在我的前兩篇文章《專家：去美國(guó)看病干什么！我們?cè)缇秃兔绹?guó)同步了，真的嗎？》和《中美醫(yī)療差異究竟在哪里？細(xì)節(jié)、選擇與程序決定成敗》中，我用自己在安德森做醫(yī)學(xué)翻譯時(shí)所見(jiàn)的真實(shí)病例，分析了中美在癌癥治療個(gè)案上的差異。文章發(fā)表后，獲得了較高的關(guān)注度。但是也有一些網(wǎng)友發(fā)表評(píng)論，認(rèn)為只用幾個(gè)例子來(lái)說(shuō)明中美醫(yī)療差異不夠準(zhǔn)確，若用國(guó)內(nèi)某個(gè)縣醫(yī)院的診療水平與美國(guó)最好的癌癥中心進(jìn)行個(gè)案比較也有失公允。針對(duì)網(wǎng)友的疑問(wèn)，筆者在此一并給予解答，并將自己對(duì)國(guó)內(nèi)患者的了解與觀察，對(duì)他們?yōu)槭裁匆x擇赴美治病的深層原因做一番剖析與總結(jié)。

首先回答：赴美看病的患者都是來(lái)自于縣醫(yī)院或二級(jí)以下的市醫(yī)院?jiǎn)幔?/span>

當(dāng)然不是！我可以負(fù)責(zé)任的說(shuō)，能夠赴美看病的患者絕大部分都是具備相當(dāng)經(jīng)濟(jì)實(shí)力的富裕人士，他們?cè)S多在國(guó)內(nèi)都是三級(jí)甲等醫(yī)院的VIP病人，在赴美之前已經(jīng)在國(guó)內(nèi)最好的多家腫瘤醫(yī)院或頗具實(shí)力的綜合性醫(yī)院治療過(guò)，或會(huì)診過(guò)。不可否認(rèn)，中國(guó)有許多非常好的腫瘤醫(yī)生，也有很多非常好的醫(yī)院與設(shè)備。那么我們的患者為何要花費(fèi)巨額資金出國(guó)看病？是什么樣的原因驅(qū)使這些患者出國(guó)？據(jù)筆者自2010底至2015年中在安德森癌癥中心的粗略計(jì)算，中國(guó)患者人數(shù)從最初的一年不到50人，到2015年的接近一年500人，幾乎增長(zhǎng)了10倍之多。歸納他們出國(guó)看病的原因主要有以下幾個(gè)方面：

經(jīng)常聽(tīng)到有患者說(shuō)，我為了治病，跑了國(guó)內(nèi)多個(gè)城市，去了好幾個(gè)大醫(yī)院會(huì)診，最后給我的方案都不一樣，比如A醫(yī)院說(shuō)先手術(shù)，B醫(yī)院說(shuō)先放療，C醫(yī)院說(shuō)先化療，我該信誰(shuí)的？有的是化療的具體用藥各醫(yī)院不同，一個(gè)是A+B組合，另一家可能是A+B+C或A+D；種種糾結(jié)與矛盾，患者無(wú)所適從。曾經(jīng)有一個(gè)患血管平滑肌肉瘤的患者，一年內(nèi)先后在三家醫(yī)院治療過(guò)，換過(guò)10幾種方案，因腫瘤控制不住，來(lái)到安德森。當(dāng)時(shí)醫(yī)生非常驚訝，問(wèn)為何多種化療方案只用了一個(gè)療程甚至不到一個(gè)療程就換藥？患者答：因?yàn)槟[瘤沒(méi)縮小，或者感覺(jué)不舒服，醫(yī)生就給換了，有的是因?yàn)楣撬枰种贫鴵Q藥，有的是因?yàn)閾Q了一家醫(yī)院調(diào)整了方案。然而閱讀國(guó)內(nèi)的病歷，常常找不到為何換藥的原因。安德森的癌癥治療是非常規(guī)范的，一般都要用藥2-3個(gè)療程才做CT等影像檢查重新評(píng)估腫瘤，要給化療藥物充分的時(shí)間發(fā)揮作用。即使換藥，在病歷里一定有詳盡的說(shuō)明，對(duì)患者也會(huì)有藥劑師詳細(xì)地講解可能的副作用與注意事項(xiàng)。安德森的醫(yī)生認(rèn)為，反復(fù)短期內(nèi)換藥，不僅達(dá)不到療效，還可能加快引起耐藥，以至于可供醫(yī)生選擇的藥物變得非常有限。

