1. 對(duì)于年齡>40歲的無(wú)心血管病、糖尿病、慢性腎病或家族性高膽固醇血癥證據(jù)的無(wú)癥狀成人，推薦應(yīng)用諸如SCORE等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)評(píng)估整體心血管風(fēng)險(xiǎn)（I，C） 2. 低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）應(yīng)作為血脂檢驗(yàn)的主要參數(shù)（I，C） 3. 建議在治療前檢測(cè)高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）（I，C） 4. 甘油三酯（TG）可為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供更多信息，有助于確定診斷與治療方案（I，C） 5. 推薦計(jì)算非HDL-C，特別是TG增高的患者（I，C） 6. 推薦LDL-C作為主要治療目標(biāo)（I，A） 7. 不推薦HDL-C作為治療目標(biāo)（III，A） 8. 不推薦將apoB/apoA1比值或非HDL-C/HDL-C比值作為治療目標(biāo)（III，B） 9. 心血管極高危患者LDL-C的治療目標(biāo)值為<1.8 mmol/L，基礎(chǔ)LDL-C為1.8-3.5mmol/L的患者，其治療目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C降低≥50%（I，B） 10. 心血管高危患者LDL-C的治療目標(biāo)值為<2.6mmol/L，基礎(chǔ)LDL-C為2.6-5.2mmol/L的患者，其治療目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C降低≥50%（I，B） 11. 為達(dá)到治療目標(biāo)，建議應(yīng)用最大推薦劑量或最大耐受量他汀治療（I，A） 12. 對(duì)于男性55歲之前或女性60歲之前患冠心病、有近親屬過(guò)早死亡或早發(fā)非致死性心血管疾病、近親屬患腱索黃色瘤、或LDL-C嚴(yán)重增高（成人>5mmol/L，兒童>4mmol/L）者，應(yīng)考慮家族性高膽固醇血癥的可能（I，C） 13. 對(duì)于確診家族性高膽固醇血癥者，應(yīng)進(jìn)行家系篩查（I，C） 14. 推薦家族性高膽固醇血癥患者進(jìn)行強(qiáng)化他汀治療，且常需聯(lián)合應(yīng)用依折麥布（I，C） 15. 疑及純合子型家族性高膽固醇血癥的兒童，推薦從5歲起進(jìn)行相關(guān)檢驗(yàn)（I，C） 16. 確診心血管疾病的老年患者，推薦應(yīng)用與中青年患者相同的他汀治療策略（I，A） 17. 對(duì)于伴有微量白蛋白尿和（或）慢性腎病的1型糖尿病患者，無(wú)論基線LDL-C水平如何，均推薦將他汀作為首選降脂藥物，使LDL-C至少降低50%（I，C） 18. 對(duì)于伴冠心病或慢性腎病的2型糖尿病患者，或雖無(wú)心血管病但年齡>40歲且伴一種或更多其他心血管危險(xiǎn)因素或靶器官損害證據(jù)的2型糖尿病患者，首要治療目標(biāo)是LDL-C<1.8 mmol/L，次要治療目標(biāo)是非HDL-C<2.6mmol/L以及apoB<80 mg/dL（I，B） 19. 對(duì)于無(wú)其他心血管危險(xiǎn)因素和（或）靶器官損害證據(jù)的所有2型糖尿病患者，首要治療目標(biāo)是LDL-C<2.6 mmol/L，次要治療目標(biāo)是非HDL-C<3.4mmol/L以及apoB<80mg/dL（I，B） 20. 對(duì)于無(wú)禁忌證或他汀不耐受病史的急性冠脈綜合征患者，無(wú)論基線LDL-C水平如何，入院后均推薦盡早啟動(dòng)或繼續(xù)高強(qiáng)度他汀治療（I，A） 21. 雖然無(wú)害，若無(wú)應(yīng)用他汀的其他適應(yīng)證，不推薦心衰患者應(yīng)用他汀降膽固醇治療（III，A） 22. 若無(wú)應(yīng)用他汀的其他適應(yīng)證，不推薦不伴冠心病的主動(dòng)脈瓣狹窄患者進(jìn)行降膽固醇治療（III，A） 23. 不推薦自身免疫性疾病患者常規(guī)應(yīng)用降脂藥物治療（III，C） 24. 應(yīng)將3-5期慢性腎病患者視同為心血管高危或極高危人群（I，A） 25. 非透析依賴性慢性腎病患者應(yīng)接受他汀或他汀聯(lián)合依折麥布治療（I，A） 26. 