【甜蜜講堂】警惕高低血糖&血糖值的正確處理方法！

蘇天啟 2016-09-18

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講這個課首先我這個題目起的其實很有味道，為啥不是高低血糖的處理方法，而且高低血糖血糖值的正確處理方法。

對了，應(yīng)為高低血糖，血糖和血糖值不完全是一個東西。

首先我要講的是高低血糖。

其次是高低血糖值。

最后是正確的處理方式。

高低血糖：

高血糖：高血糖這個是一個很籠統(tǒng)的概念，我們這里著重講一下高血糖的急性并發(fā)癥，酮癥酸中毒

講到酮癥酸中毒，就必須講啥叫酮體：乙酰乙酸及β-羥丁酸和丙酮。丙酮雖為酮體，但不是酸，不影響血HCO3-，可由肺呼出。而乙酰乙酸及β-羥丁酸的積聚則影響HCO3-，出現(xiàn)酸中毒。饑餓時，脂酶活性上升，脂肪分解代謝增強，最終使乙酰輔酶A的生成大量增加，超出其氧化能力。

乙酰乙酸及β-羥丁酸在體內(nèi)（特別是細(xì)胞外液）的積聚，還伴有胰島素降低，胰高血糖素、可的松、生長激素、兒茶酚胺及糖皮質(zhì)激素等不同程度的升高，是機體對饑餓的極端病理生理反應(yīng)的結(jié)果。

常見的表現(xiàn)現(xiàn)象：出現(xiàn)煩渴多尿，乏力，食欲下降，惡心、嘔吐，伴頭痛、嗜睡、煩躁、皮膚潮紅、呼吸深快、呼氣中可有爛蘋果味，嚴(yán)重者出現(xiàn)脫水、昏迷等癥狀。

常見誘因：常發(fā)生在治療中突然停用胰島素或伴有各種應(yīng)激，如感染、創(chuàng)傷、手術(shù)及情感刺激等，使原治療的胰島素量相對不夠?；颊哐恰⒀黠@增加，酮體的產(chǎn)生（特別是在肝臟）超過中樞神經(jīng)及周圍組織對酮體的利用。

饑餓性酮癥酸中毒：為饑餓產(chǎn)生的中等度酮癥酸中毒，在開始的10～14h，血糖由糖原分解所維持。隨后糖異生即為葡萄糖主要來源，脂肪氧化分解（特別在肝臟）加速，導(dǎo)致酮癥酸中毒。運動和妊娠可加速該過程。（部分2型患者喜歡空腹運動，這個其實不是很推薦）

低血糖

這個也是糖尿病急性并發(fā)癥之一，也是致死很高的一個急性并發(fā)癥（結(jié)合我自身大學(xué)低血糖的情況）

講低血糖，就必須說下血糖，提高一下患者對合理飲食的重要性認(rèn)識

血糖：系指血液中的葡萄糖，是人機體活動的重要能量，對維持人體物質(zhì)代謝、臟器功能，尤其是腦神經(jīng)組織所需要的葡萄糖幾乎完全依賴于血糖的持續(xù)供能。暫短的低血糖可引起明顯的腦功能障礙；長期而嚴(yán)重的低血糖，將會導(dǎo)致永久性神經(jīng)系統(tǒng)損傷乃至死亡。但是，低血糖癥的最大潛在危險性，往往是未被人們充分認(rèn)識到，其所引起的嚴(yán)重惡果。正因為如此，及時識別和及時處理低血糖甚為重要。

低血糖癥（hypoglycemia）是由多種病因引起的血葡萄糖（簡稱血糖）濃度過低所致的一組臨床綜合征。一般以成人血漿血糖濃度（血漿真糖，葡萄糖氧化酶法測定）＜2.8mmol/L，或全血葡萄糖＜2.5mmol/L為低血糖。兒童低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)比成人值低1.11mmol/L，但是否出現(xiàn)臨床癥狀，個體差異較大。

常見的低血糖原因：1、胰島素注射計量過大。2、餐前胰島素注射后，飲食攝入不足，或者進餐延遲。3、反跳型的低血糖。4、大量飲酒后。5、激烈的運動。6、應(yīng)激狀態(tài)消失，比如女性的生理期，外傷，感染等。7、洗熱水澡。8、迷走神經(jīng)病變。9、自己的目標(biāo)血糖不合理，有的患者非常害怕高血糖，擔(dān)心血糖高會引起糖尿病的并發(fā)癥，追求完全正常的血糖目標(biāo)，常出現(xiàn)低血糖。

低血糖的臨床表現(xiàn)：

腎上腺素分泌增多型：交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮表現(xiàn)。

低血糖發(fā)生后刺激腎上腺素分泌增多，可發(fā)生低血糖癥候群，此為低血糖的代償性反應(yīng)，患者有面色蒼白、心悸、肢冷、冷汗、手顫、腿軟、周身乏力、頭昏、眼花、饑餓感、恐慌與焦慮等，進食后緩解。

