□ 包海燕 韋大文 河南中醫(yī)藥大學(xué)

·甲狀腺疾病屬中醫(yī)“癭病”范疇，是臨床常見的內(nèi)分泌疾病。氣滯、痰凝、血瘀等因素導(dǎo)致的體質(zhì)狀態(tài)改變是甲狀腺病發(fā)生的內(nèi)因，情緒的異常波動(dòng)及對(duì)生活事件的不良應(yīng)激是本病發(fā)生的誘因。

·治療甲狀腺病在健脾理氣的基礎(chǔ)上，化痰散結(jié)、活血化瘀以清病源之后再圖調(diào)體固本，同時(shí)加入調(diào)心藥物，身心兼顧，則可收效顯著。

近年來(lái)，甲狀腺疾病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，且變幻較多，常波及其他臟腑。河南中醫(yī)藥大學(xué)韋大文教授通過多年臨床實(shí)踐，對(duì)甲狀腺疾病有著全面深入的理論認(rèn)識(shí)，臨證治療每獲良效。筆者有幸侍診于側(cè)，現(xiàn)將其診治甲狀腺疾病的經(jīng)驗(yàn)作一簡(jiǎn)介，以饗同道。

病因病機(jī)

甲狀腺疾病屬于中醫(yī)學(xué)“癭病”范疇，包括甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)等。韋大文根據(jù)多年臨床實(shí)踐認(rèn)為，本病多屬本虛標(biāo)實(shí)之證，病變過程中，虛實(shí)夾雜貫穿始終。當(dāng)今社會(huì)，人們生活壓力與日俱增，過快的生活節(jié)奏導(dǎo)致生活起居失常。一則飲食不規(guī)律、無(wú)節(jié)制，暴飲暴食，生冷油膩，肥甘厚味，貪涼求爽，損傷脾胃。脾傷則運(yùn)化呆滯，其升降、運(yùn)納、燥濕的功能受阻，使脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水濕，濕聚于內(nèi)，聚而生痰。二則脾虛影響氣血的正常運(yùn)行，氣滯痰凝，壅結(jié)頸前，則發(fā)為癭病。三則生活壓力的增加，情志不舒，忿郁惱怒或憂思太過，直接傷及脾運(yùn)。脾失健運(yùn)，氣機(jī)升降受阻，氣滯于中焦，影響肝之條達(dá)，肝郁克脾，脾氣郁滯，影響津液水濕運(yùn)化，凝聚成痰，痰氣凝滯日久，氣血運(yùn)行受阻，導(dǎo)致血行瘀滯，致使癭腫較硬或有結(jié)節(jié)。此外患者先天稟賦不足或平素脾胃虛弱，則邪自內(nèi)生，亦可氣滯血瘀，痰凝日久成癭。可見，對(duì)于癭病，其標(biāo)在于肝郁、痰凝、血瘀，緣于脾虛失運(yùn)，肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)郁滯。

治療要點(diǎn)

治病必求于本。癭病系本虛標(biāo)實(shí)，以痰、火、郁為主要病機(jī)，臨證則變化萬(wàn)千，錯(cuò)綜復(fù)雜。故治療甲狀腺病在健脾理氣的基礎(chǔ)上，化痰散結(jié)、活血化瘀以清病源之后再圖調(diào)體固本，同時(shí)加入調(diào)心藥物，身心兼顧，則可收效顯著。

健脾理氣為首

脾胃為氣血生化之源，后天之本，在甲狀腺疾病的發(fā)生中占有重要地位，在治療中應(yīng)重視顧護(hù)脾胃，健運(yùn)脾氣。脾健則氣充，氣充則氣機(jī)暢達(dá)，氣行則血行，氣行則津行。反之脾失健運(yùn)，中焦滯塞，氣滯、血瘀、痰飲皆生。故調(diào)理脾胃可使五臟六腑精氣充足，氣機(jī)暢達(dá)，痰凝血瘀漸消，有利于疾病恢復(fù)。韋大文常用黨參、陳皮、白術(shù)等健脾理氣藥物，尤重用白術(shù)。酌情配伍化痰散結(jié)、活血化瘀藥物為輔。

化痰散結(jié)為要

甲狀腺疾病多為有形之癥，見頸部結(jié)節(jié)、頸前腫塊、咽腫等。有形之邪當(dāng)責(zé)之于痰。甲狀腺病變皆有痰存在。痰為有形之物，是人體水液代謝障礙的病理產(chǎn)物，又可作為重要的致病因子而導(dǎo)致各種疾病的發(fā)生，也是形成甲狀腺病變最直接的原因。痰乃體內(nèi)津液輸布失常，水濕內(nèi)停，凝聚而成，其形成多歸于脾。脾居中州，主司運(yùn)化，為制水之臟，具有輸布水液、防止水液在體內(nèi)停滯的作用。若脾失健運(yùn)，則水液不能正常輸布，停而為濕，聚而為飲，凝而為痰。痰隨氣而行，聚于頸前，則成癭病。故治療應(yīng)以化痰散結(jié)為要。

活血化瘀為佐

本病初起一般屬于實(shí)證，病久易由實(shí)致虛，治療中尤應(yīng)著重辨明有無(wú)血瘀。因除脾外，甲狀腺病的發(fā)生多與肝氣郁滯密切相關(guān)。機(jī)體血液的正常循行及輸布有賴于肝氣的疏泄。長(zhǎng)期忿郁惱怒或憂思郁慮，肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯，血行不利，而成血瘀。痰瘀交阻，聚結(jié)于目，則為眼突，搏結(jié)于頸則為甲狀腺腫大。結(jié)者散之，血實(shí)者宜決之，治當(dāng)活血化瘀?；钛鰬?yīng)與疏肝理氣配合使用。瘀血不去，新血不生。故血瘀日久者，治之不可一味攻伐，當(dāng)補(bǔ)益氣血，以消瘀滯。