依賴透析且不伴動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的慢性腎病患者，不宜啟動(dòng)他汀治療（III，A） 27. 外周動(dòng)脈疾病患者屬于心血管極高危人群，應(yīng)接受降脂治療（主要是他?。↖，A） 28. 在卒中一級(jí)預(yù)防方面，具有心血管高風(fēng)險(xiǎn)或極高風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)接受他汀治療并達(dá)到前述目標(biāo)值（I，A） 29. 在卒中一級(jí)預(yù)防方面，具有其他心血管病表現(xiàn)者應(yīng)接受降脂治療（I，A） 30. 在二級(jí)預(yù)防方面，具有非心源性缺血性卒中或短暫腦缺血發(fā)作病史的患者，應(yīng)接受強(qiáng)化他汀治療（I，A）。 如所預(yù)期，新版歐洲指南繼續(xù)延續(xù)了前版指南的基本原則，并未仿效2013年美國(guó)降膽固醇治療指南中的諸多做法。首先，新版歐洲指南繼續(xù)以心血管危險(xiǎn)分層為基礎(chǔ)，為患者確定個(gè)體化的LDL-C或非HDL-C治療目標(biāo)值。這種做法更為務(wù)實(shí)，有助于以最小的不良反應(yīng)與經(jīng)濟(jì)學(xué)代價(jià)獲取最佳的治療獲益。其次，對(duì)于基線膽固醇水平較低的患者，新指南建議將LDL-C降低50%作為治療目標(biāo)，從而明確回答了LDL-C接近目標(biāo)值時(shí)的降脂治療策略。第三，新版歐洲指南并未效仿美國(guó)指南中“唯他汀獨(dú)尊”的做法，在充分肯定他汀類藥物基石地位的同時(shí)，也根據(jù)現(xiàn)有研究證據(jù)，肯定了非他汀類藥物在某些患者中的治療作用。例如對(duì)于經(jīng)過(guò)最大推薦劑量或最大耐受劑量他汀治療后膽固醇仍不能達(dá)標(biāo)的患者，建議應(yīng)用他汀聯(lián)合依折麥布治療；對(duì)于不能耐受他汀治療者或經(jīng)他汀治療后LDL-C不能達(dá)標(biāo)的家族性高膽固醇血癥患者，推薦應(yīng)用依折麥布、必要時(shí)聯(lián)合膽酸隔置劑、貝特、PCSK-9抑制劑等藥物治療。雖然美國(guó)明確排斥他汀聯(lián)合貝特的治療方案，但在新版歐洲指南中仍然認(rèn)為部分患者可以聯(lián)合應(yīng)用他汀與貝特（但不包括吉非羅齊）。這些推薦建議與美國(guó)指南形成了較大反差。第四，除LDL-C與非HDL-C作為治療目標(biāo)外，新指南也對(duì)TG的藥物干預(yù)做出了建議，認(rèn)為T(mén)G>2.3mmol/L者應(yīng)考慮藥物治療，首選藥物是他汀，經(jīng)他汀治療后TG仍高于2.3mmol/L的高?；颊?，可在他汀治療基礎(chǔ)上加用非諾貝特治療。值得關(guān)注的是，歐洲指南還將apoB視為2型糖尿病患者血脂異常的次要干預(yù)靶點(diǎn)并為其建議了相應(yīng)的目標(biāo)值。對(duì)于部分患者（例如具有早發(fā)心血管病家族史、家族性高膽固醇血癥經(jīng)過(guò)最佳血脂管理后仍反復(fù)發(fā)生心血管事件者等），新指南還建議將Lp(a)作為篩查內(nèi)容之一并將其作為一些患者心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的依據(jù)。此外，新指南認(rèn)為在心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面，非空腹血脂參數(shù)檢測(cè)結(jié)果與空腹檢測(cè)具有相似作用，因此在一般性心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面，可以應(yīng)用非空腹血標(biāo)本檢測(cè)血脂指標(biāo)。 最后需要強(qiáng)調(diào)的是，歐洲血脂管理指南的適用范圍是歐洲居民，不能直接照搬到我國(guó)。例如，其中關(guān)于大劑量高強(qiáng)度他汀治療策略的推薦建議并不符合我國(guó)的具體情況，與以我國(guó)人群為基礎(chǔ)所完成的臨床研究結(jié)論并不一致。因此，本指南所做的各種推薦建議只能供我們參考借鑒，不能以此作為指導(dǎo)我國(guó)臨床實(shí)踐的依據(jù)。我國(guó)臨床工作的唯一依據(jù)是我國(guó)的指南性文件。 |
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