2012版兒童嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國(guó)際指南解讀 陸國(guó)平 程曄 【摘要】2012版嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國(guó)際指南在2008版指南的基礎(chǔ)上重新進(jìn)行了修訂。2012版指南對(duì)兒童膿毒癥提出了初始復(fù)蘇處理；細(xì)化了抗感染措施；強(qiáng)調(diào)了液體復(fù)蘇時(shí)等滲晶體液和白蛋白的使用，不再推薦羥乙基淀粉；降低了多巴胺的早期使用價(jià)值；明確了皮質(zhì)激素使用的指征；明確了血制品的使用方案；機(jī)械通氣時(shí)建議使用肺保護(hù)性通氣策略；規(guī)范了鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的應(yīng)用；明確了血糖控制的水平；還對(duì)血液凈化、營(yíng)養(yǎng)、應(yīng)激性潰瘍預(yù)防等提出了建議。 【關(guān)鍵詞】嚴(yán)重膿毒癥；膿毒性休克；指南；兒童 Interpretation of the international guidelines for management ofsevere sepsis and septic shock，2012 LU Guo-ping，CHENG Ye．Children’S Hospital of Fudan University，Shanghai 201102，China． 【Abstract】1he 2012version of international guidelines for management of severe sepsis and septic shockgot re．revised on the basis of the 2008 version．Forpediatric severe sepsis，the 2012 version enforces ini—tial resuscitation；developsdetailed anti—infection measures；stresses isotonic crystalloid fluid resuscitation and the use ofalbumin，hetastarch is no longer recommended；reduces the value ofearly use of dopamine，and clears the use of corticosteroids indications and the use ofblood products：mechanical ventilation is recommended to use lung protectiveventilation strategy；standardizes sedation and analgesia applications；clears thelevel of blood glucose control：others include blood purification，nutrition．stress ulcerprevention recommendations．【Key words】Severe sepsis；Septic shock；Guidefine；Children 嚴(yán)重膿毒癥對(duì)于成人來說，病死率相對(duì)較低，但仍是發(fā)達(dá)國(guó)家先進(jìn)ICU中兒童死亡的主要原因。2002年兒科膿毒癥定義大會(huì)的召開，確定了兒童感染、膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和多臟器功能障礙的概念。2004,2008年發(fā)布了嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國(guó)際指南(簡(jiǎn)稱指南)¨-2}，2012年來自30個(gè)國(guó)際組織的68位專家更新了2008版指南口o。新版指南納入的研究文獻(xiàn)及手稿更新至2012年秋天。 2012版指南繼續(xù)采用GRADE(the Grading ofRecommendations，Assessment，Developmentand E—vMuafion)分級(jí)系統(tǒng)。GRADE分級(jí)系統(tǒng)由推薦等級(jí)與證據(jù)強(qiáng)度兩部分構(gòu)成，前者為數(shù)字(1或2)，后者為字母A～D。在推薦等級(jí)方面，分為1級(jí)(文字表達(dá)為“推薦”)、2級(jí)(文字表達(dá)為“建議”)；推薦是指該措施有著良好的預(yù)期效果和經(jīng)濟(jì)效益；建議是指該措施可能有不可預(yù)知的不良反應(yīng)和較低的經(jīng)濟(jì)效益。在證據(jù)強(qiáng)度方面，分為A、B、c、D四級(jí)，強(qiáng)度逐漸下降(見表1)。 1 兒童膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克的定義和診斷 1．1定義膿毒癥定義為存在(可疑或證實(shí))的感染，并伴有感染的全身系統(tǒng)表現(xiàn)。