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ACOG婦產(chǎn)科臨床處理指南-妊娠惡心嘔吐 （附注：2004年 No.52，無更新版） 妊娠惡心嘔吐是一種同時影響孕婦與胎兒健康的常見癥狀。它會降低孕婦的生活質(zhì)量，也顯著增加衛(wèi)生保健成本并。由于在妊娠早期“孕婦晨吐”很常見，妊娠惡心嘔吐容易受到衛(wèi)生保健人員和孕婦的極度輕視而缺乏治療。一研究者發(fā)現(xiàn)，在隨后因嚴(yán)重惡心嘔吐未受到任何止吐治療而終止妊娠的孕婦中，不足50%的孕婦呼叫過妊娠惡心嘔吐的求助熱線。在接受治療的孕婦中，90%提供的養(yǎng)生之道也不可能是有效的。此外，有些孕婦是因為擔(dān)心安全而不尋求治療。然而，一旦妊娠惡心嘔吐癥狀進展，治療會變得更加困難，因此早期治療可預(yù)防更嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括住院。輕微的妊娠惡心嘔吐可通過生活方式和飲食改變來緩解，安全有效的治療對更嚴(yán)重的病例有效。孕婦對自身癥狀嚴(yán)重性的認(rèn)識在判斷是否治療、何時以及如何治療妊娠惡心嘔吐方面起決定性的作用。更為重要的是，妊娠惡心嘔吐應(yīng)和其他原因引起的惡心嘔吐相鑒別。本文旨在回顧妊娠惡心嘔吐診斷和管理方面的最佳證據(jù)。 定義和發(fā)病率 是一種影響到70%-85%妊娠婦女常見癥狀。在妊娠婦女中，50%同時有惡心與嘔吐癥狀，25%只有惡心癥狀，25%無惡心嘔吐等不適癥狀。一項研究以每天惡心嘔吐持續(xù)時間（少于1小時為輕度，超過6小時為重度）和嘔吐、干嘔的次數(shù)（最多2次為輕度和中度，超過5次為重度）的評估為標(biāo)準(zhǔn)，劃分妊娠惡心嘔吐的嚴(yán)重程度。雖然這些分類確認(rèn)了妊娠惡心嘔吐癥狀上的連續(xù)性劃分，但這種分類可能對臨床治療無益處?；颊邔ψ陨戆Y狀嚴(yán)重性的認(rèn)識和對治療的意愿可能更影響臨床治療決策。 從流行病學(xué)角度來看，妊娠劇吐似乎代表著妊娠惡心嘔吐系列癥狀的危重程度。妊娠劇吐的發(fā)生率約為0.5%-2%。發(fā)病率的報道因診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同和研究人群的種族差異而不同。妊娠劇吐沒有一簡單公認(rèn)的定義；它是基于典型臨床表現(xiàn)卻無法由其他疾病解釋的排除性臨床診斷。最常引用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：與其他原因無關(guān)的持續(xù)性嘔吐，可測到急性饑餓（通常伴有大量尿酮體），和一些間斷性的體重減輕，通常至少減輕5%的孕前體重。也可能伴隨電解質(zhì)、甲狀腺、肝功能的異常。妊娠劇吐是導(dǎo)致早孕期住院的最常見疾病，是僅次于早產(chǎn)的孕期最常見住院治療原因。 鑒別診斷 惡心嘔吐開始的時間很重要：幾乎所有受影響的婦女都在孕9周前出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀。當(dāng)患者在孕9周之后首次出現(xiàn)惡心嘔吐，要認(rèn)真考慮與下述疾病進行鑒別（見下表）。要尋找懷孕前與惡心嘔吐相關(guān)的慢性病史（如：膽石癥、糖尿病患者植物神經(jīng)功能紊亂）。與激素-受體相互作用的孟德爾疾病以及線粒體病相關(guān)的罕見妊娠劇吐病例表明，至少有一部分的劇吐是由于妊娠期個別疾病狀態(tài)的暴露或惡化引起的。。
