講者：侯本祥

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院

根管治療是治療牙髓病和根尖周病的有效方法。近年，隨著牙髓病學(xué)理論和治療技術(shù)的不斷發(fā)展，根管治療的成功率有所提高，但仍存在許多失敗病例。對(duì)初次根管治療不完善或治療后出現(xiàn)癥狀的患牙，可通過(guò)根管再治療或顯微根尖手術(shù)的方法，盡量保存患牙。我國(guó)現(xiàn)代根管治療技術(shù)起步較晚，醫(yī)師間水平差距較大，作為現(xiàn)代根管治療技術(shù)方面專家，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院侯本祥教授在2016北京國(guó)際口腔展上向與會(huì)者分享了自己豐富的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。

治療方案選擇

侯本祥教授介紹了牙髓病和根尖周病的患牙保存策略（圖1），他表示，對(duì)于牙髓病和根尖周病，理論上應(yīng)先選擇進(jìn)行常規(guī)的根管治療；根管治療失敗后，可以選擇根管再治療；如果根管再治療也失敗，再選擇顯微根尖外科手術(shù)（以下簡(jiǎn)稱“根尖手術(shù)”）；如果根尖手術(shù)再次失敗，則只能拔除患牙。

圖1 牙髓病和根尖周病患牙保存策略

但臨床實(shí)際情況往往非常復(fù)雜，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者具體情況靈活選擇。如常規(guī)根管治療失敗后也可以直接進(jìn)行根尖手術(shù)，也有根尖手術(shù)失敗后再次進(jìn)行根尖手術(shù)的病例。

另外，根管再治療和根尖手術(shù)的開(kāi)展都需要具備一定的設(shè)備和技術(shù)條件，對(duì)于基層醫(yī)院和基層醫(yī)師，如果患者轉(zhuǎn)診受到經(jīng)濟(jì)、時(shí)間等限制，直接拔除患牙也是一種可選的治療方案。

根尖囊腫的鑒別診斷

侯教授表示，根尖囊腫在X線片上表現(xiàn)為患牙根尖周圍有圓形或橢圓形密度減低區(qū)，邊界清晰整齊，周圍有阻射的白線所包繞。真性囊腫外層有上皮樣的組織包繞（圖2），真性囊腫與袋狀囊腫在臨床上難以區(qū)別（圖3）。以往的觀點(diǎn)認(rèn)為，根尖囊腫只能采用根尖手術(shù)治療，但現(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為，大多數(shù)根尖囊腫可以通過(guò)根管治療治愈，因此對(duì)于根尖囊腫，仍首選根管治療。

圖2 根尖囊腫的X線片和組織病理學(xué)表現(xiàn)

圖3 袋狀囊腫（pocket cyst，左）與真性囊腫（true cyst，右）示意圖

根管治療成功率

侯教授介紹，據(jù)國(guó)際上的文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，活髓牙初次根管治療的成功率達(dá)到93%，如果伴有根尖病變，則下降為74%（表1）。他表示，采用不同的統(tǒng)計(jì)方法，結(jié)果差別很大。如果根據(jù)臨床癥狀來(lái)判斷，則根管治療的成功率還會(huì)更高，而如果根據(jù)口腔錐形束CT（CBCT）來(lái)判斷，則成功率會(huì)更低。

表1 根管治療成功率

國(guó)內(nèi)的研究中，武漢大學(xué)口腔醫(yī)院對(duì)695顆根管治療牙3年后的療效評(píng)價(jià)及影響因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)根管治療后3年的治愈率為75.1%（包括根尖周炎），有咀嚼功能的占96.0%［中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2006. 41（6）：517-20］。北京大學(xué)口腔醫(yī)院對(duì)115顆牙的143個(gè)根管（前牙和雙尖牙）進(jìn)行兩年的觀察，發(fā)現(xiàn)根管治療后的成功率在根尖片上顯示為87.4%，CBCT為74.1%［J Endod. 2011. 37（3）：326-31］。侯教授認(rèn)為，這兩項(xiàng)研究都沒(méi)有對(duì)使用橡皮障的情況進(jìn)行亞組分析，考慮到橡皮障技術(shù)的推廣應(yīng)用，結(jié)果可能有所不同。他強(qiáng)調(diào)，臨床上根管治療失敗可能有各種各樣的原因，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)自己的診斷和治療技術(shù)以及患者對(duì)治療方案的接受程度來(lái)進(jìn)行具體選擇。

根管再治療成功率

侯教授表示，根管再治療的成功率在根管形態(tài)無(wú)明顯破壞時(shí)為86%左右，而當(dāng)根管形態(tài)破壞后則降為48%（J Endod. 2004;30:1-4）。近年來(lái)，隨著材料的進(jìn)步，顯微鏡使用熟練程度的提高，根管再治療的成功率有所上升。但總體來(lái)說(shuō)，根管形態(tài)破壞以后，根管再治療難度有所增加。如果患者各方面條件允許，進(jìn)行再治療是有意義的；但如果醫(yī)師自己對(duì)再治療的預(yù)后沒(méi)有把握，且患者滿足根尖手術(shù)的適應(yīng)證，也可以不選擇再治療而直接進(jìn)行根尖手術(shù)。

