有很多事情，需要細(xì)琢磨，否則就容易人云亦云。

前兩天跟一同行聊天時(shí)，就聊到了透析液的鈣離子濃度問題。

目前臨床上常用的鈣離子濃度有三種：分別是1.25mmol/L（以下單位取消）的，叫做低鈣透析液；1.5的，叫普通鈣透析液；以及1.75的，叫做高鈣透析液。

這三種不同濃度的透析液分別適用于不同的臨床情況。

在血液透析發(fā)展的早期，1.75的透析液曾經(jīng)是一統(tǒng)天下。當(dāng)時(shí)的情況是：患者往往處于低鈣高磷的狀況下，因而，使用相對(duì)高濃度的鈣的透析液，相當(dāng)于在透析過程中靜脈補(bǔ)充鈣，從而對(duì)低鈣的病理狀況有所糾正。

而且，鈣離子濃度相對(duì)較高的情況下，透析中低血壓的發(fā)生率相對(duì)較低，而且更不容易發(fā)生甲狀旁腺激素反饋性的升高，所以，直到現(xiàn)在，部分透析中心還是以1.75的鈣濃度做為主打，其理由大概就是上面兩點(diǎn)。

然而，后來，隨著含鈣的磷結(jié)合劑如碳酸鈣和醋酸鈣的廣泛使用，臨床上特別典型的，完全「野生狀態(tài)」下的高磷低鈣患者越來越少見，相反，磷酸鹽沒怎么控制下去，血鈣卻升上來了。不僅如此，血管和軟組織鈣化的發(fā)生率也在升高。

這種情況下，再繼續(xù)使用1.75的鈣濃度就顯得有點(diǎn)不太合適了。因而，1.5的鈣濃度現(xiàn)在是絕大多數(shù)透析中心的主要選擇。

部分的患者，由于其血鈣水平過高，甚至由此導(dǎo)致的低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病，iPTH水平非但不高，反而格外低下，比如才兩位數(shù)甚至個(gè)位數(shù)。再看患者的血管情況，往往是嚴(yán)重鈣化。

對(duì)于這部分患者來說，1.5的鈣濃度都不夠，應(yīng)該使用1.25的。目的一，通過透析中的負(fù)鈣平衡糾正過高的血鈣水平；二，通過低鈣的反饋性刺激，刺激甲狀旁腺分泌甲狀旁腺激素，使其達(dá)到CKD5D期的目標(biāo)：150-300。

事實(shí)上，KDIGO最近的關(guān)于CKD-MBD的指南更新征求意見稿中，推薦的透析液鈣離子濃度仍然是2009年版本中的1.25-1.5，但其推薦強(qiáng)度從2D升高到了2C級(jí)別。

那么，問題來了，我們知道，血清鈣濃度的正常范圍大概是2.2-2.7左右，而即使所謂的高鈣透析液，其濃度不過1.75，比血清鈣的正常范圍的下限還低，那為什么還叫做高鈣透析液呢？

鐺鐺鐺鐺！

因?yàn)椋貉邂}濃度指的是血清里面的總鈣濃度，而血鈣是以離子鈣和結(jié)合鈣兩種形式存在的，各占約50%。其中結(jié)合鈣絕大部分是與血漿白蛋白結(jié)合，小部分與檸檬酸、重碳酸鹽等結(jié)合。

跟蛋白結(jié)合的鈣，是不能夠通過透析清除或補(bǔ)充的；能夠跟透析液中的鈣離子進(jìn)行彌散交換的，其實(shí)是僅僅是血液里面的游離的鈣離子。而這部分游離的鈣離子濃度，其正常范圍大概也就是1.1-1.3左右（一說1.16-1.32），所以說，其實(shí)1.5的透液也是正鈣平衡的透析液，更不要提1.75的了。

好了，說完了。

來，做個(gè)小調(diào)查，不太了解情況的就別參加了：