一、微創(chuàng)理念指導(dǎo)下確定以患者整體健康為中心的治療計(jì)劃

微創(chuàng)理念下確定治療計(jì)劃的重要原則：以患者整體健康為中心確定治療計(jì)劃，能簡(jiǎn)單就不要復(fù)雜。在經(jīng)過檢查與充分評(píng)估后，對(duì)某些病例甚至可能做出不治療的最微創(chuàng)的臨床決策。對(duì)根管治療并不完善卻長(zhǎng)期無任何主觀癥狀且臨床各項(xiàng)檢查均正常的患牙，可先暫時(shí)充填觀察而非即刻行根管再治療，若觀察結(jié)果良好可直接行冠部修復(fù)；對(duì)于確需再治療的患牙，一般也應(yīng)先考慮無創(chuàng)的非手術(shù)再治療，再到微創(chuàng)的顯微根尖手術(shù)，即使是最終患牙無法保留也可采取微創(chuàng)的拔牙方式，盡可能保留牙槽骨組織。

MIE更加重視術(shù)前牙髓狀態(tài)的判斷，并積極實(shí)踐活髓保存的治療方案?；钏璞４嬷委熤饕ㄩg接蓋髓術(shù)、直接蓋髓術(shù)和活髓切斷術(shù)，后兩者對(duì)無菌操作要求嚴(yán)苛，因此建議明確深齲或可復(fù)性牙髓炎的診斷后，即利用橡皮障隔離獲得無菌清潔的操作術(shù)野，以提高活髓保存治療的成功率。隨著牙髓生物學(xué)基礎(chǔ)理論及臨床研究的進(jìn)步，原先應(yīng)用于根尖未發(fā)育完成的年輕恒牙牙髓再生方案也被學(xué)者應(yīng)用于牙根發(fā)育已完成恒牙的治療，并有取得較好臨床效果的報(bào)道。

二、髓腔進(jìn)入和冠部預(yù)備

MIE強(qiáng)調(diào)基于生物力學(xué)及牙體解剖有目的性地保留部分髓室頂及PCD的精細(xì)開髓。PCD是指位于牙槽嵴頂HE方4 mm至牙槽嵴頂根方4～6 mm范圍內(nèi)的牙本質(zhì)，PCD具有3個(gè)重要作用：①向根方傳導(dǎo)咬合應(yīng)力；②提供牙體修復(fù)必須的牙本質(zhì)肩領(lǐng)；③維系健康的牙周生物學(xué)寬度。無論根管治療后患牙采用何種修復(fù)類型，PCD總是會(huì)承受較大的剪切力及壓應(yīng)力。沒有足夠的牙本質(zhì)肩領(lǐng)，則無論采用何種類型的樁，牙齒的存留時(shí)間都會(huì)大大縮短。因此，從后期修復(fù)的角度來看，PCD至關(guān)重要。

基于對(duì)PCD結(jié)構(gòu)保存的微創(chuàng)理念，不提倡使用常規(guī)開髓球鉆和GG鉆進(jìn)行髓腔修整。它們?cè)谒枨贿M(jìn)入及根管冠1/3敞開過程中可能過度破壞正常的牙體結(jié)構(gòu)，而這些區(qū)域與釉質(zhì)牙骨質(zhì)界相鄰，決定著頸部牙體結(jié)構(gòu)的完整性，在抗折性的維持中扮演重要角色。因此，應(yīng)避免該類器械在開髓通路和冠方根管口附近過量磨除。在牙髓治療前需謹(jǐn)慎評(píng)估，若PCD已嚴(yán)重破壞，則需認(rèn)真評(píng)估種植修復(fù)與根管再治療后樁冠修復(fù)的成本效益，并與患者充分溝通。