一般來(lái)說(shuō)，如果前次根管治療有明顯不足，如通過(guò)CBCT檢查發(fā)現(xiàn)遺漏根管、根管明顯欠填或存在粗大側(cè)支根管等情況，可以選擇再治療。但如果找不到前次根管治療失敗的原因，X線片上也未發(fā)現(xiàn)明顯缺陷，則再治療前應(yīng)充分評(píng)估其預(yù)后，與患者反復(fù)溝通和確認(rèn)。

根管再治療適應(yīng)證

中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)牙體牙髓專業(yè)委員會(huì)推薦的根管再治療適應(yīng)證包括：① 根管治療后出現(xiàn)臨床癥狀和體征的患牙；② 由根管感染所引起的根尖周病損未愈合且有所擴(kuò)大的根管治療牙；③ 由根管感染所引發(fā)根尖周新病損的根管治療牙；④ 根管治療后4~5年，根尖周病損仍持續(xù)存在的根管治療牙；⑤ 舊的修復(fù)體出現(xiàn)破損和裂隙，唾液進(jìn)入根管系統(tǒng)超過(guò)30天后，盡管原根管充填質(zhì)量好，但在重新進(jìn)行冠修復(fù)前需根管再治療；⑥ 根管欠填的患牙，盡管無(wú)臨床癥狀和體征，在重新修復(fù)前應(yīng)考慮根管再治療；⑦ 根管治療4年后需重新進(jìn)行根管樁核冠修復(fù)的患牙。

根管再治療非適應(yīng)證

侯教授表示，根管再治療的非適應(yīng)證值得反復(fù)強(qiáng)調(diào)，下列情況不適合根管再治療：① 患牙無(wú)保存價(jià)值。② 患有較嚴(yán)重的全身系統(tǒng)性疾病，一般情況差，無(wú)法耐受治療過(guò)程。例如患有嚴(yán)重的心臟病、糖尿病、結(jié)核病或重度貧血，且全身疾病未控制等。此外，妊娠前3個(gè)月和臨產(chǎn)的最后1個(gè)月也應(yīng)避免進(jìn)行根管再治療。③ 開(kāi)口受限，無(wú)法實(shí)施操作。④ 患牙病因復(fù)雜，難以進(jìn)行根管再治療。

他指出，臨床上，很多醫(yī)師往往只注重患牙的根管情況而很少判斷患者的全身狀況。

雖然全身疾病對(duì)牙髓病和根尖周病的影響方面研究較少，尤其是對(duì)根尖周病預(yù)后的影響，但也要充分考慮這方面的可能性。有時(shí)，同樣一個(gè)簡(jiǎn)單的治療，有的患者很快就能取得很好的效果，有的患者則預(yù)后較差，這時(shí)就要考慮全身因素的影響。此外，對(duì)于患牙病因復(fù)雜的病例，根管再治療效果往往不佳，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。

根管再治療的時(shí)機(jī)

對(duì)于初次根管治療失敗的患牙，首先應(yīng)通過(guò)X線片觀察根尖有無(wú)透射影：如果沒(méi)有或者原有透影區(qū)經(jīng)治療后變小，且根管充填影像好，則不需要根管再治療；如果透影區(qū)增大或新生成則應(yīng)及時(shí)進(jìn)行再治療。如果透影區(qū)沒(méi)有在原有基礎(chǔ)上進(jìn)一步增大，說(shuō)明病變處于穩(wěn)定期，如果該患牙不需要進(jìn)行樁冠修復(fù)，則可定期觀察而不急于進(jìn)行再治療（圖4）。所以，在選擇根管再治療時(shí)機(jī)的時(shí)候，應(yīng)根據(jù)患者的癥狀和表現(xiàn)，由?？漆t(yī)師來(lái)把握。如果因修復(fù)需要而進(jìn)行根管再治療，也應(yīng)充分評(píng)估再治療的效果和預(yù)后。

根管再治療技術(shù)還需要一定的設(shè)備和材料，比如手術(shù)顯微鏡、CBCT、超聲治療儀以及充填、修補(bǔ)材料等。

圖4 根管再治療時(shí)機(jī)

根管再治療的必要性和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

侯教授強(qiáng)調(diào)，根管再治療時(shí)應(yīng)確認(rèn)治療的必要性，并將治療風(fēng)險(xiǎn)降至最低。下列5點(diǎn)是判斷是否有必要進(jìn)行根管再治療的金標(biāo)準(zhǔn)，包括：可行冠部修復(fù)、牙周病可控制、無(wú)根折（根裂）、患者依從性好以及技術(shù)上可行。這5點(diǎn)中如果有一條不符合，則應(yīng)考慮直接進(jìn)行根尖手術(shù)或拔除（圖5）。

