重要性：在美國非心臟手術(shù)住院患者中，圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥發(fā)生率為3%。本文綜述了非心臟手術(shù)前心血管風(fēng)險評估的證據(jù)。

觀察：術(shù)前心血管風(fēng)險評估需要重點(diǎn)詢問病史和行體格檢查，以確定缺血性心臟病、心力衰竭和嚴(yán)重瓣膜疾病的癥狀和體征。風(fēng)險計算法（如修訂的心臟風(fēng)險指數(shù)）用于識別手術(shù)入院期間或手術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生圍手術(shù)期主要心血管事件的低風(fēng)險（<1%）和高風(fēng)險（>1%）的患者。心血管檢查很少應(yīng)用于重大不良心血管事件風(fēng)險較低的患者。如果負(fù)荷測試的結(jié)果會改變圍術(shù)期的內(nèi)科、麻醉或手術(shù)治療方法，則可以考慮對風(fēng)險較高的患者（不能爬2層樓梯，即不能完成<4個代謝當(dāng)量任務(wù)）進(jìn)行負(fù)荷測試。常規(guī)冠狀動脈血運(yùn)重建術(shù)并不能降低圍手術(shù)期的風(fēng)險，不應(yīng)在沒有特定適應(yīng)癥的情況下，獨(dú)立于計劃的手術(shù)進(jìn)行。圍手術(shù)期常規(guī)使用小劑量阿司匹林（100 mg/d）不會減少心血管事件，但會增加手術(shù)出血。在觀察性研究中，他汀類藥物與較少的術(shù)后心血管并發(fā)癥和較低的死亡率（1.8%VS不使用他汀類藥物的2.3%；P<0.001）有關(guān)，應(yīng)該在接受血管手術(shù)的動脈粥樣硬化性心血管疾病患者術(shù)前予以考慮。術(shù)前2～4小時給予大劑量β阻滯劑（如100mg琥珀酸美托洛爾）與較高的中風(fēng)風(fēng)險（1.0% VS不使用β阻滯劑為0.5%；P=0.005）和死亡率（3.1%VS不使用β阻滯劑為2.3%；P=0.03）有關(guān)，不應(yīng)常規(guī)使用?！?5歲的成年人發(fā)生圍手術(shù)期心肌梗死和重大心血管不良事件的風(fēng)險更大（9.5%VS年輕人為4.8%；P<0.001），以及冠狀動脈支架患者（8.9%VS沒有支架的患者為1.5%；P<0.001），這些因素需要在患者手術(shù)前仔細(xì)考慮。

結(jié)論和相關(guān)性：應(yīng)在非心臟手術(shù)前進(jìn)行病史、體格檢查和日常生活心功能貯備的綜合評估，以評估心血管風(fēng)險。心血管測試很少適用于重大不良心血管事件風(fēng)險較低的患者，但如果測試結(jié)果會改變與計劃中的手術(shù)無關(guān)的治療計劃，則對正在接受高風(fēng)險手術(shù)的體能狀態(tài)較差（<4個代謝當(dāng)量任務(wù)）的患者可能有用。圍手術(shù)期的藥物治療應(yīng)根據(jù)患者的具體風(fēng)險而定。

美國每年大約有1720萬例手術(shù)。在接受非心臟手術(shù)的≥45歲的患者中，45%的患者存在多種心血管危險因素（如高血壓和高脂血癥），近25%的患者有動脈粥樣硬化性心血管疾病的病史。圍術(shù)期心血管事件的發(fā)生率與每個患者在術(shù)前發(fā)生心血管事件的風(fēng)險有關(guān)。在一項(xiàng)對全美1000多萬成人非心臟手術(shù)住院的回顧性研究中，圍術(shù)期死亡、心肌梗死和缺血性中風(fēng)的總發(fā)生率為3.0%。心肌損傷（定義為肌鈣蛋白水平升高到第99百分位值以上）在非心臟手術(shù)后發(fā)生的比例高達(dá)20%。本綜述總結(jié)了有關(guān)非心臟手術(shù)前風(fēng)險評估、實(shí)驗(yàn)室檢查和降低圍術(shù)期心血管風(fēng)險的最佳藥物治療的證據(jù)（箱式圖1）。

方法

我們在MEDLINE數(shù)據(jù)庫（使用PubMed）和Cochrane圖書館中檢索1949年1月1日至2020年1月27日期間與術(shù)前非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管風(fēng)險評估相關(guān)的英文出版物。臨床實(shí)踐指南、隨機(jī)臨床試驗(yàn)、觀察性研究和試驗(yàn)的薈萃分析被優(yōu)先檢索回顧。被納入的文章引用的相關(guān)參考文獻(xiàn)也被包括在內(nèi)。收錄的出版物由全體作者共同同意，挑選原則是全科醫(yī)學(xué)讀者群應(yīng)當(dāng)關(guān)注的知識點(diǎn)中有臨床重要意義的出版物（副刊中的eMethods）。

