療很成功?；糃IN的病人經(jīng)過治療之 后，再發(fā)生宮頸上皮瘤變的機(jī)會(huì)還是正常人的5倍之多，所以仍然是一個(gè)高危的人群，仍然是非常值得關(guān)注監(jiān)測(cè)的對(duì)象。危險(xiǎn)來自治療不當(dāng)，比如殘留，或是疾病復(fù) 發(fā)，因?yàn)樗赡芏嘣钚?。但切緣是?#8220;干凈”也并不是預(yù)測(cè)的良好指標(biāo)。我們看切緣干凈是不是可以很放心呢？當(dāng)然比較放心，但也不能絕對(duì)放心，所以還要繼續(xù)隨 診，包括HPV的監(jiān)測(cè)。

37.HPV檢測(cè)與CIN治療后隨診（2）
監(jiān)測(cè)的時(shí)間，我們現(xiàn)在喜歡這樣，你做了錐切或是做了物理治療以后，一 般三個(gè)月來復(fù)查一次，一般做了治療一個(gè)月后來看看宮頸成型好不好，或者是做了激光之后宮頸的修復(fù)怎么樣，一般這時(shí)候做細(xì)胞學(xué)或是做病毒學(xué)意義都不是很大， 白細(xì)胞有很多變形，不太準(zhǔn)確，HPV也不好辨識(shí)，一般我們?cè)?個(gè)月的時(shí)候要重復(fù)細(xì)胞學(xué)或是HPV檢測(cè)，然后再進(jìn)一步過半年或是一年來檢查。最佳的時(shí)間是6 到12個(gè)月，太早了意義并不是很大。

38.HPV檢測(cè)與CIN治療后隨診（3）
這是江西李大夫的一個(gè)報(bào)告，比如說一個(gè)LEEP刀做了以后，原來是三 百多，后來就轉(zhuǎn)到平均16.2了；做了CKC以后，術(shù)前是336.1，術(shù)后降到13.9。應(yīng)該說，半年左右，有相當(dāng)?shù)亩鄶?shù)HPV檢測(cè)會(huì)下降。所以我們一般 都是在三四個(gè)月來重復(fù)HPV的檢測(cè)，不能太早，也不應(yīng)該太晚。

39.HPV檢測(cè)與CIN治療后隨診（4）
這是一組報(bào)告，有11例的研究復(fù)習(xí)，有900例各級(jí)別CIN，有相當(dāng) 多數(shù)是很成功的治療，也有一些有殘留或復(fù)發(fā)，HPV檢測(cè)陽性率很不一樣，有殘留復(fù)發(fā)的有非常高的比例HPV檢測(cè)是陽性的，所以一定要特別的注意。我想我們 應(yīng)該在門診再做一點(diǎn)研究，看看我們經(jīng)過治療以后，HPV下降的規(guī)律是什么?？梢苑譃椴煌那闆r，比如說，做了激光物理治療的，做了錐切的，包括考慮它們?cè)? 來CIN1、2、3病變的不同，看看我們進(jìn)行HPV檢測(cè)的時(shí)間，看看HPV負(fù)荷下降的情況。這是一個(gè)很好的研究，目前還沒有一個(gè)很好的報(bào)告。

40.HPV感染的處理（1）
最后我們來講HPV感染的處理。HPV感染在育齡婦女中是很常見的。HPV可以被清除，或穩(wěn)定，或引起上皮內(nèi)瘤變或?qū)m頸癌。如果僅僅是HPV陽性，而細(xì)胞學(xué)是陰性的話，是可以不處理的。所以不是說HPV陽性，就一定給人做什么處理，當(dāng)然你給她點(diǎn)淑潤(rùn)什么的也是可以的。

41.HPV檢測(cè)與細(xì)胞學(xué)檢查流程圖
一個(gè)基本的guide line是這樣的，如果HPV是陰性，細(xì)胞學(xué)也是陰性，一兩年查一回是沒問題的。如果HPV陽性，細(xì)胞學(xué)陰性，即只有HPV感染，沒有細(xì)胞學(xué)改變，一年查 一回，因?yàn)橐荒陜?nèi)70%可能被清除，兩年內(nèi)90%被清除，所以這合理。有人認(rèn)為如果HPV負(fù)荷很高，宮頸也不太好，做個(gè)陰道鏡檢查，我認(rèn)為也合理，所以這 里（圖上）拐了一個(gè)小道過來。無論是HPV陰性還是陽性，只要細(xì)胞學(xué)是陽性，特別是LSIL以上，應(yīng)該做陰道鏡檢查及其他的一些檢查。

