要做手術了？先請心內會診一下吧……

每年全球非心臟手術相關并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率分別為 7%～11% 和 0.8%～1.5%，其中 42% 是心臟并發(fā)癥。外科術前如何進行心血管風險的評估，是臨床常遇到的問題，也是手術科室醫(yī)生和心血管醫(yī)生的共同煩惱。

手術醫(yī)生（外科、婦產科、耳鼻喉、口腔、眼科等等），擔心的是手術能不能做，風險如何，特別是既往有心血管疾病史，或者心電圖、心臟彩超發(fā)現(xiàn)異常的患者。

而內科醫(yī)生，苦惱的是如何客觀地評價風險，在目前「緊張」的醫(yī)療環(huán)境中，既不回避、又不至于承擔過多的「責任」。

歐洲的《2014 ESC/ESA 非心臟手術指南：心血管評估和管理》和美國的《2014 年 ACC/AHA 非心臟手術圍手術期心血管評估與治療指南》，對客觀地評價和處理外科術前的心血管風險提出了詳細的策略。但是，歐美的指南在國內也有「水土不服」的地方，需要結合國內實際進行調整。

合并有以下心血管不穩(wěn)定的情況，先看看是不是急診手術，如不是急診手術，應考慮推遲，先處理心臟問題。筆者根據(jù)指南整合出以下三點：

1. 急性冠脈綜合征（ACS）

2. 急性心衰

3. 癥狀性主動脈瓣重度狹窄，二尖瓣重度狹窄合并肺動脈高壓

那么，如何處理？什么時候可以考慮手術呢？

1. ACS 行血運重建后，手術最佳應延遲至球囊擴張后 14 天、金屬裸支架置入 30 天、藥物支架置入后 1 年。但如置入第二代藥物支架，評估風險和獲益后，等待時間可縮短至 3 - 6 個月。

2. 急性心衰，心功能平穩(wěn) 3 個月后手術。

3. 癥狀性的主動脈瓣重度狹窄建議先換瓣，如更換生物瓣，需要華法令抗凝 6 個月。二尖瓣重度狹窄合并肺動脈高壓，可考慮先行經皮二尖瓣擴張術。

要注意的是，心血管不穩(wěn)定的情況不包括：

1. 穩(wěn)定性冠心病。對于冠心病，主要是看是否穩(wěn)定，而不是血管狹窄程度。

2. 慢性心衰穩(wěn)定期不在此范疇?？煽紤]行擇期手術。

3. 瓣膜病方面要注意「癥狀性」「重度」「狹窄」這幾個關鍵詞需同時存在。其他心臟瓣膜?。ㄖ鲃用}瓣關閉不全、二尖瓣關閉不全）不在此范疇。可考慮行手術。

排查了心血管不穩(wěn)定情況之后，說明手術是可以做的，下一步是就是評估風險和控制風險。

術前心血管風險評估，最重要的工具不是心電圖、心臟彩超或者冠脈 CTA，而是代謝當量（Metablic equivalent，MET），一個簡單的通過病史詢問就可得到的指標。

代謝當量是一種表示相對運動強度的重要指標，簡單來說就是反映患者的活動耐量。分為 1 到 10 個分級，1 MET 代表穿衣、吃飯等活動，4 METs 代表可上 2 層樓梯，10 METs 代表可打球、游泳、爬山等。

美國的指南建議：

心臟不良事件風險（MACE）風險升高但代謝當量極好（＞10 METs）的患者，無須進一步的運動試驗和心臟影像學檢查，可進行手術（IIa，B）。MACE 對于風險升高但代謝當量中~好（4 ≤ METs ＜ 10）的患者，無須進一步的運動試驗和心臟影像學檢查并進行手術可能是合理的（IIb，B）。

在歐洲的指南中，也有類似的推薦。

因此，排查了上文提到的心血管不穩(wěn)定情況之后，術前應該問患者 3 個關鍵的問題：

生活能否自理？

上 2 層樓梯會不會氣喘胸悶？

平時做什么運動？

根據(jù)歐美指南，即使是心血管風險高的患者，如果患者能輕松上兩層樓梯以上，活動耐量大于 4 METs，檢查不需多做，可進行手術。

量化的評估工具，優(yōu)點是夠客觀，缺點是繁瑣，使用不方便。臨床醫(yī)生不可能記住一條條的風險評分標準。那么，什么情況下需要算這些繁瑣的評分呢？

上文提到，有心血管不穩(wěn)定的情況建議推遲非急診手術。如果代謝當量 ≥ 4 METs，就算 MACE 風險升高的患者，也可考慮進行手術。那么，當代謝當量 < 4="" mets="">

