糖尿病足是指發(fā)生于糖尿病患者，與局部神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞，為糖尿病四大并發(fā)癥之一。它是糖尿病下肢神經(jīng)病變、血管病變的共同結(jié)果。糖尿病足具體發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明，現(xiàn)有研究表明糖尿病周?chē)窠?jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy, DPN)是糖尿病足發(fā)病最重要的始動(dòng)危險(xiǎn)因素之一^[1]，而感染、缺血?jiǎng)t是影響糖尿病足潰瘍能否愈合及截肢率的關(guān)鍵因素^[2]。最近的研究結(jié)果顯示，中國(guó)糖尿病足潰瘍患者中周?chē)窠?jīng)病變、外周血管病變患病率分別為73.7%和48.9%，遠(yuǎn)高于非糖尿病人群^[3]。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究則證實(shí)，周?chē)窠?jīng)病變是糖尿病足潰瘍發(fā)生的重要原因之一^[3,4]。

已有研究顯示，在各種危險(xiǎn)因素中，感覺(jué)神經(jīng)病變是糖尿病足發(fā)生的最常見(jiàn)原因^[5]。最近的流行病學(xué)調(diào)查顯示，糖尿病人群中有30%～40%患者患有糖尿病周?chē)窠?jīng)病變，其中90%為感覺(jué)神經(jīng)病變，多表現(xiàn)為遠(yuǎn)端肢體襪套樣分布的感覺(jué)異常，甚至感覺(jué)減退或消失^[6]。感覺(jué)神經(jīng)病變主要臨床表現(xiàn)分為陽(yáng)性癥狀和陰性癥狀。陽(yáng)性癥狀包括刺痛感、燒灼感或電擊痛等，患者常常抓撓導(dǎo)致足部皮膚破損；陰性癥狀主要表現(xiàn)為保護(hù)性感覺(jué)(痛覺(jué)、觸覺(jué)、位置覺(jué)等)的減弱和喪失，患者漸漸喪失對(duì)一些不合適因素的調(diào)節(jié)能力，如襪子過(guò)緊、鞋子過(guò)小和洗腳水過(guò)燙等，受到外傷時(shí)無(wú)自我保護(hù)，出現(xiàn)病變時(shí)難以覺(jué)察。我們課題組的一項(xiàng)臨床研究顯示，在1 126例2型糖尿病患者中，足部震動(dòng)感覺(jué)閾值(vibrating perception threshold, VPT)增高與足底壓力異常相關(guān)，尤其當(dāng)VPT升高至21 V以上時(shí)，糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)顯著增加^[7]。臨床上推薦對(duì)所有糖尿病患者實(shí)施每年1次周?chē)窠?jīng)病變綜合檢查以識(shí)別足潰瘍和截肢的危險(xiǎn)因素，以及早采取針對(duì)性預(yù)防及治療措施^[8]。

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變可引起無(wú)痛性骨關(guān)節(jié)完全性破壞，導(dǎo)致慢性進(jìn)展性骨關(guān)節(jié)損傷和畸形，是糖尿病足發(fā)病另一主要危險(xiǎn)因素^[9]。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維的病變會(huì)引起足的肌肉萎縮，體位調(diào)節(jié)和協(xié)調(diào)能力降低；骨性畸形如跖骨頭突起、足尖變形成鷹爪樣腳趾、Charcot關(guān)節(jié)畸形則會(huì)使患者步態(tài)改變、站立不穩(wěn)，這都會(huì)使患者易發(fā)生皮膚破損和潰瘍^[10]。隨著糖尿病足的進(jìn)行性加重，周?chē)窠?jīng)病變患者姿勢(shì)不穩(wěn)越來(lái)越嚴(yán)重。不僅如此，足底柔軟組織厚度與周?chē)窠?jīng)病變患者糖尿病足的嚴(yán)重程度密切相關(guān)^[11]。當(dāng)足底脂肪墊因變形異位時(shí)，足底局部的緩沖力降低，壓力增大，指間關(guān)節(jié)彎曲變形，壓力增加導(dǎo)致足病發(fā)生^[12]?，F(xiàn)有研究結(jié)果顯示，足底壓力分布異常與糖尿病足發(fā)生密切相關(guān)，糖尿病足部潰瘍患者與既往潰瘍史患者的平均足底峰值壓力(mean peak plantar pressure，MPP)與壓力-時(shí)間積分(pressure time integral，PTI)均顯著高于無(wú)潰瘍糖尿病人群，這主要與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變?cè)斐勺悴考∪馕s和畸形有關(guān)^[13]。足底壓力升高直接破壞組織，更引起足底毛細(xì)血管閉塞，局部組織缺血、破壞。同時(shí)，反復(fù)、持續(xù)的機(jī)械壓力會(huì)使足部組織發(fā)生無(wú)菌性自溶。不僅如此，足底不同區(qū)域壓力指標(biāo)，如足后部壓力與足前部壓力之比被報(bào)道可以用來(lái)預(yù)測(cè)發(fā)生糖尿病足病的風(fēng)險(xiǎn)^[14]。最新的研究也提示，具有針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)療法能夠改善運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變患者肌肉力量、改變足底壓力分布，成為預(yù)防糖尿病下肢潰瘍的重要手段^[15]。