癌癥的基因檢測(cè)對(duì)于合理選用靶向藥物，控制癌癥，提高五年生存率至關(guān)重要。有不少患者來(lái)到安德森就是為了能用到新的靶向藥物。他們中有些是曾經(jīng)用過(guò)國(guó)內(nèi)的一二線靶向藥物，因產(chǎn)生了耐藥性，需要新的療法。他們來(lái)到安德森后，病理醫(yī)生首先對(duì)他們的病理切片進(jìn)行重新檢測(cè)，檢查的基因突變靶點(diǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于國(guó)內(nèi)，有的達(dá)到200多種以上。有些患者參加了新藥的臨床試驗(yàn)，有的疾病得到控制，延長(zhǎng)了生存時(shí)間。除了腫瘤組織的突變基因檢測(cè)外，還有一些與遺傳有關(guān)的癌癥基因，國(guó)內(nèi)醫(yī)院也常疏于檢測(cè)。記得有位35歲乳癌患者，曾因左側(cè)乳腺癌做過(guò)手術(shù)和放化療，當(dāng)時(shí)未作基因檢測(cè)，幾年后右側(cè)乳腺發(fā)現(xiàn)腫物，屬于和對(duì)側(cè)一樣的浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，只不過(guò)這次屬于晚期，伴有多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。來(lái)到安德森時(shí)已經(jīng)完成了手術(shù)和放化療，出現(xiàn)復(fù)發(fā)，肺轉(zhuǎn)移。安德森考慮患者年紀(jì)較輕，雙側(cè)乳腺先后癌變，建議查BRCA1和BRCA2基因。結(jié)果患者的BRCA1基因有變異。如果患者在國(guó)內(nèi)第一次乳腺癌時(shí)就檢測(cè)了BRCA基因，知道這類基因有變異的患者對(duì)側(cè)乳腺癌發(fā)生率約87％， 預(yù)防性地切除對(duì)側(cè)乳房，患者就不會(huì)再患第二次癌癥，她的乳癌那時(shí)候就可以得到根治。太多的如果了！我在安德森時(shí)見(jiàn)過(guò)許多年輕的乳癌患者，在國(guó)內(nèi)時(shí)都未查過(guò)BRCA基因，不知道是不能查，還是醫(yī)生疏忽了。另有一例卵巢癌患者，查出BRCA1基因變異，醫(yī)生建議她切除雙側(cè)乳房防止以后發(fā)生乳癌，還有的患者查出BRCA基因變異后，醫(yī)生同時(shí)建議患者的子女也查一下有無(wú)此基因變異，因?yàn)橛蠦RCA基因變異的患者，有可能將此基因傳給下一代，使得女兒有較高幾率患乳腺癌、卵巢癌的可能，兒子也有略低幾率患乳腺癌和前列腺癌的可能。所以查與不查此基因，不僅關(guān)乎患者自身健康，也關(guān)乎其子女的健康。這樣細(xì)致與人性化的關(guān)懷也是中國(guó)患者愿意花巨款留在美國(guó)看病的原因之一。

這類患者往往在國(guó)內(nèi)已經(jīng)完成了常規(guī)手術(shù)，放療和化療過(guò)程。有些是短期治療后復(fù)發(fā)，有些是數(shù)年之后復(fù)發(fā)。我見(jiàn)過(guò)最長(zhǎng)的一例是乳癌術(shù)后，治療結(jié)束后9年復(fù)發(fā)的患者，一發(fā)現(xiàn)就已經(jīng)是全身骨轉(zhuǎn)移和肺轉(zhuǎn)移。這類患者中有些復(fù)發(fā)的范圍較局限，治療效果很好，基本治愈。一例山東的闌尾癌的患者，局部復(fù)發(fā)伴有少量腸壁種植與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在安德森經(jīng)過(guò)化療控制病情，然后手術(shù)切除轉(zhuǎn)移病灶，加術(shù)中腹腔內(nèi)化療灌注。術(shù)后恢復(fù)良好，幾個(gè)月后隨訪無(wú)恙。另一例北京去的結(jié)腸癌復(fù)發(fā)患者，復(fù)發(fā)病灶在結(jié)腸吻合口，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一側(cè)輸尿管堵塞。在安德森經(jīng)過(guò)幾個(gè)療程化療后，胃腸外科與泌尿外科醫(yī)生同臺(tái)手術(shù)，密切合作，成功地切除了復(fù)發(fā)并灶，恢復(fù)了輸尿管功能。幾個(gè)月后，CT影像又發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位，經(jīng)活檢證實(shí)為結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移，因轉(zhuǎn)移灶很局限，只有一處，于是患者又經(jīng)歷了第二次手術(shù)切除肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶?，F(xiàn)在已經(jīng)術(shù)后4年了，患者無(wú)癌癥復(fù)發(fā)跡象。這樣成功的案例還有很多，有胸腹膜間皮瘤復(fù)發(fā)的患者，在安德森做了胸腹部分別的手術(shù)，效果非常好。有乳癌復(fù)發(fā)后重新做手術(shù)加乳房重建的患者，這里有個(gè)有趣的插曲，患者曾經(jīng)在國(guó)內(nèi)做過(guò)隆乳術(shù)，當(dāng)安德森的乳房重建完成后，與對(duì)側(cè)患者原來(lái)的隆乳效果有明顯差別，這一側(cè)很圓潤(rùn)堅(jiān)挺，乳頭在正中，而對(duì)側(cè)乳房下垂，乳頭位置靠下。安德森的成型科醫(yī)生說(shuō)，這是因?yàn)橹踩氲募袤w所安放的位置不同，國(guó)內(nèi)隆乳那側(cè)是將硅膠置放在皮膚下面，乳腺組織后方，而安德森是將其置放在胸大肌后面。這樣做的區(qū)別是，放在皮下的硅膠由于重力作用會(huì)下垂，而放在胸大肌后面的硅膠由于肌肉的張力不易下垂，顯得更自然。后來(lái)該患者要求將健側(cè)乳房重新做了隆乳術(shù)，將硅膠置于胸大肌后，這樣兩側(cè)才達(dá)到對(duì)稱的效果?；颊叻浅M意。