42.HPV感染的處理（2）
這句話很重要，沒有一個(gè)藥現(xiàn)在能夠治療HPV感染。目前的藥物都不是直接作用或能 消滅HPV的。一些藥物可以改變陰道環(huán)境，（這我寫得算是比較謹(jǐn)慎了，省的有人說淑潤(rùn)一點(diǎn)用都沒有。）或改善上皮修復(fù)或消除炎癥，或增加機(jī)體免疫能力等 等，是否有益于HPV清除尚無定論，至少效果是有限的。

43.HPV感染的處理（3）
因此我們目前的方針就是“治病”即“治毒”，也就是通過治療CIN來治療HPV感 染。治療由于HPV感染造成的宮頸上皮內(nèi)瘤變,就是幫助病人來清除HPV感染。因此我們?cè)趺磥碇委熥訉m頸上皮內(nèi)瘤變，我們有很多診斷流程，基本按這個(gè)做， 應(yīng)該沒有錯(cuò)。有了這個(gè)診斷圖，有了這個(gè)處理圖，有了剛剛給大家講的HPV感染的處理圖，按照這三個(gè)來做，就是幫助患者來清除HPV的感染。

44.HPV infection與精神心理
這里涉及到一個(gè)精神心理的問題，因?yàn)槲覀冋f絕大多數(shù)的HPV感染是 通過性傳播，這樣就會(huì)形成一個(gè)難言的負(fù)面的心理作用，是不是她的性伴如何如何，或她如何如何。為了解除這個(gè)心理負(fù)擔(dān)，我們說話要稍微謹(jǐn)慎，就是說多數(shù)是性 傳播，也不能排除其他的途徑。我個(gè)人認(rèn)為其他途徑可能有，但并不是主要的。我不認(rèn)為一次握手能有多少負(fù)荷的HPV能夠到那兒去。但是我們還是認(rèn)為，HPV 狀態(tài)不能表明病人或者其性伴是否忠貞。因?yàn)镠PV感染是比較普遍的，是可以消退的，也不一定都能變成癌，變成癌的機(jī)會(huì)只有2%，或不到2%。但是，HPV 感染的預(yù)防依然是十分重要的。

45.HPV感染的處理（4）
那怎么辦呢？沒有好藥，又要預(yù)防，就有疫苗出來了。下面將專門講講疫苗。疫苗現(xiàn)在炒得很熱，大家從網(wǎng)上各種渠道得到信息，包括病人來問。疫苗包括預(yù)防性疫苗和治療性疫苗?，F(xiàn)在比較成功的主要是預(yù)防性疫苗。

46.關(guān)于處理與治療（5）
預(yù)防性疫苗是當(dāng)年非常重要的一個(gè)事件，它是用無感染的L1病毒顆粒，實(shí)際是叫類病毒 顆粒（L1 Virus-like particles），來接種傳代。它實(shí)際上是在一個(gè)外殼蛋白上的抗原，能使人體產(chǎn)生中和抗體，因?yàn)闊o病毒DNA，所以不致病。可以讓病人產(chǎn)生很強(qiáng)的抗 體，差不多是自然感染者產(chǎn)生抗體的四十倍，因此它有比較強(qiáng)的預(yù)防HPV感染的能力，所以叫預(yù)防性疫苗。