評估圍術(shù)期風(fēng)險

評估圍術(shù)期風(fēng)險首先要重點(diǎn)關(guān)注病史和心血管方面的體格檢查。病史應(yīng)確定與圍手術(shù)期重大心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）相關(guān)的心血管疾病，包括缺血性心臟病史、冠狀動脈支架植入史、心力衰竭史、心律失常史、瓣膜病史、高血壓、心血管病危險因素和肺動脈高壓。心血管病危險因素（如慢性腎臟疾病和糖尿?。┡c心臟事件風(fēng)險提高達(dá)3倍有關(guān)。

醫(yī)生應(yīng)該詢問患者是否可以無癥狀地執(zhí)行4個或更多代謝當(dāng)量任務(wù)（MET）的工作（附錄中的表1），包括上山或爬≥2層樓梯。無論什么原因如不能做到，就此這一點(diǎn)就與圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險增加2倍相關(guān)。勞力性胸痛、呼吸困難、端坐呼吸、心悸、近期暈厥和體格檢查結(jié)果，如雜音（舒張期或3/6收縮期雜音）、奔馬律、頸靜脈怒張或水腫，可能提示心血管疾病。持續(xù)的高危性心臟疾?。ㄈ缂毙怨诿}綜合征或失代償性心力衰竭）通常是非心臟手術(shù)的禁忌癥，需要進(jìn)一步評估（箱式圖2）。

手術(shù)類型也與MACE的風(fēng)險程度有關(guān)（箱式圖3）。專家一致認(rèn)為，MACE的風(fēng)險低于1%的非心臟手術(shù)（如白內(nèi)障手術(shù)和許多類型的美容或整形手術(shù)）是低風(fēng)險的。血管手術(shù)（7.7%）、胸外科手術(shù)（6.5%）、移植手術(shù)（6.2%）和普外科手術(shù)（3.9%）的MACE發(fā)病率最高。使用微創(chuàng)、腹腔鏡和腔內(nèi)技術(shù)可以降低心血管風(fēng)險。在腹主動脈瘤開放與血管內(nèi)手術(shù)的隨機(jī)試驗(yàn)中，常規(guī)開放手術(shù)患者的30天手術(shù)死亡率為4.3%，而血管內(nèi)治療的患者30天手術(shù)死亡率為1.8%。

分類系統(tǒng)和風(fēng)險評分可以幫助評估圍術(shù)期風(fēng)險。例如，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）的身體狀況分類系統(tǒng)會根據(jù)患者的整體健康狀況將患者分類，這個分類系統(tǒng)與手術(shù)結(jié)果獨(dú)立相關(guān)。在一項(xiàng)對6301名患者進(jìn)行的前瞻性研究中，健康患者（ASA I級）發(fā)生心臟并發(fā)癥和死亡的風(fēng)險為0.1%，而患有“持續(xù)威脅生命的嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病”（ASA IV級）的患者風(fēng)險為18%。常用的心血管風(fēng)險評分有修訂后的心臟風(fēng)險指數(shù)和國家外科質(zhì)量改善計劃圍術(shù)期心肌梗死以及心臟驟停風(fēng)險計算法和通用手術(shù)風(fēng)險計算法（表），這些評分提供圍術(shù)期的心血管風(fēng)險估計。例如，要計算修訂后的心臟風(fēng)險指數(shù)（范圍0～6；6=最差），以下各項(xiàng)各1分：缺血性心臟病、腦血管病、心力衰竭、胰島素依賴型糖尿病、慢性腎?。ㄑ寮◆?gt;2.0 mg/dL）和高危手術(shù)（腹腔、胸腔或血管內(nèi)手術(shù)）。修訂的心臟風(fēng)險指數(shù)為0的患者患重大心血管并發(fā)癥的風(fēng)險約為0.4%，而指數(shù)為3或更高的患者約為10%的風(fēng)險。在對24項(xiàng)有效性研究的pooled分析（譯者注：Pooled analysis 和meta analysis一樣，同屬于綜合分析法（combined analysis），pooled分析是將某一定時間內(nèi)所有研究目的相同的研究的原始資料匯總到一起，進(jìn)行合并綜合分析，而meta分析只對某一定時間內(nèi)已發(fā)表的所有研究目的相同的研究的結(jié)果進(jìn)行綜合分析，因此pooled分析的偏倚比后者?。┲校抻喓蟮男呐K風(fēng)險指數(shù)對接受非心臟手術(shù)的患者的心臟事件有中等的風(fēng)險區(qū)分（接受者操作特征曲線，0.75），而在血管手術(shù)的患者中的區(qū)分較差（接受者操作特征曲線，0.64）。由21個部分組成的國家外科質(zhì)量改進(jìn)計劃通用手術(shù)風(fēng)險計算方法可能提供更好的預(yù)測性區(qū)分。

術(shù)前心血管試驗(yàn)

流程圖1顯示了圍手術(shù)期心血管風(fēng)險分層的算法，但尚未在隨機(jī)臨床試驗(yàn)中進(jìn)行驗(yàn)證。美國心臟協(xié)會和美國心臟病學(xué)會（AHA/ACC）、加拿大心血管學(xué)會和歐洲心臟病學(xué)會提出的圍手術(shù)期指南建議。

