房顫是臨床上常見的心律失常之一，近年來，其發(fā)病率有增加的趨勢。我國房顫的病因常見于風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓，其次為冠心病、肺源性心臟病、甲亢等，部分病人的原因不明，屬特發(fā)性。房顫對病人的危害包括以下3個方面：

（1）給病人帶來不適：不論是持續(xù)性或永久性房顫，還是陣發(fā)性房顫，由于房顫發(fā)作時室律絕對不規(guī)則，表現(xiàn)為乏力、心悸、胸悶或頭暈等。

（2）誘發(fā)或加重心功能不全：房顫時心房的泵血功能減弱或消失，使心室充盈血量減少約20％，降低心排出量，可出現(xiàn)心功能減退或使原有的心衰癥狀加重。

（3）潛在的血栓形成和栓塞危險：特別是腦動脈、腸系膜動脈、腎動脈等栓塞，造成較高的致殘率。

在動態(tài)心動圖監(jiān)測過程中，快室率房顫常伴有寬QRS波出現(xiàn)，這種寬QRS波最多見的是室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（差傳）和室性早搏（室早）。在某些情況下（如服用洋地黃時），正確鑒別房顫伴室內(nèi)差傳與房顫伴室早顯得十分重要。如在洋地黃使用過程中房顫病人出現(xiàn)頻發(fā)室早或室早二聯(lián)律，應(yīng)高度警惕洋地黃過量或中毒，此時應(yīng)監(jiān)測洋地黃血藥濃度，同時停用洋地黃制劑，以免引起更嚴(yán)重的心律失常。如快室率房顫伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，則應(yīng)注意洋地黃用量不足。

1         房顫伴室內(nèi)差傳的特點

1.1 房顫伴室內(nèi)差傳的發(fā)生機制

室內(nèi)差傳即不完全性室內(nèi)干擾，又稱室內(nèi)迷路傳導(dǎo)。當(dāng)室上性激動抵達心室時，若一束支或分支（常為右束支、左前分支）正處于前次激動的相對不應(yīng)期，則此激動主要循另一束支及（或）分支下傳，造成室內(nèi)傳導(dǎo)異常。室內(nèi)差傳屬于生理性室內(nèi)傳導(dǎo)變化，造成心室除極順序改變，心電圖顯示QRS波異于正常。室內(nèi)差傳這一現(xiàn)象大多與心率加快有關(guān)，屬于生理性室內(nèi)3相傳導(dǎo)阻滯，除見于房顫外，尚可見于房早、陣發(fā)性房速、交界性早搏和交界性心動過速中，也可見于不完全房室脫節(jié)的心室奪獲和并行心律中。房顫伴室內(nèi)差傳易發(fā)生于心功能不全、甲亢、貧血、發(fā)熱和體力活動等情況。

房顫的R-R間期長短很不規(guī)則，傳導(dǎo)系統(tǒng)的相對不應(yīng)期隨之變化。較長的R-R間期后，相對不應(yīng)期略有延長，若接著而來的R-R間期較短，則QRS波群便會落在相對不應(yīng)期，極易發(fā)生室內(nèi)差傳。因此，長間期后較早出現(xiàn)的QRS波應(yīng)考慮是室內(nèi)差傳所致的寬QRS波群，QRS波前半部分的形態(tài)與基本波群相同。房顫的異位激動在前向傳導(dǎo)中遇到部分室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的生理性不應(yīng)期，而只能以較慢的速度下傳至心室，或從已脫離不應(yīng)期的其他部分傳至心室，這樣，心室除極和復(fù)極就和平常不同了。房顫伴差傳以右束支傳導(dǎo)阻滯型最多見（圖1），占室內(nèi)差傳的70％，且常伴有左前分支阻滯圖形，單純右束支阻滯型約占室內(nèi)差傳的30％。

  圖1房顫伴室內(nèi)差傳（右束支傳導(dǎo)阻滯型）

快室率房顫伴連續(xù)的室內(nèi)差傳稱為蟬聯(lián)現(xiàn)象（圖2）。當(dāng)兩側(cè)束支傳導(dǎo)時間互差超過40~60ms時，下傳激動可經(jīng)傳導(dǎo)較快的一側(cè)束支穿過室間隔隱匿性逆?zhèn)鞯綄?cè)束支使其除極，由此引起的相應(yīng)心電圖變化，即為蟬聯(lián)現(xiàn)象。