47.Merck & CO——GARDASIL TM(加德西)
有兩大體系進(jìn)行了很好的試驗(yàn)，一個(gè)是 大家所知的美國(guó)默克（Merck），他的疫苗叫加德西，已經(jīng)在中國(guó)做工作。一個(gè)是葛蘭素史克（GlaxoSmithKline），他們這兩個(gè)都在非常積極 的在中國(guó)活動(dòng)，找專家們來進(jìn)行宣傳。美國(guó)Merck有4種疫苗，有高危型的16和18，也有低危型的6和11，都做了至少兩年以上的很大組的臨床試驗(yàn)，都 有100%的預(yù)防效果到5年的保護(hù)。這個(gè)加德西也在做，他們從小孩開始做。另一個(gè)就是GlaxoSmithKline，我們?cè)谏隙Y拜剛剛與之一道開會(huì)。有 33個(gè)國(guó)家，主要是HPV16和18，為什么都33個(gè)國(guó)家里沒有中國(guó)呢？中國(guó)不讓參加，不是中國(guó)的學(xué)者不參加，而是中國(guó)的政府不讓參加。這參加有很多好 處，參加后他在到中國(guó)來就簡(jiǎn)單了，現(xiàn)在這些東西還不能直接到中國(guó)使用，他還得經(jīng)過中國(guó)的SDA，還需一個(gè)過程。不要看現(xiàn)在炒得很熱，真正在中國(guó)應(yīng)用還得幾 年之后。不要因?yàn)楝F(xiàn)在有的病人說你給我弄點(diǎn)疫苗嘛，沒那么容易，上美國(guó)去買吧。這個(gè)圖很好看，GlaxoSmithKline說他的疫苗對(duì)31型和45型 有交叉保護(hù)，我們看看那個(gè)亞型的樹，這兩個(gè)都比較靠近它兩個(gè)，所以把它倆也稍微保護(hù)了一下。

48.Priorities for HPV Vaccines:HPV Distribution in Invaseve Cancer in China
這 是我們常用的16型和18型基本上cover了百分之七十五到八十，它的疫苗可以保護(hù)這么多，但是中國(guó)有相當(dāng)多數(shù)的58，甚至有人說這58可能將要比18 還要多（現(xiàn)在還少），特別是長(zhǎng)江以南。因此疫苗在中國(guó)就會(huì)有一定的問題。喬友林的報(bào)告里也說58挺多的，這對(duì)Merck和GlaxoSmithKline 都是一個(gè)刺激。其他的比較多的，比如說52，臺(tái)灣、日本挺多，中國(guó)52不太多，也不少。31和45，GlaxoSmithKline說他也能夠cover 進(jìn)去，那也不錯(cuò)。

49.Theoretical impact of a bivalent HPV 16 & 18 vaccine
看一下這疫苗，它能夠給予相當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)，隨著時(shí)間的推移，比如說ASCUS、LSIL、HSIL和70%的宮頸癌是可以得到預(yù)防的，減少它的危險(xiǎn)性的作用還是有的。

50.HPV類型
這是很好的一個(gè)圖，大家可以看見。這是16這一區(qū)，這是18一區(qū)，這旁邊有個(gè)31，這旁邊有個(gè)45，這就是為什么說16、18型可能會(huì)對(duì)31和45有交叉保護(hù)作用，這跟它們靠近有關(guān)系。這是一個(gè)很好的HPV亞型的樹。

51.疫苗
疫苗。最“有出息”的抗癌疫苗。以前總說生物治療，其實(shí)最“有出息”的是HPV出來后。人類抗癌斗爭(zhēng) 的里程碑。預(yù)防性疫苗10～20年方能確切顯現(xiàn)效果。比如說9歲的小孩，在美國(guó)開始用了，用到29歲才能知道確實(shí)效果，那39歲呢？49歲呢？所以還存在 很大的問題。像我們種牛痘，我們吃小兒麻痹糖丸，這都是非常成熟了。所以對(duì)于HPV疫苗，用太晚了，如25歲開始用，可能已經(jīng)HPV感染了，就一定是 HPV陰性使用才叫預(yù)防，HPV陽性用不用就很難說。即使HPV陰性，自己也不清楚是不是已有了“癌損傷”。所以一定要比較早。HPV疫苗的效果取決于醫(yī) 學(xué)家和公眾對(duì)其接受性、時(shí)間選擇和相關(guān)價(jià)格……你看，接受性、時(shí)間選擇，到底9歲？8歲？中國(guó)人幾歲開始用？不知道。9歲小孩用吃疫苗，她媽就不干了，是 吧？相關(guān)價(jià)格，價(jià)效比有爭(zhēng)議。宗教反對(duì)，他認(rèn)為這樣麻煩了，我們這一代本來已經(jīng)很亂了，現(xiàn)在一吃疫苗就天下大亂了，我看不見得，你不吃也亂。