中樞型：

（1）意識障礙癥狀

大腦皮層受抑制，意識朦朧，定向力、識別力減退，嗜睡、多汗、震顫、記憶力受損、頭痛、淡漠、抑郁、夢樣狀態(tài)，嚴(yán)重時癡呆，有些人可有奇異行為等，這些神經(jīng)精神癥狀常被誤認(rèn)為精神錯亂癥。

（2）癲癇癥狀

低血糖發(fā)展至中腦受累時，肌張力增強，陣發(fā)性抽搐，發(fā)生癲癇或癲癇樣發(fā)作，其發(fā)作多為大發(fā)作，或癲癇持續(xù)狀態(tài)。當(dāng)延腦受累后，患者可進入昏迷，去大腦僵直狀態(tài)，心動過緩，體溫不升，各種反射消失。

（3）錐體束及錐體外系受累癥狀

皮層下中樞受抑制時，神智不清、躁動不安、痛覺過敏、陣攣性舞蹈動作、瞳孔散大、甚至出現(xiàn)強直性抽搐，錐體外系與錐體束征陽性，可表現(xiàn)有偏癱、輕癱、失語及單癱等。這些表現(xiàn)，多為一時性損害，給葡萄糖后可快速好轉(zhuǎn)。錐體外系損害可累及蒼白球、尾狀核、殼核及小腦齒狀核等腦組織結(jié)構(gòu)，多表現(xiàn)為震顫、欣快及運動過度、扭轉(zhuǎn)痙攣等。

（4）小腦受累表現(xiàn)

低血糖可損害小腦，表現(xiàn)有共濟失調(diào)、運動不協(xié)調(diào)、辨距不準(zhǔn)、肌張力低及步態(tài)異常等，尤其是低血糖晚期常有共濟失調(diào)及癡呆表現(xiàn)。

（5）腦神經(jīng)損害表現(xiàn)

低血糖時可有腦神經(jīng)損害，表現(xiàn)為視力及視野異常、復(fù)視、眩暈、面神經(jīng)麻痹、吞咽困難及聲音嘶啞等。

（6）周圍神經(jīng)損害表現(xiàn)

低血糖晚期常發(fā)生周圍神經(jīng)病變而致肌萎縮與感覺異常，如肢體麻木，肌無力或肌顫等，臨床上曾有低血糖患者發(fā)生肢體遠(yuǎn)端呈手套襪套型感覺異常者。還可有周圍性刺激與灼痛性改變等，這與其脊髓前角細(xì)胞變性有關(guān)，也有人認(rèn)為與胰島素瘤引發(fā)的低血糖所致肌萎縮與肌炎有關(guān)。低血糖性周圍神經(jīng)病變還可致足下垂、手足細(xì)動作失靈、如不能寫字、不能進食、不能行走、甚至臥床不起。

高低血糖值

這個問題很簡單，就是血糖儀，動態(tài)等，能給我們多少參考？

靜脈生化結(jié)果與血糖儀為什么有誤差？首先，兩者所采集的血樣本不同。通常血糖儀檢測的是末梢全血葡萄糖，而生化方法檢測的是靜脈血漿或靜脈血清葡萄糖，這兩者存在一定的差異。一般來講，空腹時，末梢全血糖值低于靜脈血糖值。而餐后，由于末梢血是動靜脈混合血，因此，餐后末梢全血糖值與靜脈血糖值較接近或略高于靜脈血糖值。但是，有些血糖儀內(nèi)部已做了校正，情況可能有所不同。

其次，血糖儀使用不當(dāng)也會造成誤差。這一點最常見，比如未按使用說明的標(biāo)準(zhǔn)步驟進行操作、血量不充分或因血量不夠而過分?jǐn)D壓局部，導(dǎo)致組織液混入、消毒皮膚的酒精未干、血糖試紙受潮或失效等等。

第三，大生化儀的系統(tǒng)誤差及操作誤差也可能存在。不同地區(qū)、不同醫(yī)院選用的大生化儀的型號、儀器生產(chǎn)廠家所選用試劑、血樣本處理方法、人為操作等因素，均可影響測試結(jié)果。尤其是采血至測定時間過長，會使血中葡萄糖分解而造成數(shù)值偏低，暑天尤為明顯。

第四，與正常人一樣，糖尿病病友的血糖也受自身激素水平變化、情緒、飲食、運動及藥物等影響。一天24小時的血糖值每時每刻都在變化，甚至在某些時段有很大的波動。在進行血糖值比較時，如不在同一時間進行測定，其結(jié)果缺乏可比性。