一些化驗結(jié)果會揭露由其它疾病引起的妊娠惡心嘔吐癥狀。腹痛不是妊娠惡心嘔吐的主要特征；妊娠惡心嘔吐除了干嘔之后的輕微上腹部不適外，不會出現(xiàn)腹部疼痛或壓痛。，卻是許多其他與惡心嘔吐相關(guān)疾病的體征。頭痛不是妊娠惡心嘔吐的特征。異常的神經(jīng)系統(tǒng)檢查提示原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)紊亂是引起惡心嘔吐的原因，雖然這可能很少被作為嚴(yán)重妊娠惡心嘔吐的結(jié)果遇到（例如：硫胺缺乏性腦病或腦橋中央髓鞘溶解）。雖然妊娠劇吐可出現(xiàn)提示甲狀腺功能亢進的生化指標(biāo)，但妊娠惡心嘔吐未發(fā)現(xiàn)過甲狀腺腫。如果出現(xiàn)甲狀腺腫的表現(xiàn)，應(yīng)懷疑原發(fā)性甲狀腺疾病。 病因和高危因素 妊娠惡心嘔吐病因未明。有提出包括心理傾向、進化適應(yīng)和激素刺激多種學(xué)說。是否某些人格類型或特定心理障礙易于患妊娠劇吐的問題已經(jīng)在文獻中被提及許多年。已有兩種較為普遍的假說認(rèn)為妊娠惡心嘔吐是一種神經(jīng)病理學(xué)表現(xiàn)：1）心理分析理論認(rèn)為，妊娠劇吐是轉(zhuǎn)換或軀體化失調(diào)，以及2）婦女不能應(yīng)對過重的生活壓力。尚沒有對照研究支持這些假說。 激素 人絨毛膜促性腺激素 由于人絨毛膜促性腺激素（hCG）濃度的峰值與妊娠惡心癥狀出現(xiàn)的時間峰值存在密切的時間關(guān)系，hCG已被認(rèn)為是一種產(chǎn)自胎盤的致吐刺激物。幾乎所有孕期甲狀腺激素研究表明一過性的甲亢與妊娠惡心嘔吐相關(guān)，這一事實表明了hCG的另一作用。已證實hCG是孕期甲狀腺的刺激物；因為甲亢本身極少引起嘔吐，這一發(fā)現(xiàn)將注意力重新回到hCG及其與妊娠惡心嘔吐的關(guān)系上。在許多比較有與無嘔吐的婦女體內(nèi)非甲狀腺激素的研究中，僅發(fā)現(xiàn)hCG和雌二醇與之相關(guān)。一些證明妊娠惡心嘔吐與hCG關(guān)聯(lián)性研究的失敗，可能與不同hCG亞型相應(yīng)的生物活性及婦女對致吐物刺激的敏感性不同有關(guān)。hCG刺激的程度可因升高其濃度的胎盤狀態(tài)（如多胎妊娠、葡萄胎）和影響激素效果的激素受體作用而改變。 雌激素 已知的另一種影響妊娠惡心嘔吐的激素是雌激素。妊娠惡心嘔吐在雌二醇水平升高時常見，在雌二醇水平降低時較少見。吸煙與同時降低hCG和雌二醇的水平相關(guān)，許多研究表明吸煙者不太可能出現(xiàn)妊娠劇吐。復(fù)合避孕藥丸中的雌激素被證明以一劑量依賴的方式誘發(fā)惡心嘔吐。雌激素暴露后惡心嘔吐的婦女比那些未被證實對雌激素如此敏感的婦女更容易出現(xiàn)妊娠惡心嘔吐。雌激素治療敏感的婦女比對雌激素治療不敏感的婦女妊娠后更易出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀。 高危因素 胎盤質(zhì)量增加（如晚期葡萄胎、多胎妊娠）婦女有妊娠劇吐的風(fēng)險。其他的高危因素包括家族史（遺傳學(xué)）或者既往妊娠有妊娠劇吐病史。一項研究發(fā)現(xiàn)，大約2/3的婦女描述前次妊娠嚴(yán)重嘔吐，會在下次妊娠出現(xiàn)類似癥狀；一半婦女描述前次妊娠癥狀輕微，在下一次妊娠時癥狀加重。妊娠劇吐婦女的女兒或姐妹更易有相同問題，和懷女性胎兒的婦女一樣。另外的高危因素包括有暈動癥或偏頭痛病史。 妊娠惡心嘔吐對母體的影響 直到60年前，妊娠惡心嘔吐是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要原因。20世紀(jì)30年代，美國報道85名嚴(yán)重嘔吐的婦女中7名死亡。雖然現(xiàn)在很少見死于妊娠惡心嘔吐的報道，但最近幾年已有腦病、脾撕裂、食管破裂、氣胸和急性腎小管壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥的報道。過去的20年已報道33例韋尼克氏腦?。ㄓ删S生素B1缺乏導(dǎo)致）與妊娠劇吐相關(guān)。它常常伴隨孕產(chǎn)婦死亡或永久性的神經(jīng)系統(tǒng)障礙。除了增加住院幾率，有些婦女經(jīng)受著由妊娠惡心嘔吐引起的嚴(yán)重心理社會學(xué)疾患，最終終止妊娠。 