52.宮頸癌&HPV疫苗
我們說宮頸癌的預(yù)防是全方位的，包括預(yù)防、早期檢測(cè)和篩查，治療和減輕痛苦。所以疫苗很重要，它也是所有成功戰(zhàn)略中的一個(gè)組成部分。不能說有疫苗了，大家就什么都不顧了。有了疫苗后，篩查依然是重要的。我們只是說，把疫苗接種做為宮頸癌控制的一個(gè)部分。

53.2006～2016是HPV疫苗的時(shí)代
這很重要，就是EUROGIN提的口號(hào)，在今年3月提的口號(hào)，叫做 從現(xiàn)在開始的10年就是HPV疫苗的時(shí)代，成為全球?qū)m頸癌防治策略，人類抗擊癌瘤的重大突破性戰(zhàn)役。三個(gè)P，要有創(chuàng)造整體水平的政策動(dòng)議 （Political movement）；要有伙伴合作關(guān)系（Partner ship），你看人家試驗(yàn)都是33個(gè)國(guó)家；要有眾多的人員參與（Participates）。這樣才能把這場(chǎng)戰(zhàn)役打好，才能迎接這個(gè)時(shí)代。

54.THE NEW STANDARD OF CARE: WIDESPREAD VACCINATION AND SIMPLIFIED SCREENING
這 個(gè)圖很好看。這是一個(gè)正常的子宮頸。這時(shí)候沒有HPV感染，我們給它疫苗，這叫一級(jí)預(yù)防，這是真正一級(jí)的預(yù)防。如果它有HPV感染，經(jīng)過差不多一年，為持 續(xù)性感染，沒有被清除，可能發(fā)生CIN1；當(dāng)然也可能被清除，CIN1本身也可能被轉(zhuǎn)化。但在過兩年或更多年沒有被清除，那么就可能發(fā)生高級(jí)別的CIN， CIN2或CIN3，但這個(gè)期間還是可以預(yù)防，因?yàn)檫€沒有到癌，我們講的癌是宮頸浸潤(rùn)癌。我們可能大量的工作還是在這兒，這叫二級(jí)預(yù)防，臨床沒有癌的階 段。等到這兒（Cancer）以后那就轉(zhuǎn)給沈鏗去做手術(shù)。所以現(xiàn)在我們有一級(jí)預(yù)防，有二級(jí)預(yù)防，都是全方位的，現(xiàn)在疫苗我們還沒有開始應(yīng)用，不過這是一個(gè) 新的戰(zhàn)役開始了。

55.婦科醫(yī)師的關(guān)鍵作用
婦科醫(yī)師的責(zé)任是什么？推薦婦女接種疫苗。進(jìn)行疫苗接種。在什么時(shí)候呢？1.青少年女 性要求避孕時(shí)，這不是很好的機(jī)會(huì)嗎？人家小孩挺好的，你說給你疫苗吧，這成什么話。她來接受避孕了，說明她已經(jīng)有性生活了，這時(shí)候可以開始。2.成年女性 參加宮頸癌篩查的時(shí)候，如果她HPV陰性，也可以接受疫苗。另外在篩查的時(shí)候來監(jiān)測(cè)疫苗接種的效果。要建立一個(gè)包括HPV疫苗接種的篩查規(guī)范。沈大夫再下 一個(gè)項(xiàng)目應(yīng)該是包括了HPV疫苗了，不僅僅是一個(gè)TCT，不僅僅是一個(gè)HC2檢測(cè)了。規(guī)范包括：已接種疫苗婦女出現(xiàn)異常宮頸涂片的檢測(cè)與處理，她都已經(jīng)打 疫苗了，又出現(xiàn)了不正常，這怎么辦？另外就是HPV檢測(cè)/確定類別的作用?，F(xiàn)在麻煩了，中國(guó)有相當(dāng)多數(shù)是HPV58，中國(guó)人是否再搞一點(diǎn)自己的疫苗？不知 道。