血液樣本有末梢全血，靜脈全血，靜脈血漿，現(xiàn)在又流行測組織液，這個最不準(zhǔn)的就是組織液了由于擴散梯度的問題，很容易丟失很多血糖尖峰。

家用手持式設(shè)備，連臨床確診糖尿病資格都沒有。

高低血糖的處理方法：

這里不得不提，這樣命題的空泛，因為患病個體的差異，病人的年齡，患病情況，總藥量，身體情況，胰島素是否合適，有無并發(fā)，體質(zhì)如何，都不知道，每人1g升多少血糖我們都不清楚，哪能那么千篇一律的5g升1.1呀，升不到的太多了，升過了的更多，這里更不涉及ISF了，這個就更如那象牙塔一般。每個人實際情況都不一樣，書總要去寫，寫必定有規(guī)范，太難詳盡。望各位聽眾，理解糖尿病個性化的真諦。

高血糖

高血糖，怎么辦，追唄，這個高血糖分兩種。

1、已經(jīng)伴隨酮癥酸中毒，呼吸急促，四肢乏力血糖大于16.7mmol/l

2、簡單的血糖高，并無嚴(yán)重的酸中毒反應(yīng)

已經(jīng)有酮癥酸中毒傾向血糖降低幅度每小時3.9~5.6mmol/L，同時建議入院，酮體消失后血糖應(yīng)維持在13.9 mmol/L以避免低血糖及腦水腫,

大量飲水以糾正嚴(yán)重的脫水狀態(tài)，一般每30分鐘再800~100ml建議淡茶水，有利于酮體的排出。

簡單的高血糖，并無嚴(yán)重的酸中毒反應(yīng)：這個就涉及追加了，

談追加，首先談2個公式，這個公式，個人覺得有誤差，但是因為調(diào)血糖是個個體差異很大的問題，講，肯定要有個共性的東西，這個提出來也有一定借鑒意義

1800/1500法則這里我想說下，基本玩泵的都接觸過，算ISF的。

速效：ISF（mmol/l）=1800/全天胰島素總量（基礎(chǔ)量+維持正常飲食的餐時大劑量）/18

短效：ISF（mmol/l）=1500/全天胰島素總量（基礎(chǔ)量+維持正常飲食的餐時大劑量）/18

算出來你1iu能降低多少血糖，然后追加。這里強調(diào)一個高血糖狀態(tài)下，胰島素敏感的降低，可增加50%~200%補充追加量，如果非常嚴(yán)重的，可用全天的總量的20%皮下組攝，每2~3h視血糖決定。

低血糖

低血糖，吃唄

低血糖處理

葡萄糖應(yīng)用：對急重癥的低血糖伴昏迷者，為避免病情進行性變化，必須快速靜脈注射50%葡萄糖液50～100ml，必要時重復(fù)1～2次，直至患者神志清醒后，繼之10%葡萄糖液靜脈滴注，使血糖維持在8.3～11.1mmol/L（150～200mg/dl），觀察12～48h，以利腦細(xì)胞的恢復(fù)和防止再度昏迷。如不具上述條件時，對低血糖昏昏迷者，又不宜飲糖水而引起窒息，此時可用蜂蜜或果醬等涂抹在病人的牙齒、口腔黏膜，或鼻飼糖水亦是急救措施之一。

胰高糖素應(yīng)用：可在發(fā)病后和50%葡萄糖液同時應(yīng)用，一般劑量0.5～1.0mg，可皮下或肌內(nèi)注射，多在10～30min神志恢復(fù)，必要時重復(fù)應(yīng)用。

腎上腺素應(yīng)用：當(dāng)嚴(yán)重低血糖伴休克者，又不具備上述條件時，可中小劑量應(yīng)用，但高血壓患者和老年人慎用。

腎功能不全者，尤其是Ⅴ期糖尿病腎腎病病人，由于存在自主神經(jīng)病變，腎臟糖異生作用減退，極易發(fā)生低血糖，因此，應(yīng)避免用藥劑量過大，作用過強。

對于接受胰島素治療后的1型糖尿病病人，血糖控制數(shù)天后易發(fā)生低血糖，這種低血糖常發(fā)生在血糖控制后不久，此時胰島素用量要及時減少，當(dāng)血糖控制接近正常時應(yīng)經(jīng)常詢問病人有無饑餓感，或評出偏低血糖先兆。

首先確定自己能多少g葡萄糖升1mmol/l的血糖，根據(jù)是否有活性胰島素殘留決定要加的葡萄糖的強度一般推薦普通的方糖，一個4g一般成年人女性體重50-60kg的女性這樣的一個方糖也就是升1左右的血糖。而成年男性則更少，1的血糖都升不到。小孩子這樣的方糖也是如此，只是升的要多點。我比較喜歡的是5和15理論，小孩子用5g計算，成人用15g計算。