糾錯(cuò)聲明：昨日文章里， “胃潰瘍：防御因素增加”更改為 “胃潰瘍：防御因素減弱”。特此更正。感謝@石小蕊同學(xué)的細(xì)心閱讀。

大綱要求：腸結(jié)核的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、鑒別診斷和治療。

第一節(jié)  腸結(jié)核

　腸結(jié)核是結(jié)核桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染
　　一、病因和發(fā)病機(jī)制
　　腸結(jié)核多由人型結(jié)核桿菌引起，約占90%以上。患者多有開(kāi)放性肺結(jié)核或喉結(jié)核，因經(jīng)常吞下含結(jié)核桿菌的痰液，可引起本病。

　　結(jié)核桿菌侵犯腸道主要是經(jīng)口感染，多在回盲部引起結(jié)核病變，這可能和下列因素有關(guān)：
　    　①含結(jié)核桿菌的腸內(nèi)容物在回盲部停留較久

　?、?span>回盲部有豐富的淋巴組織，而結(jié)核桿菌容易侵犯淋巴組織，

　?、?span>結(jié)核病的發(fā)病是人體和結(jié)核桿菌相互作用的結(jié)果。　

　二、病理改變
　　腸結(jié)核主要位于回盲部，其他部位依次為升結(jié)腸、空回腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、闌尾、十二指腸和乙狀結(jié)腸等處，少數(shù)見(jiàn)于直腸、胃和食管。
　?。ㄒ唬冃湍c結(jié)核　腸壁的集合淋巴組織和孤立淋巴濾泡呈充血、水腫等滲出性病變，進(jìn)一步發(fā)展為干酪樣壞死，隨后形成潰瘍，常圍繞腸周徑擴(kuò)展，呈帶狀，其長(zhǎng)徑與腸長(zhǎng)軸垂直，其邊緣不規(guī)則，深淺不一，有時(shí)可深達(dá)肌層或漿膜層，并累及周?chē)鼓せ蜞徑c系膜淋巴結(jié)。潰瘍邊緣與基底多有閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎，故引起出血的機(jī)會(huì)較少。在慢性發(fā)展過(guò)程中，病變腸曲和附近腸外組織緊密粘蓮，所以潰瘍一般不發(fā)生急性穿孔。晚期患者常有慢性穿孔，形成腹腔內(nèi)包裹性膿腫或腸瘺。在病變修復(fù)過(guò)程中，大量纖維組織增生和瘢痕形成，使腸段收縮變形，回腸與盲腸失去正常的解剖關(guān)系，或有結(jié)締組織所致腸管環(huán)形狹窄。
　?。ǘ?span>增生型腸結(jié)核病變多局限在盲腸，有時(shí)可累及升結(jié)腸近段或回腸束段，有大量結(jié)核肉芽腫和纖維組織增生，使腸壁有局限性增厚與變硬。往往可見(jiàn)瘤樣腫塊突入腸腔，使腸腔變窄，引起梗阻。

　　三、臨床表現(xiàn)
　　本病一般見(jiàn)于青壯年，女性略多于男性。起病緩慢，病程較長(zhǎng)。典型的臨床表現(xiàn)可歸納如下：
　　（一）腹痛：多位于右下腹，適在腸結(jié)核好發(fā)部位回盲部。可有上腹或臍周疼痛，系回盲部病變引起的牽涉痛，經(jīng)仔細(xì)檢查可發(fā)現(xiàn)右下腹壓痛點(diǎn)。疼痛性質(zhì)一般為隱痛或鈍痛。有時(shí)在進(jìn)餐時(shí)誘發(fā)，由于回盲部病變使胃回腸反射或胃結(jié)腸反射亢進(jìn)，進(jìn)食促使病變腸曲痙攣或蠕動(dòng)加強(qiáng)，從而出現(xiàn)腹痛與排便，便后即有不同程度緩解。增生型腸結(jié)核或并發(fā)腸梗阻，有腹絞痛，常位于右下腹或臍周，伴有腹脹、腸鳴音亢進(jìn)、腸型與蠕動(dòng)波。
　　　　（二）腹瀉與便秘：腹瀉是潰瘍型腸結(jié)核的主要臨床表現(xiàn)之一。每日排便2～4次不等，糞便呈糊狀，不含粘液或膿血，不伴有里急后重。在病變嚴(yán)重、范圍廣泛的患者，腹瀉次數(shù)增多，甚至每日達(dá)l0余次，有時(shí)糞便中含少量粘液、膿液，但便血極少見(jiàn)。此外，可間有便秘，大便呈羊糞狀，隔數(shù)日再有腹瀉，腹瀉與便秘交替在過(guò)去常被強(qiáng)調(diào)是本病的臨床特征，實(shí)際上是胃腸功能紊亂的一種表現(xiàn)，也可見(jiàn)于其他腸道器質(zhì)性病變或腸易激綜合征。
　　在增生型腸結(jié)核多以便秘為主要表現(xiàn)。

