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中年男性突發(fā)眩暈、嘔吐 ，查顱 CT 可疑第四腦室旁低密度病灶，腦室腫瘤還是血管??？下一步診治如何進(jìn)行？ 病例摘要 患者，男性，50 歲。因突發(fā)眩暈、嘔吐 2 天入院?；颊?2 天前坐船時(shí)感頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，進(jìn)食、進(jìn)水時(shí)有嗆咳，當(dāng)時(shí) BP 180/100 mmHg。 既往史：發(fā)現(xiàn)高血壓病 1 年，間斷服用降壓藥，吸煙 30 年，飲酒 30 年。 入院查體：神清，構(gòu)音不清，雙瞳孔直徑 2 mm，對光反應(yīng)靈敏，無復(fù)視，向左或右側(cè)注視時(shí)有細(xì)小水平眼震和旋轉(zhuǎn)眼震，雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中，右側(cè)咽部活動稍差，四肢肌力和肌張力正常，四肢腱反射普遍偏低，右側(cè) Chaddock 征陽性，雙側(cè) Babinski 征陰性。右側(cè)指鼻試驗(yàn)欠準(zhǔn)，跟－膝－脛試驗(yàn)正常，Romberg 征無法進(jìn)行，右側(cè)面部及左側(cè)肢體痛覺減退。 診治經(jīng)過：發(fā)病次日頭顱 CT 可疑第四腦室旁低密度病灶。發(fā)病第三天頭 MRI 顯示右側(cè)小腦半球內(nèi)、右側(cè)小腦下蚓部及腦干內(nèi)可見長 T1、長 T2 異常信號，第四腦室及腦干受壓，考慮梗死可能性大，但不除外右側(cè)小腦下蚓部占位性病變，建議行增強(qiáng) MRI。 此期患者仍時(shí)有眩暈發(fā)作，本院和外院神經(jīng)外科分別閱片會診，考慮腫瘤可能性大，建議手術(shù)治療。神經(jīng)內(nèi)科和外科再次會診討論，詳細(xì)復(fù)習(xí)病史后有兩種意見：血管病可能性大，或認(rèn)為血管病存在但第四腦室腫瘤不能除外。最后達(dá)成共識：1 周后復(fù)查頭 MRI，暫緩手術(shù)。 看到這兒，你覺得那種疾病的可能性大呢？ 分析和討論 1. 病例特點(diǎn) （1）中年男性，急性起?。?/p> （2）主要表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈、嘔吐； （3）神經(jīng)系統(tǒng)查體：眼球震顫、構(gòu)音障礙、咽活動差、吞咽困難、交叉性痛覺減退、同側(cè)共濟(jì)運(yùn)動稍差、右側(cè) Chaddock 征陽性； （4）發(fā)病時(shí)血壓高，既往高血壓病史； （5）第一次頭顱 CT 可疑第四腦室旁低密度病灶； （6）頭 MRI 顯示右側(cè)小腦半球內(nèi)、右側(cè)小腦下蚓部及腦干內(nèi)可見長 T1、長 T2 異常信號，第四腦室及腦干受壓。 2. 定位診斷 根據(jù)眩暈、嘔吐、眼球震顫、吞咽困難、構(gòu)音障礙、同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)、交叉性痛溫覺損害等定位在延髓背外側(cè)。 3. 定性診斷 延髓背外側(cè)綜合征 (Wallenberg 綜合征)：急性起病，發(fā)病時(shí)血壓高，既往有高血壓病史，癥狀和體征符合延髓背外側(cè)病變，為小腦后下動脈供血區(qū)，頭顱 CT 未發(fā)現(xiàn)出血灶，定性診斷首先考慮閉塞性腦血管病，小腦后下動脈閉塞。 腦干和小腦腫瘤：頭 MRI 發(fā)現(xiàn)右側(cè)小腦下蚓部及腦干內(nèi)可見長 T1、長 T2 異常信號，第四腦室及腦干受壓，從影像學(xué)上看首先考慮腫瘤。病人起病形式很急，考慮有血管機(jī)制參與，但不能除外該部位有腫瘤存在。 4. 