12導(dǎo)聯(lián)心電圖

術(shù)前12導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG）可識別心律和臨床上無癥狀的心血管疾?。ㄈ缭?jīng)的有Q波的心肌梗死），并為術(shù)后比較提供參考。在接受大手術(shù)的冠心?。–AD）患者中，術(shù)前ST段壓低大于0.5 mm與術(shù)后死亡或心肌梗死的風(fēng)險增加相關(guān)（ST段壓低患者的風(fēng)險事件發(fā)生率為11.2%，無ST段壓低的患者為2.6%；P=0.001）。因此，對于有冠心病、心律失常、外周動脈疾病、腦血管病或結(jié)構(gòu)性心臟病病史的患者，術(shù)前12導(dǎo)聯(lián)心電圖是合理的。即使在那些沒有心血管疾病癥狀的患者，在高風(fēng)險手術(shù)（如腹部或胸部大手術(shù)）之前行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查也是合理的。在低風(fēng)險手術(shù)（如白內(nèi)障手術(shù)和美容或整形手術(shù)）之前，心電圖提供的益處很少。

經(jīng)胸超聲心動圖

超聲心動圖是一種評估左心室功能和瓣膜性心臟病的非侵入性成像手段。在一項(xiàng)對570名接受非心臟手術(shù)的患者進(jìn)行的觀察性研究中，主動脈瓣壓差≥40 mmHg（比值比[OR]，6.8；95% CI，1.3-31.0）、左心室肥厚（OR，2.1；95%CI，1.0-4.5）和左心室收縮功能障礙（OR，2.0；95%CI，1.0-4.1）與心臟事件（心肌梗死、肺水腫、心室顫動或心臟驟停以及完全性心臟傳導(dǎo)阻滯（44例/570例，7.7%）；與OR值對應(yīng)的絕對事件發(fā)生率不清楚）獨(dú)立相關(guān)。術(shù)前超聲心動圖顯示收縮功能障礙、中到重度的左心室肥厚、中到重度的二尖瓣反流或主動脈壓差在20 mmHg或以上，對圍術(shù)期心臟事件的敏感度為80%，陰性預(yù)測值為97%。與僅包括臨床變量的模型相比，含有超聲心動圖參數(shù)的風(fēng)險模型預(yù)測圍手術(shù)期并發(fā)癥更準(zhǔn)確。在其他研究中，主動脈狹窄與圍手術(shù)期死亡或心肌梗死的增加有關(guān)（14%比無主動脈狹窄的2%；調(diào)整后的OR，5.2[95%]）。左心室射血分?jǐn)?shù)小于30%與圍手術(shù)期死亡、心肌梗死和心力衰竭惡化的風(fēng)險增加相關(guān)（53.6%vs左心室射血分?jǐn)?shù)≥30%的26.0%；調(diào)整后OR為4.9[95%CI，1.8-14.4]；P=0.008）。但是，在一項(xiàng)對339名疑似冠心病患者的研究中，超聲心動圖測量并未與圍手術(shù)期風(fēng)險相關(guān)的臨床因素有關(guān)。

對于在過去一年內(nèi)沒有做過超聲心動圖的中、重度瓣膜疾?。íM窄或反流）患者，或者那些有新的嚴(yán)重瓣膜疾病的臨床體征或癥狀（包括呼吸困難、心絞痛、水腫或最近暈厥）的患者，考慮術(shù)前行超聲心動圖是合理的。在非心臟手術(shù)之前，應(yīng)該考慮對嚴(yán)重的瓣膜疾病進(jìn)行治療。已確診或疑似肥厚型心肌病的患者（其高動力心室功能可能導(dǎo)致二尖瓣收縮期前移和左心室流出道梗阻）以及接受心臟實(shí)體器官移植的高?；颊撸g(shù)前超聲心動圖評估均可受益。總體而言，除非特殊情況，否則不建議常規(guī)的術(shù)前心室功能評估。

心肌缺血的心功能貯備（functional capacity）和負(fù)荷試驗(yàn)評價

心功能貯備差與圍術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險增加相關(guān)。不能完成≥4MET（如步行上山或爬2級或更多樓梯）工作負(fù)荷的患者，圍術(shù)期心血管并發(fā)癥的風(fēng)險是能完成患者的2倍（分別為9.6%和5.2%；P=0.04）。在1396名患者中，量化的杜克活動狀況指數(shù)（來自有效的評估功能能力的問卷，數(shù)值范圍0-58.2；更高的值表明功能狀態(tài)更強(qiáng)）每降低3.5與28名患者（占2%）手術(shù)后30天內(nèi)死亡或心肌梗死獨(dú)立相關(guān)（調(diào)整后OR為0.91[95%CI，0.83-0.99]；然而，缺乏與OR對應(yīng)的絕對事件發(fā)生率的數(shù)據(jù)）。