　　（三）腹部腫塊：主要見(jiàn)于增生型腸結(jié)核。潰瘍型腸結(jié)核合并有局限性腹膜炎，或與周?chē)M織粘連，也可出現(xiàn)腹部腫塊。腫塊常位于右下腹，一般比較固定，中等質(zhì)地，伴有輕度或中度壓痛。

　?。ㄋ模┤戆Y狀和腸外結(jié)核的表現(xiàn)：潰瘍型腸結(jié)核常有結(jié)核毒血癥，表現(xiàn)為午后低熱、不規(guī)則熱、弛張熱或稽留熱，伴有盜汗?；?/span>

　　此外，可同時(shí)有腸外結(jié)核，特別是活動(dòng)性肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)。增生型腸結(jié)核病程較長(zhǎng)，全身情況一般較好，無(wú)發(fā)熱或有時(shí)低熱，多不伴有活動(dòng)性肺結(jié)核或其他腸外結(jié)核證據(jù)。并發(fā)癥見(jiàn)于晚期病人，常有腸梗阻，亦可有腸穿孔，腸出血較少見(jiàn)?？梢蚝喜⒔Y(jié)核性腹膜炎而出現(xiàn)其相關(guān)并發(fā)癥。

　　四、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查　

（一）常規(guī)檢查潰瘍型腸結(jié)核可有中度貧血，在無(wú)并發(fā)癥的病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正常。紅細(xì)胞沉降率多明顯加速，可作為隨訪中估計(jì)結(jié)核病活動(dòng)程度的指標(biāo)之一。結(jié)核菌素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性者對(duì)本病的診斷有幫助。潰瘍型腸結(jié)核的糞便多為糊樣，一般不混有粘液膿血。顯微鏡下可見(jiàn)少量膿細(xì)胞與紅細(xì)胞。糞便濃縮找結(jié)核桿菌有時(shí)獲得陽(yáng)性結(jié)果，但同時(shí)必須進(jìn)行痰液濃縮找結(jié)核桿菌，只有痰菌陰性者，糞便陽(yáng)性才有意義。
　　（二）x線檢查x線胃腸鋇餐造影或鋇劑灌腸檢查對(duì)腸結(jié)核的診斷具有重要意義。在增生性腸結(jié)核，可見(jiàn)充盈缺損。對(duì)有并發(fā)腸梗阻者，鋇餐可加重病情，最好進(jìn)行鋇劑灌腸，對(duì)病變累及結(jié)腸的患者加用鋇劑灌腸檢查，?？筛鼭M(mǎn)意地顯示結(jié)腸器質(zhì)性病變。　　在潰瘍性腸結(jié)核，鋇劑于病變腸段呈現(xiàn)激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病變的上、下腸段則鋇劑充盈良好，稱(chēng)為x線鋇影跳躍征象（stierlin sign）?；啬c末段可見(jiàn)鋇劑積滯。病變腸段如能充盈，顯示粘膜皺襞粗亂、腸壁邊緣不規(guī)則，有時(shí)呈鋸齒狀。也可見(jiàn)腸腔變窄、腸段縮短變形、回腸盲腸正常角度喪失等。
　　　　（三）結(jié)腸鏡檢查重點(diǎn)在觀察升結(jié)腸、回盲瓣、盲腸以至回腸末段病變，明確潰瘍或肉芽腫的性質(zhì)與范圍，并可作活組織檢查，可找到干酪性上皮樣肉芽腫，這對(duì)本病的診斷有極其重要價(jià)值。

五、診斷
　　可根據(jù)下列要點(diǎn)進(jìn)行診斷：
　　①青壯年患者有腸外結(jié)核，主要是肺結(jié)核；
　?、谂R床表現(xiàn)主要為腹瀉、腹痛、發(fā)熱、盜汗等；
　　③有右下腹壓痛、腫塊或原因不明的腸梗阻；
　?、芪改cx線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)回盲部有激惹、鋇劑充盈缺損或腸腔狹窄等征象。