調(diào)體固本，以平為期

體質(zhì)是人類個(gè)體在生命過程中，由遺傳性和獲得性因素所決定的表現(xiàn)在形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理機(jī)能和心理活動(dòng)方面綜合的相對(duì)穩(wěn)定的特性。隨著傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式向個(gè)體化為核心和導(dǎo)向的生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，充分承載和反應(yīng)個(gè)體特性的體質(zhì)凸顯出日益重要的作用。它既是生理狀態(tài)下的個(gè)體特性的體現(xiàn)，也是疾病發(fā)生的內(nèi)在環(huán)境和土壤，換言之，“體病相關(guān)”。對(duì)個(gè)體體質(zhì)的辨識(shí)和把握一直以來(lái)都是中醫(yī)診療中的主要內(nèi)容。韋大文結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》相關(guān)理論及臨床實(shí)踐認(rèn)為，癭病的形成與個(gè)體體質(zhì)密切相關(guān)。本病多發(fā)于氣郁質(zhì)、血瘀質(zhì)及痰濕質(zhì)。且不同體質(zhì)之人發(fā)病后臨床表現(xiàn)各有特點(diǎn)。氣郁體質(zhì)者平素性格悲觀敏感，發(fā)病易表現(xiàn)為胸脅脹滿、疲乏無(wú)力、腹脹腹瀉、婦女月經(jīng)不調(diào)。血瘀質(zhì)者面色多晦暗，口唇顏色偏暗，面部色斑，發(fā)病見頸前腫塊，按之較硬或有結(jié)節(jié)，腫塊經(jīng)久未消，胸悶，納差，苔薄白或白膩，脈弦或澀。痰濕質(zhì)者形體肥胖，發(fā)病有頸部覺脹，胸悶，嘔惡，苔薄白，脈濡緩。治療過程中，應(yīng)重視改善患者的身體內(nèi)環(huán)境，即體質(zhì)，真正做到調(diào)體固本。

擅用調(diào)心藥

現(xiàn)代健康觀念認(rèn)為健康不僅僅是機(jī)體不發(fā)生疾病，而且還應(yīng)包括健康的心理狀態(tài)。名醫(yī)華佗曾提出“善醫(yī)者先醫(yī)心，而后醫(yī)其身”。甲狀腺疾病多發(fā)于女性，除甲狀腺本身癥狀外，本病中很大一部分患者伴有焦慮，失眠，煩躁，抑郁等不同程度的情志失調(diào)表現(xiàn)。且相比較而言，進(jìn)入圍絕經(jīng)期的女性，出現(xiàn)上述癥狀的比例更高，病癥的嚴(yán)重程度更為明顯。有研究發(fā)現(xiàn)：人們?cè)诎l(fā)生心理不適時(shí)，較少以焦慮、恐懼及情緒變化等心理化的方式呈現(xiàn)，而是以頭痛、腰痛和胸痛等軀體癥狀的方式呈現(xiàn)。患者就診時(shí)往往以豐富、生動(dòng)、多變的軀體癥狀為主訴，但其軀體癥狀與相應(yīng)的醫(yī)學(xué)檢查不符，對(duì)癥治療效果往往不佳。有學(xué)者稱其為心理問題的軀體化。這一現(xiàn)象在甲狀腺疾病中同樣有所存在。如某些患者器質(zhì)性病變輕微，但所述的病癥卻極為嚴(yán)重?；诖耍f大文在治療本病中常配伍入心經(jīng)的藥物，所謂“進(jìn)與病謀，退與心謀”。在本病初期，常用清心火的藥物，如梔子、淡豆豉、黃連等，后期則宜補(bǔ)益心陰、養(yǎng)心血為主，如酸棗仁、柏子仁之類。

典型驗(yàn)案

李某，女，38歲，2010年10月20日來(lái)診。主癥：頸前癭腫，可觸及結(jié)節(jié)，形體肥胖，神疲乏力，胸悶腹脹，納食減少，便溏，帶下清稀，舌體胖大、舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉細(xì)。B超顯示甲狀腺雙側(cè)囊性結(jié)節(jié)?；颊呔窀叨染o張。

中醫(yī)辨證：氣郁痰阻。

治法：疏肝理氣解郁，健脾化痰消癭。

處方：柴胡6克，浙貝母15克，煅牡蠣30克，玄參12克，枳實(shí)6克，白芍12克，姜黃12克，郁金12克，赤芍12克，茯苓30克，白術(shù)15克，蒼術(shù)6克，益母草30克，澤蘭12克，桂枝9克，干姜6克，薏米30克，澤瀉12克，清半夏9克，王不留行15克，夏枯草15克，7劑。囑病人忌食辛辣刺激性食物，忌油膩，忌腥膻之品。同時(shí)耐心告知，本病需精神放松則服藥效果更佳，反之不利于治療。

服藥7天后復(fù)診，胸悶腹脹，納食減少狀況改善，大便成形，守上方基礎(chǔ)不變，隨癥加減，服藥2月后復(fù)查：囊性結(jié)節(jié)明顯減小，另一處基本消失。(包海燕 韋大文)