運(yùn)動心電圖負(fù)荷試驗(yàn)用于評估心功能貯備，識別負(fù)荷誘導(dǎo)的心肌缺血。藥物負(fù)荷測試用于不能運(yùn)動的患者。在一項(xiàng)針對530名非心臟手術(shù)的患者術(shù)前行多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動圖檢查的研究中，低工作負(fù)荷下（<最大預(yù)期心率的60％）缺血與心血管事件發(fā)生率增加相關(guān)（缺血患者死亡或心肌梗塞的風(fēng)險為23％VS無缺血為5％；校正后，OR為7.0 [95％CI，2.8- 17.6]）。術(shù)前無心肌缺血的患者無MACE，而在低負(fù)荷下有缺血的患者中43%出現(xiàn)了MACE。在另一項(xiàng)對429名參與者的單獨(dú)研究中，多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動圖對圍手術(shù)期MACE有極好的陰性預(yù)測值（98%）。

常規(guī)負(fù)荷試驗(yàn)不適用于低風(fēng)險患者，如那些心功能貯備優(yōu)秀（>10 METS，相當(dāng)于打單打網(wǎng)球或以10分鐘/英里的速度跑步）和中等到良好心功能貯備（≥4-10 METS，相當(dāng)于打雙打網(wǎng)球或越野徒步旅行）的患者。對于計劃進(jìn)行高風(fēng)險外科手術(shù)（箱式圖3）的心功能貯備未知的患者，可以考慮進(jìn)行心肺運(yùn)動試驗(yàn)，但歐洲指南不建議這樣做。加拿大指南建議不要進(jìn)行術(shù)前運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)和心肺運(yùn)動試驗(yàn)，因?yàn)橹С衷囼?yàn)的數(shù)據(jù)有限。

在非心臟手術(shù)風(fēng)險較高的心功能貯備較差（<4METS）的患者中，只有當(dāng)運(yùn)動試驗(yàn)的結(jié)果會改變圍術(shù)期的醫(yī)療管理和關(guān)于冠狀動脈再血管化的決定時，使用心臟顯像或無創(chuàng)性藥物負(fù)荷試驗(yàn)（多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動圖或血管擴(kuò)張劑負(fù)荷心肌灌注顯像）來評估心肌缺血才是合理的。歐洲指南建議：對于有超過2個臨床風(fēng)險因素（使用修訂后的心臟風(fēng)險指數(shù)）和心功能貯備較差（<4METS）的患者，并有與手術(shù)無關(guān)的進(jìn)行治療的臨床適應(yīng)癥，應(yīng)在進(jìn)行高風(fēng)險手術(shù)前行成像負(fù)荷試驗(yàn)。相反，加拿大指南建議：反對使用藥物負(fù)荷超聲心動圖和放射性核素顯像，因?yàn)榕c影像學(xué)檢查相關(guān)的預(yù)測性鑒別能力還不足以優(yōu)于僅通過術(shù)前風(fēng)險評估得出的鑒別能力。

冠狀動脈造影與血運(yùn)重建

非心臟手術(shù)前不推薦常規(guī)的術(shù)前有創(chuàng)冠狀動脈造影術(shù)。負(fù)荷試驗(yàn)顯示心肌缺血的患者可以考慮有創(chuàng)冠狀動脈造影術(shù)，但前提是血管造影術(shù)的結(jié)果會影響圍手術(shù)期醫(yī)療管理。非心臟手術(shù)前無創(chuàng)冠狀動脈CT血管造影（CCTA）的益處尚不確定。一項(xiàng)對234名術(shù)前接受CCTA患者的研究[冠狀動脈直徑狹窄大于50%（阻塞性CAD組MACE為17.2%，非梗阻性CAD組MACE為4.3%）和多支冠脈CAD（多支CAD組MACE為29.7%，無多支CAD組MACE為3.7%）]，提供了除了修訂的心臟風(fēng)險指數(shù)之外的預(yù)后數(shù)據(jù)。在一項(xiàng)對11個術(shù)前評估CCTA的研究進(jìn)行的薈萃分析中，CAD的嚴(yán)重程度和范圍與圍手術(shù)期MACE相關(guān)（具體地說：在無CAD的患者中圍手術(shù)期MACE為2.0%；在非梗阻性CAD患者中為4.1%；在單支梗阻性CAD患者中為7.1%；在阻塞性多支CAD患者中為23.1%；P<0.001）。然而，CCTA診斷的CAD可能高估了風(fēng)險，目前臨床實(shí)踐指南不推薦在非心臟手術(shù)前進(jìn)行風(fēng)險分層。

盡管存在冠心病的風(fēng)險，術(shù)前常規(guī)的冠狀動脈血運(yùn)重建術(shù)并不能改善圍手術(shù)期的結(jié)果。在冠狀動脈血運(yùn)重建預(yù)防試驗(yàn)中，48510名冠心病患者計劃接受血管手術(shù)，隨機(jī)分為術(shù)前冠狀動脈血運(yùn)重建組和不進(jìn)行冠狀動脈血運(yùn)重建組。術(shù)后30天內(nèi)心肌梗死（血運(yùn)重建組為12%，非血運(yùn)重建組為14%；P=0.37）和在中位數(shù)隨訪期（2.7年）時的遠(yuǎn)期死亡率（分別為22%和23%；P=0.92）兩組之間沒有差異；但是，有左主干冠心病和左心室射血分?jǐn)?shù)降低的患者并未納入試驗(yàn)。基于這些數(shù)據(jù)，不建議在非心臟手術(shù)前常規(guī)進(jìn)行冠狀動脈血運(yùn)重建術(shù)以減少圍手術(shù)期MACE。