嚴(yán)重膿毒癥 定義為膿毒癥并臟器功能不全和組織低灌注。膿毒性休克指膿毒癥誘導(dǎo)的持續(xù)低血壓，對(duì)液體復(fù)蘇無效。膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注指感染引起的低血壓、乳酸升高或少尿。 表1證據(jù)強(qiáng)度分級(jí) A級(jí)(強(qiáng)) 高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究 B級(jí)(中等) 中等質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照或高質(zhì)量觀察性及隊(duì)列研究 C級(jí)(弱) 完成良好、設(shè)對(duì)照的觀察性及隊(duì)列研究 D級(jí)(極弱) 病例總結(jié)或?qū)＜乙庖?div> 1．2診斷新指南在明確或可疑感染的基礎(chǔ)上，提出了一般情況、炎癥情況、血流動(dòng)力學(xué)和組織灌注等診斷標(biāo)準(zhǔn)，見表2～3。 表2膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) 感染，證實(shí)的或可疑的，及以下： 一般情況 發(fā)熱(>38．5℃) 低體溫(核心溫度<36℃) 心率>90次／min或超過正常年齡相關(guān)值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 心動(dòng)過速 意識(shí)障礙 明顯的水腫或液體正平衡(>20 ml／kg，24 h后) 無糖尿病情況下的高血糖(>140 mg／dl或7．7 mmoVL) 炎癥情況 白細(xì)胞增多(>12×109／L) 白細(xì)胞減少(<4×109／L) 自細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，有超過10％的幼稚白細(xì)胞 血漿c反應(yīng)蛋白水平超過正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 血漿前降鈣素水平超過正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 血流動(dòng)力學(xué)情況 低血壓(成人收縮壓<90 innl Hg，平均動(dòng)脈壓<70 mill Hg， 或收縮壓下降>40 mlYl Hg，或低于正常年齡相關(guān)值的2個(gè) 標(biāo)準(zhǔn)差) 臟器功能障礙情況 低氧血癥(Pa02／Fi02<300 mill Hg) 急性少尿[盡管已進(jìn)行液體復(fù)蘇，但尿量．5ml／(kg·h)， 持續(xù)至少2 h] 尿素升高>0．5 mg／dl或“．2斗moVL 凝血功能異常(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR>1．5或APTT>60s) 腸梗阻(腸鳴音消失) 血小板減少(<100×109／L) 高膽紅素血癥(血漿總膽紅素>4 mg／a】或70斗moVL) 組織灌注 高乳酸血癥(>1 nunoVL) 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)或花斑 注：1 mill Hg=0．133 kPa。 表3嚴(yán)重膿毒癥 嚴(yán)重膿毒癥的定義：膿毒癥誘導(dǎo)的低灌注或臟器功能障礙 膿毒癥誘導(dǎo)的低血壓 乳酸高于正常值上限 尿量<0．5 ml／(kg·h)，持續(xù)至少2 h，盡管已進(jìn)行液體復(fù)蘇 急性肺損傷Pa02／Fi02<250 mnl Hg，肺部炎癥不是感染源 急性肺損傷Pa02／Fi02<200 mill Hg，肺部炎癥為感染源 尿素氮>2．0mg／dl或176．8斗moVL 膽紅素>2mg／dl或34．2ixmoVL 血小板計(jì)數(shù)<100×109／L 凝血功能異常(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR>1．5) 2兒童嚴(yán)重膿毒癥的處理 2．1初始復(fù)蘇 (1)成人推薦對(duì)膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注者(定義為經(jīng)液體復(fù)蘇后仍然持續(xù)低血壓或血乳酸濃度i>4 mmoVL)強(qiáng)調(diào)治療的“黃金6 h”，建議將血乳酸水平作為評(píng)價(jià)組織低灌注的標(biāo)記物(分級(jí)：1c)。 兒童建議對(duì)存在呼吸窘迫及低氧血癥的患兒，給予面罩吸氧，必要時(shí)也可給予高流量鼻導(dǎo)管或鼻咽持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airwaypressure，CPAP)。中心靜脈通路難以建立時(shí)，可先建立外周血管通路或骨髓通路進(jìn)行液體復(fù)蘇及使用正性肌力藥物。若必須行插管機(jī)械通氣治療，先進(jìn)行適當(dāng)?shù)男难軓?fù)蘇支持，以免在插管過程中出現(xiàn)心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定(分級(jí)：2C)。 