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補(bǔ)陽還五湯是清代大家王清任創(chuàng)立的體現(xiàn)益氣活血治法的代表方，亦是治療中風(fēng)后遺癥的常用方，因其臨床療效顯著，頗受歷代醫(yī)家推崇。本文擬從溯源求本、辨證用方、明其宜忌、藥物加減、療效發(fā)揮等方面進(jìn)一步闡述補(bǔ)陽還五湯的臨床應(yīng)用，以期更好發(fā)揮其臨床療效。補(bǔ)陽還五湯出自清代醫(yī)家王清任之《 醫(yī)林改錯》 一書，由生黃芪四兩、當(dāng)歸尾二錢、赤芍一錢半、地龍一錢、川芎一錢、紅花一錢、桃仁一錢組成。有補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)之功，以大補(bǔ)元氣為主，活血通絡(luò)為輔，開創(chuàng)補(bǔ)氣活血之先河。王氏將人體生理狀況下的元氣設(shè)定為“ 十成”，若橫向均分元氣，則左右各有“五分”，若縱向均分元氣，則上下各有“五分”，故方名“補(bǔ)陽還五”，乃補(bǔ)益虧耗的五成元氣之意，寓示元氣虧虛一半。 黃芪獨重，諸藥皆輕，黃芪一味之劑量是其他藥物總劑量的5倍，《世補(bǔ)齋醫(yī)書》云：“觀其方用黃芪四兩、歸尾二錢、赤芍錢半、川芎、桃仁、紅花各一錢、加地龍亦一錢，主治半身不遂。方以黃芪為君，當(dāng)歸為臣，若例以古法當(dāng)歸補(bǔ)血湯，黃芪五倍于當(dāng)歸，則二錢之歸宜君以一兩之芪。若四兩之芪即當(dāng)臣以八錢之歸。今則芪以二十倍于歸矣。 大約欲以還五成之虧，有必需乎四兩者”。足以見得本方是以補(bǔ)氣為主，活血通絡(luò)為輔。 補(bǔ)陽還五湯主治氣虛血瘀證，且以氣虛為甚，因虛致瘀，可見其病機(jī)為中風(fēng)之后，正氣虧虛，氣虛血滯，脈絡(luò)瘀阻。如張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所云：“……專以氣虛立論，謂人之元氣，全體原十分，有時損去五分，所余五分，雖不能充體，猶可支持全身。而氣虛者，經(jīng)絡(luò)必虛，有時氣從 經(jīng)絡(luò)虛處透過，并于一 邊，彼無氣之邊，即成偏枯”。《醫(yī)林改錯》云：“此方治半身不遂，口眼歪斜，語言謇澀，口角流涎，小便頻數(shù)，下肢屢廢，小便頻數(shù)，遺尿不禁”，上述癥狀同時見舌暗淡，苔白，脈緩無力，屬氣虛血瘀且氣虛盛者，為補(bǔ)陽還五湯所主治。王氏臨證素來重視人體氣血的重要作用，認(rèn)為人的活動“ 全仗元氣。若元氣足，則有力；元氣衰，則氣絕，則死矣”。在中風(fēng)論治 中，王氏提出元氣虧損是中風(fēng)偏癱的“本源”，指出“半身無元氣”則半身不遂，“氣虛不固津液”則口角流涎，“氣虛不能提固”則小便頻數(shù)或遺尿失禁?？梢娖渲髦我詺馓摓楸?， 血瘀為標(biāo)。補(bǔ)陽還五湯重用補(bǔ)氣藥，與少量活血藥相配伍，使氣旺血行以治本，祛瘀通絡(luò)以治標(biāo)，標(biāo)本兼顧；且補(bǔ)氣不雍滯，活血又不傷正。該方從配伍到臨床運用有以下顯著特點。方中重用黃芪四兩取其大補(bǔ)脾胃之元氣，使氣旺以促血行，祛瘀而不傷正，并助諸藥之力，王氏認(rèn)為此藥斷不可少，如果“患者先有人耳之言，畏懼黃芪者”，要采取措施，先用“一、二兩”，以后逐漸“加至四兩”，若見微效，即“日服兩付”，用至八兩。王氏如此大劑量服用黃芪補(bǔ)氣，實屬罕見。 王氏在血瘀證的防治方面造詣精深，其所活血逐瘀諸方大多流傳至今應(yīng)用。