一些可以產(chǎn)生妊娠惡心嘔吐癥狀的亞急性疾病已被描述，他們產(chǎn)生的惡心嘔吐癥狀是可逆的，這些疾病包括抑郁癥、軀體化和臆想癥。在撥打妊娠惡心嘔吐援助熱線的婦女中，85%的人表示缺乏配偶的支持。 孕婦嘔吐對胚胎和胎兒的影響取決于疾病的嚴(yán)重程度。輕或中度嘔吐對妊娠結(jié)局幾乎沒有明顯影響。最?？蓹z測到得結(jié)局是低出生體重兒。7項研究表明妊娠惡心嘔吐不增加低出生體重兒的發(fā)生率。但是，有三項研究發(fā)現(xiàn)無妊娠惡心嘔吐婦女的低出生體重兒發(fā)生率更高。無論如何，已報道妊娠劇吐婦女的低出生體重兒發(fā)生率較高。 臨床的思考和建議 許多研究混淆了妊娠劇吐和其他不同程度妊娠惡心嘔吐的患者。因為妊娠劇吐可能是妊娠惡心嘔吐連續(xù)性發(fā)展的一部分，而且證據(jù)表明早期妊娠惡心嘔吐的治療失敗會提高因妊娠劇吐住院的可能性，以下的討論致力于妊娠所有階段惡心嘔吐的治療。 非藥物治療妊娠惡心嘔吐是否有效？ 妊娠惡心嘔吐的治療從預(yù)防開始。兩項研究發(fā)現(xiàn)在受孕時服用復(fù)合維生素片的婦女不太可能需要醫(yī)學(xué)治療嘔吐。因此，建議前次懷孕有惡心嘔吐或妊娠劇吐病史的婦女在下次受孕時服用復(fù)合維生素是合理的。 婦女對自身癥狀嚴(yán)重性的認(rèn)識和對治療的意愿會影響臨床決策。通常建議用休息和避免會引起癥狀的感官刺激以緩解妊娠惡心嘔吐的初期表現(xiàn)。常推薦少量多餐。婦產(chǎn)科醫(yī)生常常建議避免辛辣和高脂食物，禁用含鐵藥片，在早晨起床前食用清淡的或干的食品、高蛋白點心和餅干。 然而，很少有關(guān)于飲食改變能有效預(yù)防或治療妊娠惡心嘔吐的公開證據(jù)。一項小規(guī)模研究表明蛋白質(zhì)飲食比碳水化合物和高脂飲食更易于減輕妊娠惡心嘔吐。 一項在27名妊娠劇吐婦女中進行250mg姜粉膠囊和安慰劑的比較性研究，發(fā)現(xiàn)姜減少嘔吐發(fā)作。另一項70名患有不同程度妊娠惡心嘔吐的婦女使用類似姜養(yǎng)生法的研究發(fā)現(xiàn)惡心嘔吐明顯改善。 按壓或電刺激手腕內(nèi)P6（或Neguian）點已用于妊娠惡心嘔吐研究，得到相互矛盾的結(jié)果。絕大多數(shù)文獻表明其益處，但許多研究存在明顯的方法學(xué)缺陷，而且2項最大的、最好的設(shè)計研究表明虛假的刺激沒有任何益處。有趣的是，這2項研究結(jié)果與大量安慰劑效應(yīng)是一致。一項針對不同程度妊娠惡心嘔吐癥狀進行針灸和商業(yè)經(jīng)皮電刺激儀的隨機對照實驗發(fā)現(xiàn)，針灸可改善早孕期的惡心嘔吐癥狀。 藥物治療妊娠惡心嘔吐是否有效？ 有效的藥物治療是可用的，但近年來合適時機止吐藥治療的一致性已改變。兩項隨機對照研究評價吡哆醇（即維生素B6）治療不同嚴(yán)重程度的妊娠惡心嘔吐。一每8小時25mg的與安慰劑比較發(fā)現(xiàn)，可明顯減少嚴(yán)重嘔吐，但對輕微嘔吐影響極小。一項大樣本研究（n=342）比較吡哆醇（每8小時10mg）和安慰劑，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，吡哆醇可同時減少惡心和嘔吐。從1958到1983，當(dāng)10mg維生素B6和10mg抗敏安復(fù)合物在美國可以使用時，估計孕婦中25-30%使用這一制劑。分析在此期間的住院表明，唾手可得的維生素B6和抗敏安用于治療妊娠惡心嘔吐，與因妊娠劇吐住院的減少少有關(guān)。自1983年這一復(fù)合物從美國市場撤出后，治療妊娠惡心嘔吐的止吐藥使用相對減少，于是，妊娠惡心嘔吐的住院率增加了。 圖1：妊娠期惡心嘔吐的藥物治療。（Adapted from Levichek Z, Atanackovic G, Opkes D, Maltepe C, EinarsonA, Magee L, et al. Nausea and vomiting of pregnancy. Evidence-based treatmentalgorithm. Can Fam Physician 2002;48:267-8,277.） 