嚴(yán)重膿毒癥的小嬰兒和新生兒功能殘氣量少，需要及早插管支持，但插管和機(jī)械通氣會(huì)增加胸腔內(nèi)壓，可導(dǎo)致靜脈回流減少和未經(jīng)液體負(fù)荷的患兒休克加重。給予高流量鼻導(dǎo)管或鼻咽 CPAP，增加功能殘氣量，降低呼吸功。膿毒癥患兒對(duì)鎮(zhèn)靜藥物有明顯的不良反應(yīng)，如依托咪酯可抑制腎上腺功能而導(dǎo)致患兒病死率增加。 (2)膿毒性休克復(fù)蘇的初始治療終點(diǎn)：毛細(xì)血管再充盈時(shí)間≤2 s；年齡相關(guān)的正常血壓；脈搏正常，中心與外周動(dòng)脈搏動(dòng)無差別；四肢末梢溫暖；尿量>1 na／(kg·h)；意識(shí)正常。之后目標(biāo)：Scv02 I>70％，心臟指數(shù)在3．3～6．0 L／(min·m2)(分級(jí)：2C)，與2008版指南相同。但兒童膿毒性休克時(shí)，乳酸水平通?？赡苁钦５?，故乳酸清除率不適用。 (3)推薦使用美國(guó)危重病兒科高級(jí)生命支持協(xié)會(huì)2009年頒布的膿毒陛休克指南(分級(jí)：1c)，見圖1。 (4)推薦診治難治性休克時(shí)評(píng)估及糾正氣胸、心包填塞、內(nèi)分泌急癥等情況(分級(jí)：1c)。內(nèi) 分泌急癥包括腎上腺功能減退和甲狀腺功能減退。某些患兒還需注意是否存在腹腔內(nèi)高壓。 新指南較2004、2008版增加了初始復(fù)蘇部分，且治療目標(biāo)明確，注重治療困難原因的追溯，體現(xiàn)了以全局觀點(diǎn)看待膿毒癥，把握重點(diǎn)的同時(shí)需注意關(guān)鍵性細(xì)節(jié)并快速穩(wěn)定關(guān)鍵器官功能。成人初始復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，而兒科則更強(qiáng)調(diào)穩(wěn)定呼吸和心血管功能。 2．2抗感染治療和感染源控制 (1)推薦應(yīng)在診斷嚴(yán)重膿毒癥的1 h內(nèi)使用經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物。使用抗菌藥物前盡可能留取血 培養(yǎng)標(biāo)本。經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物需根據(jù)流行病學(xué)及當(dāng)?shù)厍闆r選擇(分級(jí)：1D)。 新生兒及兒童建立血管通路及采血更為困難，血管通路建立前可肌肉注射或口服(能耐受的 前提下)抗菌藥物，成人則要求靜脈使用(分級(jí)：lc)。藥物盡可能覆蓋各種病原微生物(包括細(xì) 菌、真菌、病毒)和高組織濃度。每日進(jìn)行評(píng)估以防止耐藥，減少藥物毒性及費(fèi)用(分級(jí)：1B)。建議檢測(cè)降鈣素濃度幫助臨床醫(yī)師判定何時(shí)停用經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療(分級(jí)：2C)。伴有中性粒細(xì)胞減少的嚴(yán)重膿毒癥及多重耐藥菌感染使用聯(lián)合抗感染治療(分級(jí)：2C)，3～5 d得到藥敏結(jié)果后降階梯治療(分級(jí)：2B)；抗感染療程約7～10 d，若臨床表現(xiàn)改善不明顯，某些真菌、病毒感染，免疫低下者可適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間(分級(jí)：2C)。建議盡可能早地 開始抗病毒治療(分級(jí)：2C)。有嚴(yán)重炎癥表現(xiàn)卻無明確感染依據(jù)者不推薦抗生素治療。 (2)難治性低血壓的中毒性休克綜合征推薦克林霉素和抗毒素治療(分級(jí)：2D)。 兒童缺乏循環(huán)抗毒素抗體，更易發(fā)生中毒性休克。有嚴(yán)重膿毒癥、紅皮病和可疑中毒性休克 的兒童應(yīng)采用克林霉素治療以降低毒素產(chǎn)生。靜脈丙種球蛋白的作用并不明確，但在合并難治性休克時(shí)可以考慮使用。 (3)推薦盡早和積極地控制感染源(分級(jí)：1D)。清創(chuàng)和控制感染源非常關(guān)鍵，包括壞死性肺 炎、壞死性筋膜炎、壞疽性肌壞死、膿胸、膿腫。內(nèi)臟穿孔時(shí)需修復(fù)及清洗腹腔。延遲使用抗菌藥物、感染源控制不徹底及不能及時(shí)移除已感染的裝置共同促進(jìn)了病死率的增加。成人要求在明確感染灶后的12 h內(nèi)處理(分級(jí)：1c)。 (4)能耐受時(shí)，艱難梭菌腸炎需腸內(nèi)抗菌藥物治療。嚴(yán)重病例推薦口服萬古霉素(分級(jí)：1A)。 成人首選甲硝唑，但最好選擇腸內(nèi)萬古霉素治療。非常嚴(yán)重的病例如腸造瘺或結(jié)腸切除患兒需考慮腸外治療。新指南較2008版更為詳盡，并強(qiáng)調(diào)了清創(chuàng)術(shù)和控制感染源的重要性，突出了中毒性休克綜合征艱難梭菌腸道感染的抗生素選擇。 |
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