患者男性，73 歲，眩暈伴右側(cè)面部、左側(cè)肢體麻木 2 天。

讀片

頭顱 CT 及 MRA：

病例特點(diǎn)

1. 患者男性，73 歲，眩暈伴右側(cè)面部、左側(cè)肢體麻木 2 天。

2. 患者 2 天前無明顯誘因出現(xiàn)眩暈，伴右側(cè)面部、左側(cè)肢體麻木，感頭重腳輕、腳踩棉花感、行走不穩(wěn)、吞咽困難、飲水咳嗆、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，上述癥狀進(jìn)行加重。無意識(shí)障礙、視物模糊、大小便失禁、四肢抽搐、頭痛、耳鳴、耳痛。

3. 高血壓病 10 余年，最高血壓達(dá) 180/90 mmHg，口服硝苯地平片 2# TID。前列腺增生癥病史，服藥不詳。自訴有雙側(cè)膝關(guān)節(jié)炎病史。

4. 查體：血壓 160/60 mmHg， HR 70/min。神清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射存在，檢查欠合作，眼球活動(dòng)可，雙側(cè)未誘發(fā)眼震，頸軟，伸舌居中，口角不歪，雙側(cè)鼻唇溝等稱，軟腭上抬力弱，咽反射消失。雙上肢平舉可見細(xì)微震顫，左側(cè)較右側(cè)明顯。左側(cè)肌力 5- 級(jí)，四肢肌張力增高，右側(cè)面部、左側(cè)肢體淺感覺減弱。雙側(cè)腱反射等稱。雙下肢病理征（-），雙側(cè)指鼻試驗(yàn)（不合作），雙側(cè)跟膝脛試驗(yàn)（不合作），Romberg 征（不合作）。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少許啰音，律齊，未聞雜音，雙下肢不腫。日常生活能力評(píng)分 100 分。NIHSS 評(píng)分 0 分。

5. 輔助檢查：頭顱 MRI 示延髓急性腦梗塞。頭顱 + 頸部 MRA 示右側(cè)椎動(dòng)脈硬化，管腔狹窄。

TCD：右側(cè)椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈血流速節(jié)段性改變 -- 遠(yuǎn)心段管腔狹窄可能，兩側(cè)小腦后下動(dòng)脈血流速不對(duì)稱 -- 右側(cè)明顯高于正常。心電圖：1）竇性心律，2）異常 Q 波，3）部分 ST 段輕度改變。胸部 CT：主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈硬化

診斷

急性腦梗死（定性：缺血性 定位：延髓背外側(cè)）

延髓背外側(cè)綜合征

診斷依據(jù)

患者為老年男性，高血壓病 10 年余，往往會(huì)伴有動(dòng)脈玻璃樣變，即動(dòng)脈硬化，造成管腔狹窄，彈性差，這為腦缺血性梗死提供了條件。頭顱 CT 可見右側(cè)延髓一處低密度灶，灰白質(zhì)同時(shí)受累，提示缺血改變，此處正是由右側(cè)椎動(dòng)脈供血。

MRA 可清晰看到右側(cè)椎動(dòng)脈較左側(cè)明顯狹窄，且有多處狹窄，右側(cè)椎動(dòng)脈走行迂曲、僵硬，提示可能血流動(dòng)力學(xué)異常，易出現(xiàn)供血區(qū)域灌注不足。再根據(jù)患者的癥狀定性定位、起病較緩，診斷為延髓腦血栓形成。在這之外，患者有：1）眩暈、惡心、嘔吐；2）吞咽困難、咽反射消失、軟腭上抬力弱；3）共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)；4）左側(cè)偏身感覺障礙，結(jié)合 TCD 所見小腦后下動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)異常，考慮為典型的延髓背外側(cè)綜合征。

鑒別診斷

1. 腦出血：起病急，患者往往會(huì)出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高征象，好發(fā)于基底節(jié)區(qū)，頭顱 CT 可見出血部位均勻高密度影，邊界清楚，周圍可出現(xiàn)水腫帶，甚至可使中線移位。

2. 腦栓塞：起病急，患者往往有房顫病史，影像學(xué)所見與腦血栓形成基本一致。

3. 美尼爾氏癥：多伴有視物旋轉(zhuǎn)，聽力減退，多見于年輕女性。多不合并面部肢體麻木。頭顱 CT/MRI 正常無陽性發(fā)現(xiàn)。

4. 良性位置性眩暈：頭位變化數(shù)秒后出現(xiàn)眩暈，明顯旋轉(zhuǎn)性，短暫性，轉(zhuǎn)換型，疲勞性。頭顱 CT/MRI 正常無陽性發(fā)現(xiàn)。

5. 多發(fā)性硬化：CT 平掃可見多發(fā)的低密度或等密度區(qū)，多無占位效應(yīng)，增強(qiáng)后如疾病在活動(dòng)期則出現(xiàn)強(qiáng)化。腦脊液檢查可幫助診斷。

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