與這些局部復(fù)發(fā)的患者相比，全身轉(zhuǎn)移的患者基本就是用藥物控制，在沒(méi)有常規(guī)藥物可用的情況下，患者會(huì)選擇參加臨床試驗(yàn)，應(yīng)用一些新藥，有部分患者得到緩解，有些患者試驗(yàn)無(wú)效后選擇姑息療法。盡管醫(yī)生建議他們回國(guó)，希望他們回家與家人在一起共度一段時(shí)光。有些患者依然選擇留在美國(guó)，繼續(xù)在安德森治療，即使只有對(duì)癥支持療法。為什么呢？他們說(shuō)，回國(guó)就是等死，在這里一天就有一天希望，還有的患者覺(jué)得，在美國(guó)，不管怎樣會(huì)舒服些痛苦少些。我曾經(jīng)親眼目睹過(guò)一些在安德森去世的患者臨終的過(guò)程，完全理解他們的感受。對(duì)于癌癥終末期的患者，安德森在征得患者和家人的同意后，可以給予舒緩的支持療法，讓患者在盡可能不痛苦的情況下停止呼吸。對(duì)于信仰宗教的患者，安德森有神職人員在床邊禱告，有心理治療師幫助患者家屬度過(guò)最痛苦的時(shí)刻。

這類患者通常具有較高知識(shí)水平，自己在出國(guó)看病前已經(jīng)對(duì)所患癌癥做了一番學(xué)習(xí)研究，有些是通過(guò)中介幫助做了調(diào)研。他們認(rèn)定只有到最好的癌癥中心治療，才能達(dá)到盡可能一次治愈的目的。這些人中有肺癌，乳癌，前列腺癌，食道癌，胃癌，腦瘤等各種癌癥。據(jù)筆者觀察，這類患者是治療效果最好，滿意度最高的。對(duì)于新發(fā)現(xiàn)的癌癥，國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院都是先做手術(shù)，有些術(shù)前也不做活檢，依靠術(shù)中冰凍切片確診然后決定手術(shù)切除范圍。相比之下，安德森的術(shù)前病理檢查是必不可少的，完全確診后，會(huì)有多學(xué)科的會(huì)診，討論制定最適合患者的個(gè)體化治療方案。同樣是肺癌，有些可以先手術(shù)，有些要先化療或放療，或二者聯(lián)合。每一項(xiàng)方案的制定都會(huì)有強(qiáng)大的統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)支持。同樣，對(duì)于其他癌癥，也都有一整套治療規(guī)范。我印象最深的就是安德森的病理檢查，對(duì)于初診癌癥的患者，最需要的就是詳盡規(guī)范的病理診斷，有效的基因檢測(cè)，這些是制定治療方案的基礎(chǔ)。我曾經(jīng)見(jiàn)過(guò)一些在國(guó)內(nèi)確診的癌癥患者，經(jīng)安德森病理醫(yī)生重新診斷后，推翻原來(lái)的診斷，有的患者的治療與預(yù)后就因?yàn)檫@個(gè)診斷的差異而完全不同。

以上是我在安德森做醫(yī)學(xué)翻譯四年半所總結(jié)的中國(guó)患者出國(guó)看病的主要原因，希望能夠解答關(guān)注此事的網(wǎng)友們的疑問(wèn)，也給我所寫的有關(guān)中美醫(yī)療差異的系列文章畫一個(gè)句號(hào)。以后我還會(huì)寫一些關(guān)于患者出國(guó)看病應(yīng)該注意的文化禮儀方面的問(wèn)題，以及如何避免誤會(huì)增進(jìn)溝通的技巧，歡迎大家繼續(xù)關(guān)注。