56.什么是決定是否推薦接種HPV疫苗的最重要因素？
什么是決定你是否推薦接種HPV疫苗的最重要因素呢？按 照重要性分等是這樣的，最重要是專家組要設(shè)立規(guī)范，在中國(guó)，Merck也好，GlaxoSmithKline也好，到底在中國(guó)從什么樣的年齡怎么樣來開始 用這個(gè)疫苗，由專家來討論。專家討論還不夠，一定要有一個(gè)政府官方建議來實(shí)施這個(gè)東西。緊密的合作伙伴。您的個(gè)性化決定。有人說開始先給那些性工作者先 用，若她已經(jīng)感染了還不能用，你測(cè)她還不一定對(duì)，也不能先給人用以后再做性工作者。

57.
下面有幾點(diǎn)很重要的提示。宮頸癌的預(yù)防目前僅部分地依靠篩查手段，我們做的還很不夠，尤其像我們這樣的大 國(guó)。篩查當(dāng)然很重要，但它不能發(fā)現(xiàn)所有的癌前病變或癌。那些不參加常規(guī)普查的婦女發(fā)生宮頸癌的危險(xiǎn)增高5倍甚至更高；假陰性率也占較大的比例，這是很沉重 的問題。由于設(shè)備的昂貴和處理困難，用傳統(tǒng)的Pap smears還是在很多地區(qū)應(yīng)用著。TCT、HC2的檢查在一些發(fā)達(dá)地區(qū)也只是剛剛開始，所以整個(gè)宮頸癌的篩查也是很大的任務(wù)，有人老是吹很大的口號(hào)，我 們現(xiàn)在要篩查一億人，篩查一億人得要多少錢啊？所以還是很不容易的。比如我們的PCC項(xiàng)目，我們只能說我們cover了24個(gè)省，相當(dāng)于兩億人口的居民 區(qū)，并沒有篩查兩億。我們做得不錯(cuò)，有60多萬人得到了一個(gè)Pap smears抹片的篩查，但是后面的處理又很不規(guī)范，所以宮頸癌的篩查、宮頸癌的防治還是非常的重要。

58.
HPV16和18的疫苗的接種將成為一種新的有效的預(yù)防保護(hù)高危婦女的手段，疫苗亦正在應(yīng)用發(fā)展中。疫苗 接種與篩查并行比單項(xiàng)篩查能降低罹患宮頸癌的危險(xiǎn)，亦能減少篩查中異常涂片的數(shù)量。在與疫苗接種并存的若干年里，進(jìn)行篩查依然很重要——很多不同類型的 HPV均可以致癌，目前的疫苗也不能涵蓋所有致癌的HPV。這就是我們面臨的狀況。

59.
公眾仍普遍缺乏HPV與宮頸癌的基本知識(shí)，所以各位今天聽我們一起來進(jìn)行公眾的宣傳。HPV的普及了解能提高HPV疫苗的接種率。相信政府與醫(yī)療機(jī)構(gòu)（推薦機(jī)構(gòu)或?qū)＜遥┮嗍侵陵P(guān)重要的，我們相信政府。

60.Vaccine是本世紀(jì)最重要的醫(yī)療事件之一
HPV疫苗是本世紀(jì)最重要的醫(yī)療事件之一。它有一個(gè)從認(rèn)識(shí)、 認(rèn)知到認(rèn)可的過程；我們現(xiàn)在到哪了？認(rèn)識(shí)。有一個(gè)從政策、政治到政府的過程；我們現(xiàn)在到哪了？哪都還沒到呢，沒政策。有一個(gè)從實(shí)教、實(shí)施到實(shí)效的過程。我 們現(xiàn)在到哪了？實(shí)教。同志們看看，我們現(xiàn)在剛開始認(rèn)識(shí)，還沒有政策，剛剛開始實(shí)教，所以路還很長(zhǎng)。

61.宮頸病變新世紀(jì)防治“四化”
怎么辦呢？新世紀(jì)我們對(duì)宮頸癌的防治進(jìn)行“四化”。第一個(gè)，液基細(xì)胞代替?zhèn)鹘y(tǒng)的Pap smears。第二個(gè)，用TBS分類代替?zhèn)鹘y(tǒng)的巴氏分類。第三個(gè)有了HPV DNA的檢測(cè)，來推廣它應(yīng)用它。第四個(gè)，我們期待著、我們準(zhǔn)備著疫苗的應(yīng)用。

62.AOGIN
這是AOGIN。