全美外科手術質量提高計劃（NSQIP）可用于評估手術并發(fā)癥風險（掃描下方二維碼可進入網(wǎng)站）。輸入手術名稱（判斷高中低危手術）、年齡、性別、活動能力、激素使用史、30 天內是否有腹水、48 小時內是否有敗血癥、機械通氣、腫瘤轉移、糖尿病、高血壓、COPD、心衰、呼吸困難、吸煙、透析、急性腎衰、身高、體重等參數(shù)，可得到除心血管風險外，一系列的并發(fā)癥（肺部感染、泌尿系感染、深靜脈血栓、腎衰等等）的客觀量化風險。

NSQIP 網(wǎng)站，掃描二維碼進入

手術本身的風險分級是主要的影響因素。需要注意的是，手術的風險絕對不是通過「局麻」「腰麻」「全麻」來區(qū)分的，而是手術本身。偶爾會收到會診單寫「擬行全麻手術」，反而只字未提做什么手術，這樣的醫(yī)生對手術風險的理解是有偏差的。

可以看到，甲狀腺、眼科、前列腺電切等常見手術歸為低危手術。指南提到，若患者進行低危手術（如眼科手術），即便其存在多種心血管危險因素，術中發(fā)生嚴重不良事件的風險也很低；若患者進行大血管手術，即便其并存的心血管危險因素非常少，術中發(fā)生嚴重不良事件的風險仍較高。

修正心臟風險指數(shù)（RCRI）為離線評估方法，涉及 6 項預測因素：肌酐 ≥ 2 mg/dl，心衰，胰島素依賴型糖尿病，經胸、腹腔手術或腹股溝以上的大血管手術，既往卒中或短暫性腦缺血發(fā)作，缺血性心臟病；0～1 個預測因素為低危，≥ 2 個預測因素則危險性升高。

NSQIP 和 RCRI 評分之后，心血管風險高的患者應該怎么辦呢？筆者總結主要有三點：

1. 多學科會診

2. 充分完善檢查

3. 充分與患者交待風險

流程走到這一步，就不是個人或單個學科就能決定處理方案的。需要多學科的會診，包括手術科室、心內科、麻醉科及相關科室，制定最佳方案，分擔風險。然后充分完善相關檢查：包括心電圖、心臟彩超、藥物負荷試驗、冠脈 CTA，甚至冠脈造影。并根據(jù)計算的和討論的結果，與患者及家屬充分溝通風險，共同決定是否現(xiàn)在手術，或是延期手術。

冠心病

冠心病是最為常見的合并癥，處理上有以下細節(jié)。這里特指穩(wěn)定性冠心病，ACS 的情況上文已經討論，建議先血運重建。

1. 是否需要先血運重建

指南提出，穩(wěn)定性冠心病一般不考慮先血運重建。除非是高危冠心病病人做高危的手術（IIb，B）。

那么何為高危冠心病？根據(jù)歐洲《2013 ESC 穩(wěn)定性冠狀動脈疾病管理指南》，可以簡單定義為明顯的左主干病變、三支病變、前降支近端病變。

因此，舉個例子，患者擬行肝部分切除術（高危手術），如冠脈是三支病變，或者左主干狹窄 50% 以上，前降支近端狹窄 70% 以上，可以考慮血運重建（PCI 或 CABG），是 IIb 類推薦。如果只是回旋支或者右冠的單支病變等等情況，無論狹窄多重，不建議先行血運重建。

血運重建的方式包括球囊擴張（手術推遲 14 天）、金屬裸支架置入（30 天）、藥物支架置入（1 年）。如置入第二代藥物支架，評估風險和獲益后，等待時間可縮短至 3 ~ 6 個月。如果擬盡快手術，病變不宜使用裸支架的，可考慮 CABG。

2. 抗血小板藥物調整

抗血小板藥物調整另外一個關鍵問題，術前應該怎么停用，術后怎么恢復使用。

一般阿司匹林術前建議停用 7 ~ 10 天，替格瑞洛、氯吡格雷建議停用 5 天。術后根據(jù)出血的風險，最好盡快于 24 h 到 48 h 小時后恢復使用抗血小板藥物，可先恢復一種。

停用抗血小板藥物期間，使用低分子肝素橋接被證明是無效的，還可能增加手術出血風險。

3. 圍手術期管理

指南推薦，高危冠心病患者術前、術后 48 ~ 72 小時查肌鈣蛋白。

另外，需要注意有無胸悶、胸痛、出冷汗等心肌缺血癥狀。術中、術后避免低血壓引起的冠脈灌注不足。藥物方面，應該繼續(xù)使用 ACEI / ARB、他汀類等冠心病二級預防藥物，也建議在高缺血風險患者中使用β受體阻滯劑，并盡快恢復抗血小板藥物。

房顫

房顫主要是涉及抗凝的問題。使用華法令抗凝的患者，停用華法令，換用低分子肝素抗凝，然后術前 12 h 停用 1 次，術后根據(jù)出血的風險恢復低分子肝素及華法令使用。

