心室初始向量的形成

田軼倫 
汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

間隔支的解剖與心電圖是一個已經(jīng)延續(xù)百年的課題。并且曾在上世紀七八十年代掀起熱潮。近年，關(guān)于間隔支的心電圖表現(xiàn)和臨床意義再次引起了一些學(xué)者的關(guān)注，本文就間隔支的解剖與心電圖形成機制做一簡要回顧。

一、間隔支的解剖

（一）早期研究

早在19世紀末，著名的學(xué)者His確立了His束的解剖學(xué)概念的同時，就已經(jīng)觀察到左心室內(nèi)存在特殊的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。但由于當時基礎(chǔ)電生理學(xué)的局限，并未完全明確左室傳導(dǎo)系統(tǒng)的功能與分布。

1906年，日本學(xué)者田原教授確定了房室結(jié)的解剖部位與基本功能，同時也觀察到左心室內(nèi)的特殊網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，并且確定這一結(jié)構(gòu)在組織學(xué)上與房室結(jié)和希氏束相近。但由于當時心電圖技術(shù)尚未得到普及，而且基礎(chǔ)電生理尚未興起，因此，左室傳導(dǎo)系統(tǒng)并未引起基礎(chǔ)生理學(xué)家和臨床醫(yī)生的重視。

此后，著名的心電學(xué)大師Lewis對室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)進行了較為細致的研究，并在其著作中展示了左室傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖學(xué)特征：首先，其呈現(xiàn)明顯的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)；其次，在希氏束近端似乎可以分為幾個較大的分支（圖2-7-1）。盡管當時Lewis等學(xué)者也致力于解釋心電圖中Q、R、S等波形的形成機制，但是，或許是因為當時僅僅擁有傳統(tǒng)三導(dǎo)聯(lián)心電圖，臨床對于室內(nèi)傳導(dǎo)異的認識尚未開始，所以Lewis也并沒有對這一結(jié)構(gòu)給予命名。此后幾十年，關(guān)于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的研究趨于沉寂。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明

圖2-7-1  Lewis著作中的左室傳導(dǎo)系統(tǒng)染色照片

（二）新的熱潮

隨著1945年Wilson教授創(chuàng)立胸前導(dǎo)聯(lián)，到1952年Goldberg加入加壓肢體導(dǎo)聯(lián)，目前臨床廣泛應(yīng)用的標準12導(dǎo)聯(lián)心電圖問世。由此，心電圖診斷的范圍不斷擴大，對室內(nèi)傳導(dǎo)異常的研究再次成為熱點。

1964年，阿根廷心電學(xué)大師Rosenbaum出版了著名的心電學(xué)專著《心臟半阻滯》，明確提出了左心室傳導(dǎo)系統(tǒng)中左前分支和左后分支的解剖結(jié)構(gòu)，并確立了“左前分支阻滯”、“左后分支阻滯”的概念，以及相應(yīng)的心電圖表現(xiàn)。這一概念一經(jīng)提出，很快得到了世界范圍的認同。

當時，Rosenbaum并沒有明確論述間隔支，因此，在相當長的一段時間里，許多心電學(xué)工作者認為左心室內(nèi)的傳導(dǎo)系統(tǒng)只有兩個分支，即左前和左后分支。但是，Rosenbaum的專著也開啟了室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)研究的又一個熱潮。僅僅幾年時間，關(guān)于左室傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖學(xué)更為詳盡的研究結(jié)果陸續(xù)問世，而間隔支的概念也由此正式確立。

（三）間隔支的解剖學(xué)

首先，大量的尸檢結(jié)果表明，左束支進入左心室后主要有三個分支（圖2-7-2）：①左前分支，向左室前上方走行（前乳頭?。?，很快分成細小分支；②左后分支，向左后方走行（后乳頭?。?，較為粗大，可視作希氏束在左心室的延續(xù)；③間隔支，沿室間隔向前下方走行（心尖部）。