其對氣虛發(fā)病，則認(rèn)為是“元氣既虛，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”，因而提出“氣虛血瘀”論，臨證則強(qiáng)調(diào)在補(bǔ)氣的基礎(chǔ)上配合活血祛瘀藥物以提高治療效果。補(bǔ)陽還五湯體現(xiàn)了王氏這一思想，但基于桃仁、紅花、歸尾等易于耗損人體正氣，因而在治療因虛至瘀的補(bǔ)陽還五湯中僅使用了歸尾二錢，赤芍錢半，桃仁、紅花各一錢，其分量之輕在《醫(yī)林改錯》的逐瘀方中絕無僅有。 王氏認(rèn)為“氣虛”所至半身不遂，無論其屬初患還是久病，均可服用，且以其為纏綿難愈之疾而主張“常服”以“保病不加重”，已經(jīng)治愈患者，亦“藥不可斷”，……或隔三五日吃一付，或七八日吃一付，以防止復(fù)發(fā)。臨床這種能防能治、寓防于治的方劑，實不可多得。補(bǔ)陽還五湯具有補(bǔ)氣活血通絡(luò)功效，多用于中風(fēng)，尤其是用于缺血性中風(fēng)、中風(fēng)恢復(fù)期。臨床實踐證實，本方治療出血性中風(fēng)、中風(fēng)急性期、中風(fēng)恢復(fù)期、中風(fēng)后遺癥等屬于氣虛血瘀者均有顯著療效?，F(xiàn)代常將本方用于治療腦血管意外后遺癥、冠心病、小兒麻痹后遺癥，以及其他原因引起的偏癱、截癱、或單側(cè)上肢或下肢屢軟、頸性眩暈、頸椎病、腰椎間盤突出癥等屬氣虛血瘀者。補(bǔ)陽還五湯常用于治療中風(fēng)，而中風(fēng)的發(fā)生病因病機(jī)十分復(fù)雜，大凡有風(fēng)、火、痰、濕、氣虛、血瘀等不同因素均可致病。王氏執(zhí)其一端，臨證僅從“氣虛”論治，未免范圍狹窄因而在使用補(bǔ)陽還五湯時，務(wù)必詳細(xì)辨證，審慎應(yīng)用，以保無誤。臨床應(yīng)用以半身不遂、口眼歪斜、舌暗淡、苔白、脈緩無力為辨下要點，即本方的適應(yīng)證為：首先是正氣虧虛（如身倦乏力、少氣懶言、聲低息微、頭暈、易汗、大便溏薄或無力努解、小便清長等），其次為余邪已清，三是舌淡苔白，四是脈虛無力。 一是正氣未虛或陰虛陽亢者，二是風(fēng)、火、痰、濕等邪盛或余邪未清者，三是舌紅苔黃、厚、膩或黑燥者，四是脈洪大有力者，見其中一項，不論新久，均應(yīng)禁用本方。正如張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所云：“……然王氏書中未言脈象如何，若遇脈之虛而無力者，其方原可見效；若其脈象實而有力，其人腦中多患充血，而復(fù)用黃芪之溫而升補(bǔ)者，以助其血愈上行，必至兇危立見，此固不可不慎也”。 今有醫(yī)者以肝陽上亢為高血壓之病機(jī)之一為據(jù)，認(rèn)為補(bǔ)陽還五湯不可用于高血壓患者，謬也。因其只知高血壓之證型有肝陽上亢證，殊不知高血壓的證型還有陰虛陽亢證、痰濕奎盛證、陰陽兩虛證等，且近年研究發(fā)現(xiàn)，高血壓的常見證型并非肝陽上亢，而多屬氣虛痰濁，因而肝陽上亢并不等同高血壓，補(bǔ)陽還五湯不可用于肝陽上亢證并不等于皆不可用于高血壓。再則，補(bǔ)陽還五湯具有溫和的降壓作用，其對血壓的影響主要是通過黃芪實現(xiàn)的，黃芪輕用升壓，重用降壓。補(bǔ)陽還五湯在臨床應(yīng)用中生黃芪用量獨重，但開始可先用小劑量，一般從 30-60g開始，效果不明顯時，再逐漸增加， 若半身不遂以上肢為主者，可加桑枝、桂枝以引藥上行，溫經(jīng)通絡(luò)；下肢為主者，加牛膝、杜仲以引藥下行，補(bǔ)益肝腎；口眼歪斜，可合用牽正散以化痰通絡(luò)；日久效果不顯著者，加水蛙、虹蟲以破瘀通絡(luò)；語言不利者，加石菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志等以化痰開竅；痰多者，加制半夏、天竺黃以化痰；脾胃虛弱者，加黨參、白術(shù)以補(bǔ)氣建脾；偏寒者，加熟附子以溫陽散寒散；若在中風(fēng)及其后遺癥的治療過程中患者肌膚晦暗無華，腰酸體重，四肢不溫，患側(cè)肢端逐漸水腫者，此為正氣大虧，損及元陽，肢體失其溫煦所致，此時當(dāng)改投溫補(bǔ)腎陽之方劑方能取效。