圖1描繪平衡安全性和有效性層次結(jié)構(gòu)的治療性干預(yù)措施。盡管事實上在美國市場不再能獲得抗敏安和維生素B6的復(fù)合物，但它處在一線治療方法中。許多社區(qū)的個人配藥藥房一經(jīng)要求會制作10mg抗敏安和10mg吡哆醇的復(fù)合物。唯一用安慰劑的隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)妊娠惡心嘔吐減少了70%。幾個超過170000人參與的病例對照和隊列研究發(fā)現(xiàn)該復(fù)合物對胎兒健康無影響。文獻中還提到許多其他傳統(tǒng)的止吐藥用于治療妊娠惡心嘔吐（表1）。這些藥物中的幾個類別已有顯示其安全性與有效性的數(shù)據(jù)。抗組胺H1受體拮抗劑（如抗敏安）的安全性已通過超過200000例早孕時服用的回顧分析得到支持。一項研究認(rèn)為吩噻嗪類是致畸的可能原因，但總體的研究證明它是安全。三項研究證明三甲氧苯酰胺的安全性。一些藥物包括抗膽堿能藥和胃復(fù)安相當(dāng)安全，但沒有確鑿的證據(jù)證明其有效性。另外，5-羥色胺3拮抗劑治療妊娠惡心嘔吐安全性和有效性的證據(jù)有限；但由于在降低化療誘導(dǎo)嘔吐方面的有效作用，其使用有增加的趨勢。雖然證據(jù)不足，氟哌利多劑量大于25mg時與Q-T間期延長有關(guān)，以致有些病例出現(xiàn)潛在致死性的室性心律失常。這種藥物必須慎重使用。 *該藥物至少通過一項隨機對照試驗評估。 Data from Jewell D,Young G.Interventions for nausea and vomiting in earlypregnancy(Cochrane Review).In:The Cochrane Library,Issue 4,2003.Chichester,UK:JohnWiley&Sons,Ltd.;and Magee LA,Mazzotta P,Koren G.Evidence-based view ofsafety and effectiveness of pharmacologic therapy for nausea and vomiting ofpregnancy(NVP).Am J Obstet Gynecol 2002;186:S256-61. 過去十年的數(shù)個病例系列顯示了激素治療妊娠劇吐的好處。一項在住院患者中隨機比較口服甲龍（16mg，3/日，連服3天，之后2周遞減）和異丙嗪的研究顯示相同的改善率； 然而，那些服用激素者出院2周內(nèi)再入院的發(fā)生明顯較少。相反的，在隨后的一項妊娠劇吐住院婦女使用靜脈注射甲基強的松龍后逐漸減量口服強的松的隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，，糖皮質(zhì)激素的使用沒有減少再次入院治療需要。 最近已有三項研究證實了唇腭裂與孕早期使用甲龍有關(guān)。致畸作用很弱，大概每1000例治療孕婦占不到1-2例。盡管如此，由于這種可能的關(guān)系，妊娠劇吐應(yīng)慎用皮質(zhì)類固醇，并且避免在妊娠10周內(nèi)使用。 對于那些由于體重減輕需要腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)的患者，皮質(zhì)類固醇可被視為是最后的方法。最常描述的方案是甲基強的松龍，48mg/天，連續(xù)3天，口服或靜脈給藥?；颊?天內(nèi)不見效果，則不大可能會有效果，治療就應(yīng)停止。對那些有效果的，可超過兩周時間逐漸減量。對于再發(fā)性嘔吐，應(yīng)停止減量，并且患者維持有效劑量直至6周。為限制孕婦嚴(yán)重的副反應(yīng)，皮質(zhì)類固醇治療妊娠劇吐的持續(xù)時間不得超過這個時限。 實驗室或影像學(xué)評估對診斷妊娠劇吐是否有用？ 大多數(shù)的妊娠惡心嘔吐不需要實驗室評估，但對于那些嚴(yán)重的、持續(xù)時間長或進行性加重的妊娠惡心嘔吐，實驗室評估有助于妊娠劇吐的鑒別診斷，且可評估疾病的嚴(yán)重性。