圖2-7-2 左室傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖

其次，間隔支很快就發(fā)出細小的次級分支（即浦肯野氏纖維），直接與室間隔心肌細胞連接。

另外，間隔支的形態(tài)和起源具有較大的變異性。但需要指出的是，無論何種變異，其走行和支配部位基本相同，即沿左心室間隔面、向心尖部走行。這是間隔支的解剖學(xué)基礎(chǔ)，也是提出“間隔支”這一概念的最重要依據(jù)。

具體而言可分為6種。

⑴  左后分支起源：較常見形態(tài)，在左后分支的近段發(fā)出間隔支，在確定間隔支這一概念之前，早期曾將其看做左后分支的次級分支（圖2-7-3A）。

⑵  左束支起源：在左束支發(fā)出左前和左后分支的同時，直接發(fā)出間隔支。這也是間隔支這一概念的最主要依據(jù)之一，并因此將其視為左束支的主要分支之一（圖2-7-3B）。

⑶左前與左后分支近段共同起源：左前和左后分支近段發(fā)出細小分支，匯合形成間隔支，呈“網(wǎng)狀”結(jié)構(gòu)，甚至無法看到確切的“束狀”（圖2-7-3C）。

圖2-7-3 不同起源的間隔支示意圖及形態(tài)

A.左后分支起源；B.左束支起源；C.左前和左后分支段起源

⑴  左前和左后分支遠段吻合：左前和左后束支形成后，向遠段延續(xù)一段距離，然后發(fā)出次級分支。隨后，次級分支在遠段形成吻合支，即間隔支（圖2-7-4A）。

⑵  左前分支起源：在發(fā)出細小的次級分支前，左前分支近段分出相對粗大的“束狀”間隔支。這一類型較為少見（圖2-7-4B）。

⑶  間隔支缺如：這是最少見的一種類型（圖2-7-4C）。

圖2-7-4 左束支起源的間隔支示意圖及形態(tài)

二、間隔支與心電圖

隨著間隔支解剖學(xué)概念的確立，關(guān)于其基礎(chǔ)電生理特征、心電圖形成中的作用、臨床意義等研究逐漸開展。上世紀七八十年代形成了間隔支研究的第二次高潮。

（一）電生理特征  

基礎(chǔ)電生理研究結(jié)果表明，在特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)的各個分支中，間隔支心肌細胞的動作電位時程最短（圖2-7-5）。這提示，間隔支的傳導(dǎo)速度更快，由此，其支配區(qū)域的心肌可能更早除極。在隨后的研究中也證實了這一假設(shè)。

2-7-5 三分支的解剖（右面觀）及動作電位

（二）間隔除極：左室內(nèi)最早激動部位

1970年，Dirk Durrer教授發(fā)表了關(guān)于心臟激動順序的研究結(jié)果。該研究對人的離體心臟進行了詳細標測，在心內(nèi)膜和外膜共放置了870個電極，首次對人類心臟的激動起始部位、傳導(dǎo)順序、內(nèi)外膜的激動差異等指標進行了全方位記錄，并繪制了激動模式圖，立體的反應(yīng)了人類心臟的激動順序（圖2-7-6）。同時結(jié)果表明，左室內(nèi)的最早激動部位就是間隔部，恰為間隔支走行和支配的區(qū)域（圖2-7-7）。

圖2-7-6 心室激動標測示意圖

圖2-7-7  左室內(nèi)最早激動的三個區(qū)域

這也反向驗證了間隔支的解剖學(xué)和電生理學(xué)特征：①動作時程短，傳導(dǎo)速度快；②細小分支短，較快抵達心內(nèi)膜心肌。

（三）間隔支向量

間隔支解剖學(xué)和電生理特性一經(jīng)確定，其在心電圖形成機制中的作用立即成為心電學(xué)研究的熱點，“間隔支向量”這一概念應(yīng)運而生。仍然是通過Durrer教授的結(jié)果，可以了解心室激動的全過程（圖2-7-8）?？梢姡氖业淖钤缂釉醋允议g隔，由于心向量圖并未將其與室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖學(xué)概念一一對應(yīng)，因此初始向量被稱為“間隔向量”。 而這一區(qū)域恰與間隔支支配區(qū)域吻合，因此，多數(shù)學(xué)者認為可將“間隔向量”等同于“間隔支向量”。

