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對于甲狀腺功能減退癥（簡稱甲減）或亞臨床甲減，左旋甲狀腺素是治療的首選藥物，該藥具有副反應小、依從性好、腸道吸收好、血清半衰期長、治療成本低等優(yōu)點。關于左旋甲狀腺素的用量，教科書強調(diào)的原則是小劑量起始，根據(jù)癥狀及甲狀腺功能，逐漸調(diào)整劑量。 然而說起來容易做起來難，臨床情況錯綜復雜，左旋甲狀腺素的用量須因人而異。既能盡快緩解甲減癥狀，又要盡量規(guī)避甲減帶來的不良結(jié)局，如妊娠合并甲減，小兒甲減。 如何做到呢？以下三點，筆者認為不可不知。 NO.1 評估總量 除少部分一過性甲減患者，大部分甲減患者需終身服用左旋甲狀腺素。左旋甲狀腺素治療的總劑量，與患者的病情、年齡、體重和個體差異有關。比如甲狀腺完全切除術后的甲減患者，比橋本氏甲狀腺炎引起的甲減患者，需要更高劑量的左旋甲狀腺素。接受過放射碘治療的甲亢患者，對左旋甲狀腺素的劑量需求取決于所剩下甲狀腺組織的功能。 對成人，當輕度甲狀腺功能減退時，比如 TSH ≤ 10mU/L 或者患者只有亞臨床甲減，左旋甲狀腺素使用總劑量較小，一般每日 25～50 μg，當血清 TSH 水平顯著升高時使用完全替代劑量，每日為 1.6～1.8 μg/（kg·d）；對兒童需提高劑量，用 2.0 μg/（kg·d），新生兒劑量則為 10 μg/(kg·d)；老年人需降低總劑量，用 1.0 μg/（kg·d）；甲減女性婦懷孕后需增加 30%～50% 的劑量；甲狀腺癌患者為達到 TSH 受抑制的狀態(tài)，通常需要更高劑量的左旋甲狀腺素，達到 2.1～2.7 μg/（kg·d）。 亦可采用 LBM(lean body mass) 計算左旋甲狀腺素的日替代量。LBM 即瘦體重，為除脂肪以外其它成分的重量。計算方法為：左旋甲狀腺素 (mg/d)= 3.6LBM-30，其中男性的 LBM =［79.5-0.24 體重 (kg)-0.15 年齡］ 體重 (kg)/73.2，女性 LBM =［69.8-24 體重 (kg)-0.15 年齡］ 體重（kg)/73.2。 NO.2 起始劑量 設定左旋甲狀腺素的起始量時，需要考慮的因素包括年齡和所患基礎疾病。成人一般 25～ 50 μg/（kg·d）開始用藥，但對缺血性心臟病患者的起始劑量宜小，以防止誘發(fā)和加重心臟病。如冠心病患者的起始藥量為 12.5～25 μg/d，然后根據(jù)癥狀和 TSH 水平逐漸增加。 妊娠與甲減關系密切，事關重大，不必多言。在接受左旋甲狀腺素治療的甲減患者, 一旦發(fā)現(xiàn)懷孕, 每周立即額外增加 2 天的劑量。在妊娠期發(fā)現(xiàn)的亞臨床甲減患者，左旋甲狀腺素的起始劑量可以根據(jù) TSH 選擇。TSH＞妊娠特異參考值上限，但＜8.0mU/L，起始劑量 50 mg/d；TSH＞8.0mU/L，起始劑 75 mg/d；TSH＞10.0mU/L，起始劑量 100 mg/d。 新生兒甲減患兒一般在出產(chǎn)后 4～6 周內(nèi)啟動左旋甲狀腺素治療，起始劑量為 10～15 μg/（kg·d），治療目標主要是使 T4 水平盡快達到正常范圍且維持在正常范圍的上 1/3 區(qū)間。對中樞性甲減患者，治療前應先評估其垂體和腎上腺皮質(zhì)功能，功能減退者須先給予糖皮質(zhì)激素替代治。 NO.3 調(diào)整劑量 除了中樞性甲減和罕見的外周甲狀腺激素抵抗，原發(fā)性甲減都是以 TSH 來調(diào)整左旋甲狀腺素的劑量，一般在起始治療 4～6 周后進行。年輕、無缺血性心臟病的患者，每 1～2 周調(diào)整左旋甲狀腺素劑量一次，幅度在 12.5～25 μg，調(diào)高或調(diào)低取決于 TSH 的高低，直到達到治療目標。 有缺血性心臟病者，調(diào)整劑量的速度宜慢，每 4～8 周增加 12.5～25 μg/d，數(shù)月內(nèi)達到最大替代劑量，同時定期監(jiān)測 TSH 及心電圖。如此 4～6 周循環(huán)監(jiān)測 TSH，并調(diào)整藥物劑量，直到 TSH 達到目標值。 因甲狀腺癌或甲亢放射性碘治療后導致嚴重甲減的患者，不需要「緩慢增量」左旋甲狀腺素，因為他們近期都是甲亢或者甲功正常狀態(tài)，僅經(jīng)歷了短暫的甲狀腺功能減退，機體對較快的藥物增量，不會出現(xiàn)不適反應。 本文作者：徐乃佳，武漢市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科主治醫(yī)師 |
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