妊娠劇吐常見的實驗室異常值包括肝酶(一般<300u><4mg l)，和血清淀粉酶或脂肪酶濃度(可高于正常水平的5倍)。原發(fā)性肝炎是妊娠惡心嘔吐導(dǎo)致肝酶水平升高的一個原因，常常升高達數(shù)千；膽紅素濃度同時常大幅度升高。急性胰腺炎可引起嘔吐和淀粉酶濃度升高，但血清淀粉酶濃度常5-10倍大于因妊娠惡心嘔吐上升的濃度。=""> 近70%的妊娠劇吐患者將出現(xiàn)促甲狀腺激素水平抑制或游離甲狀腺激素濃度升高。妊娠前沒有甲亢病史且沒有甲狀腺腫的患者，妊娠劇吐導(dǎo)致的甲亢可期待妊娠20周內(nèi)自愈，不需特定的抗甲狀腺治療。甲亢本身很少可能出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐，但對于無甲狀腺腫的患者，無需常規(guī)行甲狀腺功能檢查以明確鑒別診斷。為了在妊娠惡心嘔吐中確診甲亢，應(yīng)該測量游離甲狀腺激素和游離T3的濃度。 超聲評估嚴(yán)重的妊娠惡心嘔吐病例可能是有效的。它可以確定誘發(fā)因素，比如多胎妊娠或葡萄胎。 什么時候推薦腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)？ 采用額外營養(yǎng)策略的主要標(biāo)準(zhǔn)是持續(xù)的體重減輕。在那些即便使用止吐治療仍不能維持體重的婦女，妊娠劇吐的嚴(yán)重并發(fā)癥會出現(xiàn)在婦女和胎兒身上。靜脈補液應(yīng)當(dāng)用于不能耐受長時間口服補液或出現(xiàn)臨床脫水體征的患者。應(yīng)著重注意糾正酮癥和維生素缺乏。葡萄糖和維生素,特別是維生素B1,應(yīng)包括在出現(xiàn)長期嘔吐的治療中。 沒有在那些使用了止吐治療但仍持續(xù)體重減輕的妊娠惡心嘔吐的婦女進行腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)比較的隨機試驗。幾個個案報告和一個小系列研究表明孕期使用腸內(nèi)管飼耐受性好。由于有腸外營養(yǎng)危及生命并發(fā)癥的報道，故首先嘗試腸內(nèi)管飼是合理的。對于那些熱量需求不大和治療時間預(yù)計不超過幾天的患者使用高脂配方的次要的腸外營養(yǎng)。妊娠劇吐的個案報告和2個小系列研究表明，對那些需要長期支持和不能耐受腸內(nèi)管飼的患者使用完全腸外營養(yǎng)。使用外周中心靜脈插管可以避免一些中央導(dǎo)管的并發(fā)癥，但它還是和重要的發(fā)病率相關(guān)。 什么時候需要住院？ 沒有比較妊娠劇吐住院治療和門診治療的對照試驗。當(dāng)患者無法在不嘔吐的情況下耐受液體且對門診治療無反應(yīng)時，建議住院評估和治療。將患者收治一次入院并檢查其嚴(yán)重嘔吐的原因后，靜脈補液、營養(yǎng)支持和止吐治療的修正常?？梢栽诩彝瓿?。然而，生命體征或情緒變化以及體重持續(xù)減輕的患者，仍應(yīng)考慮留院觀察和進一步評估。 心理治療是否有效？ 幾乎沒有妊娠劇吐傳統(tǒng)心理治療效果的證據(jù)。沒有對照研究評估過妊娠惡心嘔吐的行為治療，但有數(shù)據(jù)表明化療后的延遲或預(yù)期的惡心和嘔吐經(jīng)過系統(tǒng)的脫敏治療和放松療法后有所減輕。 至少有一項對照研究支持這樣的假說，那就是被催眠的嚴(yán)重妊娠惡心嘔吐的婦女比對照組更容易受暗示的影響。為數(shù)不多的無對照研究表明，催眠能減少化療病人和妊娠劇吐患者的嘔吐次數(shù)。 摘要推薦 下列建議基于良好和一致的科學(xué)證據(jù)（A）： 下列建議基于有限或不一致的科學(xué)證據(jù)（B）： 下列建議基于初步共識和專家意見（C）： 更多詳細內(nèi)容，請查看英文原文：ACOG Practice Bulletin , Number 52 |
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