影響補(bǔ)陽還五湯臨床療效，除要辨證施治外，主要還有以下以下兩方面： 《醫(yī)林改錯·下卷癱屢論》強(qiáng)調(diào)：“服此方愈后，藥不可斷，或隔三五日吃一付，或七八日吃一付；不吃，恐將來得氣厥之證”。這段論述闡明了兩層含義：一是效不更方，即“服此方愈后，藥不可斷……不吃，恐將來得氣厥之證”。從本方組成藥物劑量來看，可知補(bǔ)陽還五湯證以氣虛為本，血瘀為標(biāo)。由于補(bǔ)陽還五湯證氣虛程度較重，其恢復(fù)或痊愈過程是一個由量變到質(zhì)變的漸進(jìn)而復(fù)雜的過程，此處所言之“ 愈”，應(yīng)當(dāng)理解為部分癥狀的改善或消失，并非“證”的消失，只要“證”不變，則“ 治” 亦不變，當(dāng)遵循“效不更方”原則。若服用本方當(dāng)口眼歪斜等癥狀一巳消失或改善，而脈象仍然沉細(xì)無力，即立刻停藥，則易致氣虛無力運行血液，血液不能上行于頭，清竅失養(yǎng)而碎然暈倒，不省人事，即“……不吃，恐將來得氣厥之證”，此亦體現(xiàn)了“效不更方”原則。二是效亦更方，即“或隔三五日吃一付，或七八日吃一付”。這是因為黃芪為甘溫之品，若長期大劑量服用容易出現(xiàn)傷陰或氣機(jī)雍滯之弊，服用本方后，部分癥狀已經(jīng)消失或改善，說明元氣虧虛程度逐漸減輕，“證” 變則“方”變，服用此方亦相應(yīng)地改為“隔三五日”或“七八日”吃一付，而非仍一日一劑，此實為根據(jù)“證”的變化，相應(yīng)地調(diào)整原方的劑量，使之更好地發(fā)揮和鞏固治療效果，體現(xiàn)了“效亦更方”的思想。這里的“更”，臨床應(yīng)用時還應(yīng)該包括劑型、煎服方法，或者方藥的調(diào)整，以更好地發(fā)揮本方的療效和避免長期服用固定藥物對機(jī)體產(chǎn)生反向效應(yīng)。本方在治療氣虛血瘀諸證過程中，其療效發(fā)揮與藥物劑量存在直接關(guān)聯(lián)，尤其是與黃芪的用量關(guān)系密切。楊文斌等在應(yīng)用不同劑量（15g、30g、60g、120g）黃芪的補(bǔ)陽還五湯治療慢性腦供血不足的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)：補(bǔ)陽還五湯治療慢性腦供血不足具有確切療效，可以明顯緩解氣虛血瘀型患者的中醫(yī)臨床癥狀，且無不良反應(yīng)；同時證明其改善程度與黃芪用量呈正相關(guān)關(guān)系，即應(yīng)用120g黃芪劑量的患者愈顯率和總有效率優(yōu)于應(yīng)用15g、30g、60g黃芪劑量的患者。 在臨床應(yīng)用本方時，應(yīng)根據(jù)患者氣虛程度酌定黃芪劑量。原方活血祛瘀藥用量較輕，使用時可據(jù)病情適當(dāng)加大，如見氣虛所致中風(fēng)患者出現(xiàn)肢體局部疼痛、固定不移，或腫塊瘀斑、青紫，舌紫而瘀、舌下靜脈曲張紫暗或見瘀點，脈結(jié)、代、澀，或輔助檢查提示有腦供血不足、冠狀動脈供血不足、心肌缺血、傳導(dǎo)阻滯等，只要兼?zhèn)淦渲幸豁?，即可在?yīng)用補(bǔ)陽還五湯時加重歸尾、赤芍、桃仁、紅花的劑量。
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