由于頭痛而至急診科就診的患者占全部急診患者的4.5%，其中，腦靜脈竇血栓是頭痛的重要病因之一。由于患者的臨床表現(xiàn)并不特異，而腦CT掃描的表現(xiàn)常與其他疾病相混淆，因此腦靜脈竇血栓常被誤診。本例患者主訴頭痛而就診，在接診過程中，一度將患者誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血。

病例回顧

78歲男性，斷斷續(xù)續(xù)頭痛1年，本次由于突發(fā)劇烈「霹靂樣」頭痛而就診于急診科。本次頭痛發(fā)作與既往的頭痛不同，并且頭痛發(fā)作不伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、畏光、畏聲或嗜睡。近期患者未患病毒性疾病，無毒物暴露史，1年前曾患腦卒中，此后使用氯吡格雷持續(xù)治療1年。此外，患者無惡性腫瘤、血液疾病及近期感染史。

患者的生命體征基本正常，體溫36℃，脈搏91次/分，血壓124/80 mmHg，呼吸20次/分。體格檢查未見顯著異常，顱神經(jīng)檢查、肌張力、小腦功能均未見明顯異常，頸軟，無抵抗?；颊咦笱垡暽窠?jīng)盤正常，未見視乳頭水腫，右眼因白內(nèi)障未進行評估。

實驗室檢查方面，血細胞計數(shù)、C反應蛋白、基本生化檢查及D-二聚體均未見明顯異常?；颊弑怀醪皆\斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血。

為了明確病情，患者隨后接受了腦CT平掃檢查，如下圖。

患者的CT平掃顯示鞍上池、直竇、后縱裂和小腦幕的高密度影，這引起了臨床醫(yī)生關(guān)于腦靜脈竇血栓的懷疑，因此，患者再次接受了增強CT掃描（下圖），結(jié)果顯示雙側(cè)橫竇、乙狀竇和后上矢狀竇的充盈缺損。

入院后第2天，患者接受了MRV掃描，顯示靜脈竇血栓，累及雙側(cè)直竇、上矢狀竇、橫竇和乙狀竇（下圖）。

因此，患者接受了肝素治療。為了尋找患者是否存在高凝狀態(tài)及其原因，對患者進行了一系列檢查，包括抗凝血酶III、蛋白C、蛋白S、同型半胱氨酸、因子V萊頓突變、凝血酶原基因突變、狼瘡抗凝物、抗核抗體（ANA）、抗DNA、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）、抗心磷脂和抗磷脂抗體，結(jié)果均為正?；蜿幮浴＝?jīng)過抗凝治療后患者出院，2周后進行隨訪，患者未再有相關(guān)主訴，頭痛癥狀消失。

討論

與其他類型的腦血管病相比，腦靜脈竇血栓是一種較為少見的腦血管疾病，并且臨床表現(xiàn)多種多樣。常見的表現(xiàn)包括顱內(nèi)壓增高、局灶性神經(jīng)系統(tǒng)異常、癲癇等等。常見的誘發(fā)原因包括口服避孕藥、妊娠、惡性腫瘤、感染、顱腦外傷，以及諸如C/S蛋白缺乏和抗凝血酶缺乏癥的促血栓狀態(tài)。

頭痛是腦靜脈竇血栓患者的常見主訴，多數(shù)患者的報告為漸進性頭痛發(fā)作。不過，也有一些少見情況，如本例患者，表現(xiàn)為類似于蛛網(wǎng)膜下腔出血的「霹靂樣頭痛」發(fā)作。此外，頭痛也可能是靜脈竇血栓的唯一癥狀，而可能沒有其他類似顱內(nèi)高壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎或顱內(nèi)占位的癥狀。本例患者經(jīng)過神經(jīng)系統(tǒng)檢查，并未確定明確的誘發(fā)因素。

腦靜脈竇血栓的臨床表現(xiàn)可以與動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血十分類似，少數(shù)情況下，腦靜脈竇血栓還可能成為非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因。孤立腦靜脈竇血栓患者中，發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血的機制并不確定?？赡艿臋C制包括：

(1) 靜脈性出血性梗死破入蛛網(wǎng)膜下腔；

(2) 局部炎癥反應使血管通透性增加，血液外滲至蛛網(wǎng)膜下腔；

(3) 靜脈高壓導致皮層靜脈破裂。

對于可能有顱內(nèi)出血，并且臨床表現(xiàn)不特異的患者而言，頭部CT平掃或MRI檢查仍然是首選的影像學檢查。不過，盡管這些成像技術(shù)可以檢測其他診斷或證實靜脈梗塞或出血，但不能排除腦靜脈竇血栓。一旦懷疑患者患有腦靜脈竇血栓，則應當進行靜脈造影檢查。

在CT平掃中，急性的腦靜脈竇血栓可表現(xiàn)為靜脈竇區(qū)域或皮質(zhì)靜脈的高密度影，分別為高密度血塊征和條索征。皮層靜脈的血栓表現(xiàn)出的高密度影可與出血相混淆。在CT增強掃描中，支持診斷的重要征象即靜脈竇內(nèi)的充盈缺損，特別是上矢狀竇，表現(xiàn)為空三角征。然而，這些征象可能隨著時間的推移而消失。在亞急性和慢性期，由于血栓導致的充血，影像學常表現(xiàn)為硬腦膜增厚和皮質(zhì)靜脈強化。

本例患者的影像學檢查未發(fā)現(xiàn)急性血栓，同樣地，患者的上矢狀竇并未表現(xiàn)出空三角征，可能是由于本例患者部分腦靜脈血運已經(jīng)再通。不過，患者的硬腦膜增厚和皮質(zhì)靜脈增粗，以及后上矢狀竇（部分再通）、橫竇和乙狀竇的充盈缺損支持腦靜脈竇血栓的診斷。

總而言之，對于腦靜脈竇血栓患者而言，如果最初的診斷有誤，治療因此延遲，可導致死亡率的上升。因此，應當對懷疑腦靜脈竇血栓的患者及時進行靜脈造影的影像學檢查，從而改善患者預后。

小結(jié)

腦靜脈竇血栓可表現(xiàn)為一系列非特異性臨床癥狀。

影像學檢查，特別是CT平掃，非常容易產(chǎn)生誤導作用；在慢性期可能缺乏典型影像學征象。

對于懷疑腦靜脈竇血栓的患者，需及時進行MRV掃描，以排除診斷或縮小診斷范圍。

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