圖2房顫伴室內(nèi)差傳（蟬聯(lián)現(xiàn)象）

1.2 房顫時室內(nèi)差傳產(chǎn)生的條件包括：

1.2.1 激動發(fā)生得越早（聯(lián)律間距越短），室內(nèi)差傳的可能性越大，差傳的程度也越重。房顫的室率越快，室內(nèi)差傳則越容易發(fā)生。激動發(fā)生提早得少或房顫室率不太快時出現(xiàn)的差傳，其形態(tài)僅有輕微變化，不能辯別是哪一分支阻滯；隨著提前程度或室率的增加，可相應(yīng)出現(xiàn)不完全性右束支阻滯型、完全性右束支阻滯或伴左前分支阻滯。一般認(rèn)為，聯(lián)律間距小于基礎(chǔ)周期的50％時易出現(xiàn)室內(nèi)差傳。

1.2.2 房顫時一個長周期后出現(xiàn)的激動，將有一個較長的不應(yīng)期，其后的激動易發(fā)生室內(nèi)差傳。

1.2.3 房顫的聯(lián)律間距縮短到一定程度時，室內(nèi)差傳也會消失，此因房室結(jié)的傳導(dǎo)速度減慢可使室內(nèi)差傳不易發(fā)生。

1.3 房顫伴室內(nèi)差傳的心電圖特點

（1）常表現(xiàn)為房顫長間期后出現(xiàn)的提早（短間期后）的畸形QRS波；

（2）70％的室內(nèi)差異傳導(dǎo)在V₁中呈3相波的右束支阻滯；

（3）右束支阻滯型差傳的起始向量常與基本（竇性）心搏相同；

（4）房顫伴差傳后常無長間歇；

（5）室內(nèi)差傳多出現(xiàn)在快室率房顫時，尤其在未使用洋地黃前；

（6）若房顫的基本QRS波畸形，則發(fā)生室內(nèi)差傳時QRS波更加寬大畸形。室內(nèi)差傳

2         房顫伴室早的特點

2.1 房顫伴室早的發(fā)生機制

無論是緩慢性房顫，還是快速率房顫，均可伴發(fā)室早（圖3）或室速（圖4）。房顫病人在使用洋地黃的過程中，若藥物過量，也可出現(xiàn)室早，尤其是室早二聯(lián)律。洋地黃毒性反應(yīng)所致的室早往往是由于部分心肌自律性增強所致。房顫伴室早除發(fā)生于藥物毒副作用（如洋地黃等），尚可見于心肌勞損（如高血壓性心臟病等）、心肌缺血（如不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死等）、心肌炎、心肌心肌勞損（如高血壓性心臟病等）、心肌缺血（如不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死等）、心肌炎、心肌病等情況。上述心肌受損和病變引起心室肌自律性增高、折返激動和/或觸發(fā)活動時，即可促發(fā)室早。

2.2 房顫伴室早的心電圖特點

（1）聯(lián)律間距較固定，常呈二聯(lián)律、三聯(lián)律等有規(guī)則出現(xiàn)的畸形QRS波；

（2）房顫伴室早的起始向量常與基本（竇性）心搏不同；

（3）室早后常有較長的類代償間歇；

（4）QRS波間期常大于0.14~0.16s；

（5）QRS波形態(tài)與既往室早形態(tài)相同；

（6）常在房顫心室率緩慢時出現(xiàn)；

（7）QRS波形態(tài)有以下特征：額面向量位于右上方；V₁導(dǎo)聯(lián)呈單相或雙相，雙相者R波大于R^‘；V₁與V₆導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)相似；V₁-V₆均以負(fù)向波為主；V₁和I導(dǎo)聯(lián)為QS型；QS波在V₄導(dǎo)聯(lián)最深；畸形QRS波與左或右束支阻滯形態(tài)不同。

圖3 快速率房顫伴發(fā)室早

圖4 快速率房顫伴發(fā)室速

3 房顫時室早與差傳的鑒別診斷

判別房顫時，畸形QRS波是室內(nèi)差傳還是室早有時較為困難，主要理由包括：

（1）少數(shù)具有“二聯(lián)律法則”的室早也總在長間期后發(fā)生；

（2）少部分室早聯(lián)律不等，可無規(guī)律地出現(xiàn)；

（3）6％的室早在V₁導(dǎo)聯(lián)中呈3相波的右束支阻滯；

（4）差傳呈左束支阻滯型時難與室早相區(qū)別；

（5）室早呈類插入型時與差傳的區(qū)別較難；

房顫病人在使用洋地黃的過程出現(xiàn)室早二聯(lián)律，應(yīng)考慮洋地黃過量或中毒；若出現(xiàn)室內(nèi)差傳，說明房顫的室率過快，洋地黃用量尚不足，應(yīng)增加劑量以減慢心室率，因此在慢性房顫中確定寬QRS波的性質(zhì)有重要的意義。房顫時差傳和室早的鑒別（見表1）。動態(tài)心電圖因記錄時間長，能觀察發(fā)生畸形QRS波前后的情況、心率快慢影響以及重復(fù)出現(xiàn)的規(guī)律等，故較常規(guī)心電圖易于鑒別房顫伴室早與室內(nèi)差傳。