相反，歐洲指南建議：如果有確實(shí)的負(fù)荷誘導(dǎo)缺血的證據(jù)，在高風(fēng)險手術(shù)前可以考慮預(yù)防性冠狀動脈血運(yùn)重建。雖然術(shù)前冠狀動脈血運(yùn)重建術(shù)可以在獨(dú)立于此次手術(shù)的令人信服的指征（例如急性冠脈綜合征）下進(jìn)行，但在冠狀動脈支架放置后12個月內(nèi)進(jìn)行的手術(shù)與圍術(shù)期風(fēng)險增加有關(guān)。盡管目前有指南，但在非心臟手術(shù)前進(jìn)行有創(chuàng)冠狀動脈造影是常見的，并且在這些病例中有24%在手術(shù)前進(jìn)行了血運(yùn)重建。

生物指標(biāo)測量

術(shù)前生物標(biāo)記物測量仍然是圍手術(shù)期風(fēng)險評估的一個新興研究領(lǐng)域。血清B型利鈉肽（BNP，心房伸展時心肌細(xì)胞釋放的一種多肽）或N端pro-BNP（NT-ProBNP）水平可能與圍手術(shù)期心血管風(fēng)險相關(guān)?；?8項(xiàng)前瞻性觀察性研究的單個患者數(shù)據(jù)的薈萃分析，病人術(shù)前BNP水平大于92 pg/mL或NT-ProBNP水平大于300 pg/mL與30天死亡或心肌梗死的風(fēng)險增加有關(guān)（BNP水平> 92 pg / mL或NT- ProBNP水平> 300 pg / mL的患者中30天死亡或心肌梗死為21.8%，利鈉肽低于這一水平的患者30天死亡或心肌梗死率只有4.9%的）。加入術(shù)前利鈉肽水平與提升風(fēng)險模型的預(yù)測性能有關(guān)，原風(fēng)險模型包括年齡、修訂的心臟風(fēng)險指數(shù)≥3、血管手術(shù)和緊急手術(shù)四個元素對患者圍術(shù)期30天心血管風(fēng)險的結(jié)果進(jìn)行分類，加入術(shù)前利鈉肽水平后凈重分指數(shù)為18%。

在一項(xiàng)對10402名接受非心臟手術(shù)患者的前瞻性隊(duì)列研究顯示：術(shù)前BNP水平低于100 pg/mL其術(shù)后30天死亡率為0.3%、在100至200 pg/mL之間為0.7%、200至1500 pg/mL之間為1.4%、大于1500pg /mL為4.0%。加拿大指南建議那些修訂后的心臟風(fēng)險指數(shù)為1或更高或65歲以上的心血管疾病患者，在非心臟手術(shù)前測量NT-proBNP或BNP水平。AHA/ACC指南沒有正式批準(zhǔn)將BNP測量作為術(shù)前風(fēng)險評估的一部分，因?yàn)榛谏飿?biāo)志物的圍手術(shù)期管理策略還沒有試驗(yàn)證明降低了心血管風(fēng)險。

心肌肌鈣蛋白水平是心肌損傷的敏感指標(biāo)，當(dāng)癥狀或體征提示心肌缺血或心肌梗死時，應(yīng)在圍手術(shù)期測量心肌肌鈣蛋白水平。沒有心肌缺血癥狀的一般患者應(yīng)避免常規(guī)心肌肌鈣蛋白篩查。對有缺血性并發(fā)癥風(fēng)險的無癥狀患者進(jìn)行術(shù)后心肌肌鈣蛋白監(jiān)測的價值尚不確定，因?yàn)槟壳吧袩o研究對檢測策略的益處進(jìn)行評估。然而，加拿大指南建議對高危人群進(jìn)行術(shù)后心肌肌鈣蛋白監(jiān)測。在作者看來，如果檢測的結(jié)果會修改臨床管理（例如：啟動或強(qiáng)化抗血栓形成或他汀類藥物治療來預(yù)防心血管事件），基于術(shù)前風(fēng)險計算方法心血管事件的風(fēng)險增加的患者（例如：修改后的心臟風(fēng)險指數(shù)> 1）在高風(fēng)險手術(shù)后第一個48小時內(nèi)監(jiān)測心肌肌鈣蛋白水平來發(fā)現(xiàn)沉默心肌損傷是合理。