圖5 根管再治療的必要性和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

顯微鏡在顯微根尖外科手術(shù)中的作用

顯微鏡對(duì)根尖手術(shù)非常重要，其具有以下作用：① 術(shù)區(qū)高倍放大，便于觀察細(xì)小而重要的解剖細(xì)節(jié)，精確而完整地去除病變組織。② 方便分辨骨組織和根尖界限，尤其是使用亞甲藍(lán)染色后。③ 減小開(kāi)窗區(qū)范圍，加快愈合速度，減輕術(shù)后不適。④ 評(píng)價(jià)手術(shù)水平，觀察肉芽組織是否完全去除。⑤ 減少職業(yè)性肌肉緊張，同時(shí)，由于術(shù)區(qū)變得清晰，術(shù)者的精神壓力也下降。⑥ 減少X線片拍攝數(shù)量。醫(yī)師可以通過(guò)顯微鏡直接而準(zhǔn)確地觀察到根尖區(qū)。⑦ 錄像及數(shù)碼相機(jī)可以記錄手術(shù)過(guò)程，并提高口腔醫(yī)師間交流的有效性。

根尖手術(shù)還需要一些器械，如超聲倒預(yù)備工作尖（圖6）、MTA充填器（圖7）、超聲骨刀等。

圖6 超聲倒預(yù)備工作尖

圖7 MTA充填器械

顯微根尖外科適應(yīng)證與非適應(yīng)證

侯教授還列舉了顯微根尖外科適應(yīng)證與非適應(yīng)證。適應(yīng)證包括：① 根管治療或再治療失敗的患牙；② 無(wú)法或不能進(jìn)行根管再治療的患牙（例如：根管治療后已樁冠修復(fù)）；③ 解剖變異和常規(guī)根尖手術(shù)失敗的患牙；④ 發(fā)生根管治療并發(fā)癥（穿孔、器械折斷超出根尖孔、嚴(yán)重超充等），非手術(shù)治療失敗的患牙。

非適應(yīng)證包括：① 牙周組織健康不良；② 全身情況不良；③心理壓力過(guò)重；④ 醫(yī)師的技巧和能力不足；⑥局部解剖因素限制。

切口設(shè)計(jì)要求

對(duì)于根尖手術(shù)的切口設(shè)計(jì)，要求① 垂直切口應(yīng)設(shè)計(jì)在兩個(gè)牙根突起之間的凹陷處，此處有較深的骨床和較好的血供；② 切開(kāi)時(shí)應(yīng)避開(kāi)牙槽骨喪失區(qū)和根尖周病變區(qū)，瓣應(yīng)設(shè)計(jì)在堅(jiān)實(shí)的骨組織上，在骨缺陷邊緣和切開(kāi)線之間最好保持5 mm的距離（圖8~10）。

圖8 前牙區(qū)瓣設(shè)計(jì)

圖9 磨牙區(qū)切口設(shè)計(jì),下頜磨牙區(qū)切口設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)注意頦孔的位置，避開(kāi)頦神經(jīng)

圖10  切除根尖的長(zhǎng)度與根尖孔和側(cè)支根管的關(guān)系

侯教授最后總結(jié)指出，根管再治療和根尖手術(shù)是常規(guī)根管治療失敗后很好的補(bǔ)充，但這些方法對(duì)技術(shù)和設(shè)備的要求非常高，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行選擇。

（本文由 吳立平 根據(jù) 侯本祥 教授講座整理，侯本祥 教授審閱并供圖）

專家簡(jiǎn)介

侯本祥，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院牙體牙髓科主任，口腔醫(yī)學(xué)院牙體牙髓病學(xué)教研室主任。兼任中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)牙體牙髓專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員，中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔美學(xué)專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員，北京口腔醫(yī)學(xué)會(huì)牙體牙髓病學(xué)專委會(huì)主任委員，北京口腔醫(yī)學(xué)會(huì)常務(wù)理事，北京口腔醫(yī)師協(xié)會(huì)理事，國(guó)家醫(yī)學(xué)考試中心命審題專家，《中華口腔醫(yī)學(xué)雜志》等多部雜志編委。主要從事牙體牙髓病學(xué)研究，承擔(dān)國(guó)家自然科學(xué)基金、北京市自然科學(xué)基金等科研項(xiàng)目17項(xiàng)，出版專著和譯著各1部，參編人民衛(wèi)生出版社《牙體牙髓病學(xué)》本科生教材和《牙髓病學(xué)》研究生教材，發(fā)表論文120余篇，獲得國(guó)家發(fā)明專利1項(xiàng)，實(shí)用新型專利4項(xiàng)。

來(lái)自《中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)·今日口腔》