室內(nèi)差傳和室性早搏的診斷并不總是相互排斥的，兩者可同時存在。

房顫伴發(fā)的束支間蟬聯(lián)現(xiàn)象需與連發(fā)的室早或室速相鑒別，這不僅與診斷有關(guān)，還影響著治療和對預(yù)后的評估。室早或室速的圖形在V₁導(dǎo)聯(lián)94％以上呈單相（R）或雙相（qR、RS或QR），在V₆導(dǎo)聯(lián)上85％有深S波。另外，室早或室速后有類代償間期，有室性融合波等特點。房顫伴有束支間蟬聯(lián)現(xiàn)象時，持續(xù)性功能阻滯的束支85％為右束支，這與右束支不應(yīng)期比左束支不應(yīng)期較長有關(guān)，也與正常情況下右心室內(nèi)膜開始激動的時間比左心室內(nèi)膜晚5~10ms的生理現(xiàn)象有關(guān)。右束支功能性阻滯時，在V₁導(dǎo)聯(lián)QRS波群70％顯示三相波（rsR`、Rsr），僅30％QRS波群為單相或雙相波，初始向量與激動正常下傳時QRS波相同。而連發(fā)的室早、室速的QRS波群的初始向量96％與房室結(jié)正常下傳的QRS波群起始向量不同。室性異位心搏和室內(nèi)差異傳導(dǎo)的常見心電圖見圖5。除心電圖鑒別外，有時還需結(jié)合臨床，房顫伴心衰的病人，洋地黃過量時易出現(xiàn)連發(fā)室早或室速，洋地黃不足時易發(fā)生室內(nèi)差傳或蟬聯(lián)現(xiàn)象等。

圖5 室性異位心搏和室內(nèi)差異傳導(dǎo)的常見心電圖圖型
房顫時發(fā)生的蟬聯(lián)現(xiàn)象需與一般性單束支持續(xù)性功能性阻滯的情況相鑒別。一般性單束支持續(xù)性功能性阻滯是由于過快的激動下傳時連續(xù)遇到其有效不應(yīng)期而發(fā)生，不伴有跨室間隔的束支間隱匿性傳導(dǎo)。鑒別時可用連續(xù)發(fā)生束支阻滯的最短R-R間期與較長時間記錄的正常形態(tài)的R-R間期比較，前者比后者長時則可能為蟬聯(lián)現(xiàn)象，相反時，有可能為伴隱匿性傳導(dǎo)的一

房顫伴室內(nèi)差傳的心電圖特點

（1）常表現(xiàn)為房顫長間期后出現(xiàn)的提早（短間期后）的畸形QRS波；

（2）70％的室內(nèi)差異傳導(dǎo)在V₁中呈3相波的右束支阻滯；

（3）右束支阻滯型差傳的起始向量常與基本（竇性）心搏相同；

（4）房顫伴差傳后常無長間歇；

（5）室內(nèi)差傳多出現(xiàn)在快室率房顫時，尤其在未使用洋地黃前；

（6）若房顫的基本QRS波畸形，則發(fā)生室內(nèi)差傳時QRS波更加寬大畸形。

房顫伴室早的心電圖特點

（1）聯(lián)律間距較固定，常呈二聯(lián)律、三聯(lián)律等有規(guī)則出現(xiàn)的畸形QRS波；

（2）房顫伴室早的起始向量常與基本（竇性）心搏不同；

（3）室早后常有較長的類代償間歇；

（4）QRS波間期常大于0.14~0.16s；

（5）QRS波形態(tài)與既往室早形態(tài)相同；

（6）常在房顫心室率緩慢時出現(xiàn)；

（7）QRS波形態(tài)有以下特征：額面向量位于右上方；V₁導(dǎo)聯(lián)呈單相或雙相，雙相者R波大于R^‘；V₁與V₆導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)相似；V₁-V₆均以負(fù)向波為主；V₁和I導(dǎo)聯(lián)為QS型；QS波在V₄導(dǎo)聯(lián)最深；畸形QRS波與左或右束支阻滯形態(tài)不同。