圖2-7-9 間隔支心電圖形成機制

（五）間隔支阻滯

隨著間隔支解剖實體和激動順序的確定，心電學(xué)者開始探索“間隔支阻滯”的心電圖特征，并希冀形成類似左前分支和左后分支阻滯的心電學(xué)概念。但結(jié)果卻差強人意。在探索熱潮的早期即上世紀七八十年代，心肌梗死的心電圖診斷深入人心，尤其是PTCA技術(shù)開展之后，罪犯血管的心電圖定位方法方興未艾。在這一時代背景下，“間隔支阻滯”更多的被當做心肌梗死的心電圖診斷指標之一而受到關(guān)注。所以，早期關(guān)于“間隔支阻滯”的論文多與心梗相關(guān)。

但是，這一概念自誕生開始，就從未形成統(tǒng)一的診斷標準。究其原因，不外乎以下幾條，①解剖結(jié)構(gòu)多變，多與其他分支阻滯并存，即使在動物試驗中也難以準確阻斷間隔支；②缺乏特征性心電圖表現(xiàn)；③重復(fù)性差，即使同一患者表現(xiàn)亦有差別。

也正是由于間隔支解剖的變異性較大，即使在心內(nèi)電生理業(yè)已成熟的今天，我們?nèi)匀缓茈y記錄到人體的間隔支電圖，也難以在臨床中誘發(fā)間隔支阻滯。為此，《2009年AHA/ACCF/HRS心電圖指南》中明確提出：由于無法形成統(tǒng)一的意見，建議不再使用“間隔支阻滯”這一概念。所以，本文在此不再贅述以往的“間隔支阻滯”診斷標準。

（六）間隔支心電圖的新熱點

雖然“間隔支阻滯”的概念已經(jīng)不再是討論的焦點，但間隔支在心電圖中的表現(xiàn)，尤其臨床意義仍引發(fā)關(guān)注。首先，間隔支是客觀存在的，并不因“間隔支阻滯”這一概念的廢止而消失。其次，間隔向量作為QRS波初始向量的意義并未改變，所以間隔支在初始向量中的意義也并不發(fā)生變化。

因此，如果僅僅將間隔向量作為間隔支的心電圖表現(xiàn)，那么以“間隔向量變化”作為指標是否能夠具有一定的臨床意義呢？近年來幾項研究表明，V₁導(dǎo)聯(lián)r波消失，I、V₅和V₆導(dǎo)聯(lián)q波消失具有一定的臨床價值。尤其在預(yù)測房室阻滯方面具有一定作用。如圖2-7-10，患者1995年的心電圖表現(xiàn)為一度房室阻滯，及右束支阻滯，此時間隔向量存在，即仍可見V₁的r波以及I、V₅、V₆導(dǎo)聯(lián)的q波。4年后，1999年患者心電圖仍為一度房室阻滯和右束支阻滯，但間隔向量消失。一年后，該患者發(fā)生三度房室阻滯而植入起搏器。

圖2-7-10  間隔向量消失典型病例

此外，Marcelo等還發(fā)現(xiàn)，在因三度房室阻滯植入起搏器的患者中，追溯其發(fā)病前的心電圖可見，相當比例的患者V1導(dǎo)聯(lián)r波缺失。另一項研究將I、V₅、V₆導(dǎo)聯(lián)的q波作為檢測指標，也發(fā)現(xiàn)了同樣情況。這也表明，間隔支心電圖或許還具有更重要的臨床意義。

三、小結(jié)

從解剖學(xué)定位到基礎(chǔ)電生理學(xué)特征，從間隔向量在心電圖中的表現(xiàn)，到間隔支阻滯概念，再到如今探討間隔向量的臨床意義，間隔支的研究歷時百年。從中我們不難看出，間隔支作為一個“老概念”卻不斷衍生出“新問題”。迄今為止，關(guān)于間隔支心電圖的爭論與探索仍在繼續(xù)，也相信最新的研究成果將不斷涌現(xiàn)。

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