降低圍手術(shù)期心血管風(fēng)險的藥物治療

β-受體阻滯劑

圍手術(shù)期使用β-受體阻斷劑對圍手術(shù)期風(fēng)險有許多潛在的有利影響。使用β-受體阻滯劑可降低心肌壁應(yīng)力，延長冠狀動脈舒張充盈時間，減少心肌供氧與需氧量的不匹配。盡管觀察數(shù)據(jù)表明在高危患者中，圍手術(shù)期使用β-受體阻滯劑與改善預(yù)后有關(guān)聯(lián)，但隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果并不支持圍手術(shù)期使用β-受體阻滯劑。在圍手術(shù)期缺血評估試驗(yàn)中，8351名患者被隨機(jī)分配到緩釋琥珀酸美托洛爾（100mg /d）組或安慰劑組，在非心臟手術(shù)前4小時開始使用，持續(xù)30天。隨機(jī)分配到美托洛爾組的患者，其圍手術(shù)期非致死性心血管事件較少（心肌梗死、心臟驟停和心血管死亡為5.8%；而分配到安慰劑組為6.9%；P = 0.04），但增加了圍手術(shù)期腦卒中發(fā)生率（分別為1.0%比0.5%；P =0 .005）和全因死亡率（3.1%比2.3%；P = 0.03）。

手術(shù)前更長的給藥時間和低劑量（或按心率滴定）可能是有益的。在一項(xiàng)對940名接受血管手術(shù)患者的觀察分析中，與術(shù)前較短的時間相比，在手術(shù)前使用1周以上β-受體阻滯劑發(fā)生的心血管事件（心肌梗死或損傷、卒中或死亡）更少（分別為15% vs 27%；P < 0.001）。已經(jīng)服用β-受體阻滯劑的患者在沒有心動過緩或低血壓的情況下應(yīng)在圍手術(shù)期繼續(xù)治療。對于有冠心病或有多種危險因素且圍手術(shù)期心肌梗死高危的患者，可以選擇術(shù)前啟動β-受體阻滯劑。雖然高劑量的β-受體阻滯劑治療不應(yīng)在手術(shù)當(dāng)天開始，合理的應(yīng)該超過術(shù)前1周開始β-受體阻滯劑治療，以確定其耐受性和安全性。

阿司匹林

無論出血還是血栓都是圍手術(shù)期的關(guān)鍵挑戰(zhàn)。阿司匹林是環(huán)氧合酶-1的不可逆抑制劑，通過減少血栓素A2的產(chǎn)生降低血小板聚集和血栓形成的風(fēng)險，并增加出血風(fēng)險。圍術(shù)期缺血性評估-2試驗(yàn)對10 010名計劃進(jìn)行非心臟手術(shù)的有心血管并發(fā)癥風(fēng)險的患者進(jìn)行了圍手術(shù)期阿司匹林與安慰劑的對照研究。術(shù)前服用阿司匹林患者的死亡率和心肌梗死率沒有顯著降低（7.0% vs 7.1%；P = 0.92），但阿司匹林與大出血發(fā)生率的增加有關(guān)（分別為4.6% vs 3.8%；P =0 .04）。在這項(xiàng)試驗(yàn)中，只有三分之一的患者有血管疾病，不到5%的患者有過冠狀動脈支架置入術(shù)。因此，如果局部缺血風(fēng)險大于出血風(fēng)險，阿司匹林治療對某些患者可能是合適的，但不建議在非心臟手術(shù)前常規(guī)使用阿司匹林。

降脂治療和他汀類藥物

觀察數(shù)據(jù)和小型隨機(jī)試驗(yàn)表明，降脂治療可能與降低圍手術(shù)期心血管風(fēng)險有關(guān)。在一項(xiàng)回顧性研究中，對204 885名接受非心臟手術(shù)的患者進(jìn)行了傾向匹配分析，與未接受降脂治療的患者相比，在手術(shù)住院期間服用降脂藥的患者住院死亡率較低（分別為2.1%和3.1%；校正的OR值，0.62 [95% CI，0.58-0.67]）。在退伍軍人事務(wù)患者隊(duì)列和非心臟手術(shù)患者血管事件隊(duì)列評估研究中也報道了類似的結(jié)果（采用降脂治療的住院死亡率為1.8%，而不采用降脂治療的住院死亡率為2.3%；相對風(fēng)險，0.82 [95% CI，0.75-0.89]）。

一項(xiàng)使用阿托伐他汀負(fù)荷劑量來降低手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險的試驗(yàn)，648名初次使用他汀類藥物的患者（約25%是心血管疾病患者、約75%為多個風(fēng)險因素患者）隨機(jī)分配到高劑量阿托伐他汀組或安慰劑組，在非心臟手術(shù)前18小時服用和持續(xù)服用至術(shù)后7天。阿托伐他汀并沒有減少主要心血管并發(fā)癥（16.6% vs安慰劑組18.7%；危險比，0.87 [95% CI，0.60- 1.26]；P =0.46）。隨機(jī)試驗(yàn)的薈萃分析結(jié)果不一致。雖然隨機(jī)試驗(yàn)不支持他汀類藥物在手術(shù)之前服用，AHA/ACC指南表明：在血管手術(shù)之前開始他汀類藥物的治療是合理的，作者的觀點(diǎn)是：對于有降脂治療適應(yīng)癥患者（如那些有糖尿病或動脈粥樣硬化性心血管疾病的患者擬行高風(fēng)險手術(shù)）他汀類藥物治療可能是有益的而副作用幾乎可以忽略不計。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑

在手術(shù)當(dāng)天使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEIs）或血管緊張素受體阻滯劑（ARBs）的安全性尚不清楚。在一項(xiàng)包括188名參與者的3個小型隨機(jī)試驗(yàn)的pooled分析，圍手術(shù)期繼續(xù)使用ACEIs或ARBs與術(shù)中低血壓發(fā)生率的增加有關(guān)（57.8% vs停用ACEIs或ARBs的患者為23.5%；合并相對危險度（pooled relative risks），2.53 [95% CI，1.08-5.93]）。在一項(xiàng)對4802名接受非心臟手術(shù)的患者進(jìn)行的大型觀察研究中，術(shù)前停用ACEIs或ARBs與圍術(shù)期低血壓風(fēng)險降低相關(guān)（低血壓風(fēng)險：23.3% vs持續(xù)使用ACEIs或ARBs的患者為28.6%；調(diào)整后的相對風(fēng)險為0.80[95%CI，0.73-0.88]，并且非心臟手術(shù)后心肌損傷、中風(fēng)和30天死亡率的復(fù)合終點(diǎn)事件風(fēng)險較低（分別為12.0%和12.9%；調(diào)整后的相對風(fēng)險為0.82[95%CI，0.70- 0.96]）。

加拿大指南建議在非心臟手術(shù)前停止ACEI或ARB治療24小時，并在患者血流動力學(xué)穩(wěn)定的第二天恢復(fù)ACEI或ARB治療。歐洲指南建議，當(dāng)開出高血壓處方時，考慮在手術(shù)前暫時停止ACEI或ARB治療，但建議對心力衰竭和左心室收縮功能不全的穩(wěn)定患者繼續(xù)ACEI或ARB治療。相反，AHA/ACC指南指出繼續(xù)ACEI或ARB治療是合理的，如果這些藥物被停用，應(yīng)該在手術(shù)后盡快重新開始。有必要進(jìn)行額外的研究，以確定圍手術(shù)期腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑的安全性。

抗凝

抗凝藥口服經(jīng)常用于預(yù)防心房顫動患者（其血栓栓塞風(fēng)險增加）的中風(fēng)，以及對靜脈血栓栓塞或瓣膜性心臟病的治療。對于心房顫動的患者，通常在非心臟手術(shù)前2～5天（基于抗凝藥物的藥代動力學(xué)）中斷抗凝，以降低圍手術(shù)期出血的風(fēng)險。在一項(xiàng)對1884例心房顫動患者的試驗(yàn)中，隨機(jī)分為圍手術(shù)期使用低分子肝素橋接治療（手術(shù)前5天停用華法林后肝素橋接）或安慰劑治療，動脈血栓栓塞的發(fā)生率在兩組之間沒有差異（0.4%vs安慰劑組0.3%，P=0.0 1為非劣勢）。但橋接抗凝與較多的圍手術(shù)期出血有關(guān)（分別為3.2%和1.3%；P=0.005）。

特殊人群

老年人

在美國，≥65歲的成年人占所有住院手術(shù)的37%，年齡越大，心血管風(fēng)險越高。在圍術(shù)期缺血評估-2試驗(yàn)中，年齡≥75歲的患者與術(shù)后心肌梗死風(fēng)險增加獨(dú)立相關(guān)（老年人為9.5%，75歲以下為4.8%；調(diào)整后的風(fēng)險比為1.89[95%CI，1.60-2.23]；P<0.001）。與年齡相關(guān)的心血管生理變化（包括對壓力的交感神經(jīng)反應(yīng)降低、血管順應(yīng)性降低和壓力感受器反應(yīng)受損）可導(dǎo)致老年人血壓和脈搏不穩(wěn)定，并增加圍術(shù)期低血壓的易感性。心臟舒張功能障礙易導(dǎo)致血管內(nèi)容量略有增加的心力衰竭。4%的70-79歲的老年人和10%的80-89歲的老年人有主動脈狹窄，這與較高的圍手術(shù)期風(fēng)險相關(guān)。與年輕人相比，非心血管外科并發(fā)癥（如感染、呼吸衰竭和急性腎損傷）在老年人中更為常見（并發(fā)癥：26.1%[≥80歲]對15.1% [<80歲]；P<0.001）。在接受非心臟手術(shù)的30254名≥65歲的成年人隊(duì)列中，12.1%出現(xiàn)術(shù)后精神錯亂，42.9%出現(xiàn)功能衰退（獨(dú)立、部分依賴和完全依賴），29.7%在術(shù)后活動上需要新的輔助。

與年輕人相比，人們對老年人的最佳圍手術(shù)期醫(yī)療知之甚少。老年患者在臨床試驗(yàn)中的代表性不足，指南為這一人群提供的心血管醫(yī)療建議很少。應(yīng)該遵循圍手術(shù)期風(fēng)險分層的一般原則，重點(diǎn)是評估老年人的基線功能損害。老年人也有手術(shù)風(fēng)險預(yù)測模型，但尚未廣泛使用（例如最近開發(fā)了對老年人敏感的圍手術(shù)期心臟風(fēng)險指數(shù)（表））。還需要行認(rèn)知功能、脆弱程度和功能狀態(tài)的其他研究，這些都是評估老年人圍手術(shù)期心血管風(fēng)險和預(yù)后的重要組成部分。