心衰

圍手術期管理：

注意出入量，控制入液量及入液速度（常為 1 ml/kg/h），注意有無心率增快、氣促、肺部啰音增多等心衰加重的表現(xiàn)。使用強心及利尿藥物，檢測 pro-NT-BNP 或 BNP，調整心功能至較佳狀態(tài)。

藥物：

繼續(xù)優(yōu)化 ACEI / ARB、β 受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑等改善心衰預后藥物的使用。需要注意的是，除非β受體阻滯劑有足夠的滴定時間，不建議術前使用大劑量的β受體阻滯劑，因為可能短期加重心衰。

高血壓

控制目標：

指南推薦，收縮壓 < 180="" mmhg，舒張壓="">< 110="" mmhg，可不推遲手術時間（iib，b）。但擇期手術，時間充裕的話，調整的目標為="" 140/90="" mmhg="">

圍手術期血壓升高誘因：

手術緊張焦慮、手術切口疼痛、缺氧、入液過多、腸脹氣、尿儲留、惡心、嘔吐等。術前血壓控制可，術后血壓明顯升高者，需要排除誘因。

藥物選用：

可選用起效快的降壓藥物，血壓達標后以盡快手術，如選用 CCB 類的硝苯地平緩釋劑。收縮壓 160 mmHg 以上的患者可起始連用 ACEI / ARB。利尿劑需謹慎，因其會加重手術相關的體液丟失。

瓣膜病

癥狀性主動脈瓣重度狹窄、二尖瓣重度狹窄合并肺動脈高壓外，需先處理瓣膜，再外科手術。

二尖瓣重度返流、主動脈瓣重度返流，如心功能穩(wěn)定，可行外科手術（IIa，C）。而無癥狀的主動脈瓣重度狹窄及二尖瓣重度狹窄，需評估風險和獲益，決定是否先處理瓣膜。

行生物瓣置換的患者需要抗凝半年，而機械瓣患者需終生抗凝，因此心臟手術應選擇生物瓣。如在抗凝期間需要手術，可停用華法令換用低分子肝素橋接。

心律失常

頻發(fā)室早不影響手術。

如有室速，應請心血管內科會診，判斷是否特發(fā)性室速。如為特發(fā)性室速，手術相關風險小，反復發(fā)作者可予抗心律失常藥物（利多卡因、可達龍）。

圍手術期心動過緩常見，尤其在麻醉術后。應注意復查電解質。

注意詢問既往及現(xiàn)在有無暈厥、黑曚、頭暈癥狀，血壓是否正常，予心電監(jiān)護，觀察是否有大于 3 秒的長 R-R 間期，如有可考慮行臨時起搏器。如無癥狀，血壓正常，心率小于 40 bpm，可暫時使用阿托品或異丙腎上腺素提高心率。

歐美的指南有理有據(jù)。然而也要結合國內的實際，有些推薦，在國內很難得到執(zhí)行，例如：

1. 指南中，對接受低危手術的無癥狀患者，無須常規(guī)行靜息 12 導聯(lián)心電圖（III，B）。

國內常規(guī)所有的患者均行心電圖檢查。雖術后出現(xiàn)心絞痛、心梗是低概率事件，但萬一出現(xiàn)，又有醫(yī)療糾紛，術前連個 20 塊錢的心電圖都沒做，就難說得過去了。

2. 指南中，有原因不明呼吸困難、或者有心衰 1 年未復查彩超或者有呼吸困難加重，才建議做彩超。不推薦常規(guī)做心臟彩超（III，B）。

美國的彩超一次要 5 000 人民幣。而在國內大概 300 塊錢。其實心臟彩超的適應證遠沒那么嚴格。在既往有心臟疾病或者心電圖有難以解析的改變的時候，都可以行心臟彩超進一步評估。高度懷疑冠心病時，可行冠脈 CTA 或冠脈造影明確診斷。

3. 術前是否停用阿司匹林需衡量出血和栓塞風險，對于正在接受阿司匹林治療且伴有血栓栓塞中?；蚋呶Ｒ蛩氐幕颊?，若擬行非心臟手術，建議手術期間繼續(xù)服用阿司匹林。

術前不停用阿司匹林，在國內大部分時候是行不通的。首先，大部分外科醫(yī)生沒有在服用阿司匹林基礎上做手術的經驗，怕出血。其次，沒有多少內科醫(yī)生愿意承擔這個風險，萬一術中大出血了，怎么講得清不是阿司匹林的原因？

總之，外科術前進行心血管風險的評估，應先排查心血管不穩(wěn)定情況（ACS、急性心衰、有癥狀的主動脈瓣狹窄），再評估 MET，必要時計算風險量化評分（NSQIP、RCRI）。在參考歐美指南的同時，要考慮國內的實際。手術要做好，風險也要管好。