六、鑒別診斷

不難

七、治療
　　腸結(jié)核的治療目的是消除癥狀、改善全身情況、促使病灶愈合及防止并發(fā)癥。早期病變是可逆的，因此強(qiáng)調(diào)早期治療；如果病程已至后期，即使給予合理、規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療，也難以完全避免并發(fā)癥的發(fā)生。

　第二節(jié)　結(jié)核性腹膜炎

　　結(jié)核性腹膜炎是結(jié)核桿菌引起的慢性、彌漫性腹膜感染。本病常合并有腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、胃腸道結(jié)核、女性盆腔結(jié)核等，統(tǒng)稱(chēng)為腹部結(jié)核病。
　　結(jié)核性腹膜炎可見(jiàn)于任何年齡，以青壯年最多見(jiàn)，多數(shù)在40歲以下，以女性為多，男女之比約為l：1.8。早期或輕型患者表現(xiàn)不典型，可被忽視與漏診。
　　　　一、病因和發(fā)病機(jī)制
　　　　感染途徑以腹腔內(nèi)的結(jié)核病灶直接蔓延為主，腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、腸結(jié)核、輸卵管結(jié)核等是常見(jiàn)的原發(fā)病灶。有時(shí)，腹腔內(nèi)干酪樣壞死病灶潰破，可引起急性彌漫性腹膜炎。少數(shù)病例可由血行播散引起，常伴有結(jié)核性多漿膜炎、粟粒型結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎或活動(dòng)性關(guān)節(jié)、骨、睪丸結(jié)核等。
　　　　二、病理改變
　　根據(jù)本病的病理特點(diǎn)，可分為粘連、滲出、干酪三型，以粘連型最為多見(jiàn)，滲出型次之，干酪型最少。本病發(fā)展的過(guò)程中，上述二種或三種類(lèi)型的病變往往并存，稱(chēng)為混合型。
（一）粘連型　　　

（二）滲出型　
（三）干酪型

三、臨床表現(xiàn)
　　臨床表現(xiàn)可以歸納如下：
（一）全身癥狀　結(jié)核病毒血癥常見(jiàn)

（二）腹痛　　　

（三）腹部觸診 腹部壓痛一般輕微；少數(shù)壓痛嚴(yán)重，且有反跳痛，常見(jiàn)于干酪型結(jié)核性腹膜炎。一般認(rèn)為腹壁柔韌感是結(jié)核性腹膜炎的臨床特征。應(yīng)該指出，腹壁柔韌感系腹膜遭受輕度刺激或有慢性炎癥的一種表現(xiàn)，因此除見(jiàn)于本病的各型病人外，有血腹或腹膜癌病的患者也可出現(xiàn)這一體征，故可僅憑腹壁柔韌感來(lái)診斷結(jié)核性腹膜炎。
（四）腹水　

　（五）腹部腫塊：多見(jiàn)于粘連型或干酪型，常位于臍周，也可見(jiàn)于其他部位。腫塊多由增厚的大網(wǎng)膜、腫大的腸系膜淋巴結(jié)、粘連成團(tuán)的腸曲或干酪樣壞死膿性物積聚而成，其特點(diǎn)如下：大小不一，邊緣不整，表面不平，有時(shí)呈結(jié)節(jié)感，不易推動(dòng)，多有壓痛，容易誤診為腫瘤或腫大的腹部臟器。


　　四、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查　　

（一）腹水檢查： B型超聲顯像檢查對(duì)少量腹水的發(fā)現(xiàn)有價(jià)值。結(jié)核性腹膜炎腹水檢查的目的是確定腹水常規(guī)性質(zhì)。腹水為草黃色滲出液，靜置后有凝塊，少數(shù)為淡血色，偶見(jiàn)乳糜性，比重一般超過(guò)l.016，蛋白質(zhì)含量在30g／L以上，粘蛋白定性試驗(yàn)（Rivalta試驗(yàn)）陽(yáng)性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)超出0.5×10⁹／L，以淋巴細(xì)胞為主。

　五、治療
.有血行播散或嚴(yán)重結(jié)核毒性癥狀者，在用抗結(jié)核化學(xué)藥物治療的同時(shí)，可加用腎上腺糖皮質(zhì)激素短期治療。