需要緊急（Urgent）或危急（Emergency）手術(shù)的病人

緊急（Urgent，要求在6-24小時內(nèi)）或危急（Emergency，要求在6小時內(nèi)）的非心臟手術(shù)與手術(shù)發(fā)病率（危急13.8%、緊急12.3%、擇期6.7%）和死亡率（危急3.7%、緊急2.3%、擇期0.4%）的風(fēng)險增加獨(dú)立相關(guān)。術(shù)前心血管評估必須考慮手術(shù)的益處以及心血管風(fēng)險背景下的手術(shù)替代方案。當(dāng)危急手術(shù)以挽救生命時，也許不能進(jìn)行全面的心血管風(fēng)險評估，特別是在不太可能影響治療的情況下。指南建議的心血管評估在緊急手術(shù)前可能是適當(dāng)?shù)?，以排除非心臟手術(shù)禁忌癥的急性心血管疾?。ㄏ涫綀D2）。如果有必要，應(yīng)該考慮請心血管麻醉專家的參與以及術(shù)中和術(shù)后仔細(xì)的血流動力學(xué)監(jiān)測。努力避免圍手術(shù)期心動過速、高血壓、低血壓和貧血是明智的。

接受過冠狀動脈支架植入術(shù)的患者

盡管建議推遲經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后的非心臟手術(shù)，但仍有3.5%或更多的患者在支架置入后6個月內(nèi)接受非心臟手術(shù)。介入治療后1年內(nèi)手術(shù)的患者與未植入冠狀動脈支架的患者相比，圍手術(shù)期事件的風(fēng)險增加（分別為8.9%和1.5%；調(diào)整后的OR為2.6 [95%CI，1.4 -4.9]）；缺血風(fēng)險與支架置入和非心臟手術(shù)之間的時間長度成反比，與形成血栓前的手術(shù)創(chuàng)傷和早期停止雙重抗血小板治療直接相關(guān)（圖2）。在某些情況下，可能會發(fā)生有臨床意義的圍術(shù)期支架內(nèi)血栓形成和心肌梗死。

接受冠狀動脈支架置入術(shù)的患者應(yīng)該推遲手術(shù)，直到延遲手術(shù)的風(fēng)險超過停止雙重抗血小板治療而形成的血栓風(fēng)險。退伍軍人事務(wù)部對28029名在PCI術(shù)后24個月內(nèi)接受了41989次手術(shù)的患者進(jìn)行了研究：11.6%的患者在PCI術(shù)后6周內(nèi)出現(xiàn)了MACE；6.4%的手術(shù)在6周至6個月之間進(jìn)行；4.2%的手術(shù)在6個月至1年之間進(jìn)行；3.5%的手術(shù)在PCI后1年以上進(jìn)行。盡管有證據(jù)表明，PCI藥物洗脫支架置入后3至6個月或更長時間的手術(shù)可能是安全的，但一般認(rèn)為球囊血管成形術(shù)后至少2周、在裸金屬支架植入后至少30天、在藥物洗脫支架放置后至少12個月才可行擇期非心臟手術(shù)。如果進(jìn)一步延遲的風(fēng)險大于心肌梗死和支架血栓的預(yù)期風(fēng)險，PCI藥物洗脫支架置入后的擇期非心臟手術(shù)可以在6個月或更長時間后考慮。

在冠狀動脈支架置放后，AHA/ACC指南建議繼續(xù)單獨(dú)使用阿司匹林進(jìn)行抗血小板治療，而歐洲指南則支持基于出血和血栓風(fēng)險的個體化決策。對470名接受過非心臟手術(shù)并有冠狀動脈支架的患者進(jìn)行的圍手術(shù)期缺血性評估-2研究的事后亞組分析表明，圍術(shù)期服用阿司匹林與30天死亡或非致死性心肌梗死的減少相關(guān)（不使用阿司匹林的患者為6.0% vs使用阿司匹林的患者為11.5%；危險比，0.50 [95 CI，0.26-0.95]）。與冠狀動脈支架放置術(shù)后圍術(shù)期風(fēng)險相關(guān)的其他因素包括冠脈疾病的病史較長和因急性冠狀動脈綜合征作為支架放置的初始指征（圖2）。

局限性

這篇綜述有一些局限性。首先，沒有對所討論的每個子類別進(jìn)行單獨(dú)的系統(tǒng)文獻(xiàn)搜索。因此，一些相關(guān)的研究可能被遺漏了。

其次，圍術(shù)期醫(yī)療指南的建議受到證據(jù)的質(zhì)量和可獲得證據(jù)的限制，往往依賴于專家的意見。

結(jié)論

非心臟手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行全面的病史、體格檢查和日常生活功能評估，以評估心血管風(fēng)險。心血管試驗(yàn)很少用于重大不良心血管事件風(fēng)險低的患者，但對于接受高風(fēng)險手術(shù)的功能較差（<4個代謝當(dāng)量任務(wù)）的患者，如果試驗(yàn)結(jié)果能改變與手術(shù)計劃無關(guān)的治療方案，則可能有用。圍術(shù)期藥物治療應(yīng)根據(jù)患者的具體風(fēng)險來制定。