糖尿病自主神經(jīng)病變是涉及多個(gè)系統(tǒng)、多種器官，臨床表現(xiàn)各異的一類(lèi)糖尿病慢性并發(fā)癥，常見(jiàn)于直立性低血壓、靜息心動(dòng)過(guò)速、便秘、胃輕癱、尿儲(chǔ)留、出汗異常等。皮膚血流微循環(huán)紊亂與排汗功能障礙是自主神經(jīng)病變導(dǎo)致糖尿病足的最重要原因，近年來(lái)受到越來(lái)越多的關(guān)注。汗腺的自主神經(jīng)病變會(huì)引起皮膚出汗和溫度調(diào)節(jié)功能異常，造成足部皮膚干燥、皸裂，進(jìn)而皮膚完整性破壞，成為感染的入口^[16]。已有研究顯示，汗腺功能障礙與糖尿病患者足部潰瘍形成關(guān)系緊密，并可用交感皮膚反應(yīng)(sympathetic skin response，SSR)作為早期識(shí)別糖尿病足高危人群的篩查方式^[17]。Casellini等^[18]應(yīng)用Sudoscan測(cè)定周?chē)窠?jīng)病變患者與正常人的皮膚電化學(xué)傳導(dǎo)率(electrochemical skin conductance，ESC)，并與傳統(tǒng)診斷方法[下肢神經(jīng)損害評(píng)分表(NIS-LL)，植物神經(jīng)功能測(cè)定(QAFT)，定量感覺(jué)檢查(QST)]等比較，發(fā)現(xiàn)周?chē)窠?jīng)病變患者ESC顯著低于健康人，排汗功能異常；利用Sudoscan診斷周?chē)窠?jīng)病變的敏感性高達(dá)93%，是目前極具應(yīng)用前景的篩查方法。同時(shí)，皮膚干燥也是足部胼胝形成的重要誘因，后者則與糖尿病足潰瘍發(fā)生關(guān)系密切^[15]。自主神經(jīng)病變還引起皮膚血流微循環(huán)障礙，表現(xiàn)為外周交感神經(jīng)失去神經(jīng)支配，張力喪失，導(dǎo)致血管舒縮功能紊亂、動(dòng)靜脈開(kāi)放異常，從而引起血流分布異常，營(yíng)養(yǎng)性毛細(xì)血管缺血。動(dòng)靜脈分流增加靜脈和組織壓力，使缺血更為嚴(yán)重，氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)運(yùn)送不足，加重糖尿病足患者組織缺血缺氧，導(dǎo)致潰瘍發(fā)生并且難以愈合^[19]。

近年來(lái)，周?chē)窠?jīng)病變作為一類(lèi)特殊微血管病變的概念獲得越來(lái)越多的認(rèn)可^[20]。多種血管因子及其代謝基質(zhì)在糖尿病周?chē)窠?jīng)病變發(fā)病過(guò)程中具有重要意義^[20]。現(xiàn)有研究顯示，糖尿病周?chē)窠?jīng)病變患者毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，其基底膜增厚、周細(xì)胞變性、內(nèi)皮細(xì)胞增生、管腔變窄，并且這種病理改變與周?chē)窠?jīng)病變程度、患者臨床癥狀均密切相關(guān)^[21]。這種毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)的改變阻止了營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和活化的白細(xì)胞輸送到特定組織，患者感染易感性和嚴(yán)重性增加，加速糖尿病足的發(fā)生與進(jìn)展^[22]。隨著無(wú)創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)周?chē)窠?jīng)病變患者神經(jīng)組織缺血、缺氧癥狀嚴(yán)重，神經(jīng)傳導(dǎo)速度降低^[23]。鏈脲霉素誘導(dǎo)糖尿病大鼠模型也證實(shí)這種神經(jīng)組織缺血導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)與功能上的改變?cè)谥車(chē)窠?jīng)病變?cè)缙诰鸵呀?jīng)出現(xiàn)，并與糖尿病足的發(fā)生關(guān)系密切^[22]。利用經(jīng)皮氧分壓測(cè)定、體表反射光體積描記法等非侵入性檢查方法能夠客觀(guān)評(píng)價(jià)患者微循環(huán)缺血缺氧程度，達(dá)到識(shí)別足病高危人群，預(yù)防糖尿病足發(fā)生的目的^[24]。

總之，糖尿病周?chē)窠?jīng)病變發(fā)病率高、病程長(zhǎng)、癥狀隱匿，不易引起患者重視，但它是糖尿病足病發(fā)生的最常見(jiàn)誘因和發(fā)病基礎(chǔ)。待糖尿病足發(fā)生，患者常常已并發(fā)多種嚴(yán)重糖尿病慢性并發(fā)癥，并存在慢性潰瘍、感染、壞疽等外科癥狀和體征，治療難度大，預(yù)后較差。因此，早期篩查和診斷糖尿病周?chē)窠?jīng)病變對(duì)識(shí)別糖尿病足高危人群、防治糖尿病足具有重要意義。目前，評(píng)價(jià)周?chē)窠?jīng)病變的方式參差不齊，有關(guān)周?chē)窠?jīng)病變干預(yù)對(duì)糖尿病足預(yù)防作用的前瞻性研究仍較少，積極開(kāi)展國(guó)內(nèi)多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究才能夠?yàn)槠渑c糖尿病足的關(guān)系和糖尿病足的真正預(yù)防治療提供充分的循證依據(jù)。