治療及轉(zhuǎn)歸 發(fā)病 2 周時(shí)復(fù)查 MRI 并增強(qiáng)顯示延髓及右側(cè)小腦半球可見斑片狀長 T1 和長 T2 異常信號，有明顯強(qiáng)化，與 2 周前 MRI 比較病變有明顯好轉(zhuǎn)，診斷右小腦后下動脈分布區(qū)腦梗死（包括右側(cè)延髓背外側(cè)和部分右側(cè)小腦）。 按急性閉塞性腦血管治療原則及降顱壓等治療后，于發(fā)病后 1 個(gè)月步行出院。出院時(shí)頭暈消失，步行欠穩(wěn)，平衡差，眼震消失，咽活動正常，反射對稱，右側(cè)面部及左側(cè)肢體痛覺差，病理征未引出。 9 個(gè)月后神經(jīng)影像學(xué)復(fù)查： 頸部 MRA：左鎖骨下動脈起始部中度狹窄；左椎動脈起始部中度以上狹窄；右椎動脈未顯影；左頸內(nèi)動脈中度狹窄。 DSA：左椎動脈起始部狹窄；右椎動脈未充盈；右大腦中動脈顯示欠清。 PET：右小腦皮質(zhì)代謝減低，左顳葉內(nèi)側(cè)及基底節(jié)腦皮質(zhì)代謝減低。 SPECT：腦血流顯像未見異常。 5. 討論 本患者最后診斷為腦梗死，經(jīng)臨床逐漸見好的臨床轉(zhuǎn)歸、頭顱 MRI 病灶明顯縮小的好轉(zhuǎn)變化、以及最后血管影像檢查多發(fā)顱內(nèi)外動脈狹窄性改變，包括右側(cè)椎動脈閉塞和 PET 檢查顯示右側(cè)小腦皮層代謝減低而最后得以確診。延髓背外側(cè)綜合征雖只占腦卒中的一小部分，但在臨床上它是最容易與小腦腫瘤相混淆的一個(gè)疾病。 現(xiàn)代影像學(xué)的發(fā)展使鑒別診斷變得更容易，急性期同時(shí)進(jìn)行 MRI 和 MRA 檢查，必要時(shí)的 DSA 檢查都能為臨床提供有用信息。本例急性期暫緩手術(shù)，保守治療密切觀察病情 1 周，無疑是一種謹(jǐn)慎的臨床診治態(tài)度。 溫故知新 1. 知識回顧 小腦后下動脈閉塞引起的延髓背側(cè)梗死，稱延髓背外側(cè)綜合征，又稱小腦后下動脈綜合征或 Wallenberg 綜合征，是腦干梗死最常見的一種類型。老年人多由血栓形成引起，而青中年人多為心原性或動脈原性栓塞引起。實(shí)際上該綜合征大部分并非小腦后下動脈本身閉塞，而是小腦后下動脈分出處附近的椎動脈閉塞引起。
小腦后下動脈從椎動脈上部分出，是椎動脈最大且變異最多的分支。主要供應(yīng)延髓中上部外側(cè)區(qū)、小腦半球底部和蚓部下面的后部。小腦后下動脈自椎動脈外側(cè)分出后，向后上走行到小腦底面時(shí)分內(nèi)、側(cè)兩支。內(nèi)支與對側(cè)小腦后下動脈內(nèi)支及同側(cè)小腦上動脈吻合，側(cè)支與同側(cè)小腦前下動脈吻合。并由小腦后下動脈主干分出供應(yīng)延髓外側(cè)部的小支動脈，是終動脈。故當(dāng)小腦后下動脈主干閉塞時(shí)，僅發(fā)生其到延髓的小分支供血區(qū)的梗塞，即延髓背外側(cè)梗塞。 2. 主要癥狀 （1）神經(jīng)脊髓束、三叉神經(jīng)脊束核和脊髓丘腦束：受損后表現(xiàn)為病側(cè)面部和對側(cè)軀干和肢體 (不包括面部) 痛、溫覺障礙，即交叉性感覺障礙。 （2）疑核：受損后出現(xiàn)病側(cè)軟腭麻痹、構(gòu)音及吞咽障礙，咽反射減弱或喪失。 （3）前庭神經(jīng)下核：受累后表現(xiàn)眩暈、惡心、嘔吐及眼球震顫； （4）網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)交感下行纖維：受損時(shí)表現(xiàn)為病灶側(cè)不全型 Horner 征，主要表現(xiàn)為瞳孔小和 (或) 眼瞼輕度下垂； （5）前后脊髓小腦束和繩狀體：受損后出現(xiàn)同側(cè)肢體和軀干共濟(jì)失調(diào)。 「溫故知新」部分內(nèi)容來自丁香園論壇。 編輯 | 李晴
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