MIE理念建議對(duì)傳統(tǒng)開髓洞型設(shè)計(jì)進(jìn)行改良，通過精準(zhǔn)的開髓及髓腔修整，盡可能保護(hù)對(duì)于咬合功能發(fā)揮至關(guān)重要的舌隆突、斜嵴及髓室頂，這些自身牙體結(jié)構(gòu)可以增強(qiáng)患牙的抗折力。牙隱裂、楔狀缺損、牙外傷、活髓牙冠修復(fù)等情況下導(dǎo)致的不可復(fù)性牙髓炎；牙周牙髓聯(lián)合病變所致的逆行性牙髓炎；在特殊原因下牙冠完整需要根管治療的牙齒（如自體牙移植后或因種植修復(fù)需要大量調(diào)磨的對(duì)HE牙等）進(jìn)行牙髓治療時(shí)均可考慮MIE的微創(chuàng)開髓方式。在顯微鏡的輔助放大和照明下，應(yīng)用微創(chuàng)開髓車針及合適的超聲工作尖，能夠精準(zhǔn)地控制PCD的去除量及洞型擴(kuò)展范圍。Clark等對(duì)傳統(tǒng)開髓洞型進(jìn)行了MIE改良與設(shè)計(jì)，上前牙MIE近切端的開髓設(shè)計(jì)更好地保留了對(duì)咬合前導(dǎo)和修復(fù)體固位都有重要作用的舌隆突；下前牙MIE偏切端的開髓，更多地保留PCD及舌隆突，且銼進(jìn)入下前牙的舌側(cè)根管更為便利；后牙的馬蹄蓮式開髓洞型、Ninja或Truss開髓洞型等保留了能夠傳導(dǎo)或緩沖咬合應(yīng)力的部分髓室頂，在髓腔修整階段也可以更好地保護(hù)PCD不被過多切削。當(dāng)然這樣做的重要前提是，根管系統(tǒng)可以得到有效的清理，不會(huì)遺留有害的感染物質(zhì)。Krishan等近期研究發(fā)現(xiàn)，Clark等設(shè)計(jì)的保守開髓洞型可以提高前磨牙及磨牙的抗折性能，除了對(duì)磨牙（下頜）遠(yuǎn)中根管的清理效果有不利影響外，保守開髓洞型并不影響前牙、前磨牙根管以及磨牙近中根管（下頜）的清理效率。在數(shù)字化及精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代，錐形束CT聯(lián)合3D打印輔助導(dǎo)航更加有助于MIE精準(zhǔn)開髓的順利實(shí)施。伴隨3D打印技術(shù)在臨床的應(yīng)用，借助錐形束CT重建及3D打印制作開髓導(dǎo)板的CT引導(dǎo)下開髓（CT-guided endodontic access，CT-GEA）技術(shù)，能顯著提高開髓的精準(zhǔn)度，即使鈣化根管也可以最大限度地保留PCD。

MIE改良開髓洞型以微創(chuàng)牙體修復(fù)為導(dǎo)向，在為進(jìn)一步處理根管系統(tǒng)感染提供便利的同時(shí)，更多關(guān)注經(jīng)治患牙后期修復(fù)和長(zhǎng)期功能的使用需求，努力改變?yōu)椴僮鞅憷邢鬏^多PCD的做法，體現(xiàn)了MIE長(zhǎng)久保留患牙這一最終的治療愿景。然而，應(yīng)該注意的是，由于MIE中的開髓孔較小，術(shù)者視野局限，建議利用手術(shù)顯微鏡的放大及照明功能增強(qiáng)術(shù)者視野，同時(shí)應(yīng)注意避免遺漏根管，術(shù)前可以拍錐形束CT了解患牙的根管情況。

三、微創(chuàng)的根管清理與成形

微創(chuàng)牙髓治療過程中根管擴(kuò)大和成形是為了清除感染，但同時(shí)應(yīng)盡可能少地去除牙體組織并減少?zèng)_洗藥物對(duì)牙本質(zhì)的損傷。根管常被描述為錐形、光滑的或空心圓管，而這些描述并不能反映出根管系統(tǒng)錯(cuò)綜復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，實(shí)際上橢圓形及淚滴樣根管形態(tài)相當(dāng)普遍，并常見分支和分叉，且管壁凹凸不平，因此臨床醫(yī)師在預(yù)備成形根管系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)將復(fù)雜的根管解剖作為重點(diǎn)考慮因素之一，經(jīng)過根管器械預(yù)備之后，完整的根管形態(tài)需要能夠承受充填時(shí)的內(nèi)部壓力，提供充分的能容納軟化和可壓縮性充填材料的抗力形，同時(shí)又能保留足夠的強(qiáng)度以維持正常的咀嚼功能。

傳統(tǒng)技術(shù)強(qiáng)調(diào)的直線入口和根管口處敞開，是為了有效地清理根尖區(qū)，但有可能去除了較多頸部牙本質(zhì)，加之橢圓形或淚滴狀根管可能被大錐度鎳鈦旋轉(zhuǎn)器械過度預(yù)備，有時(shí)即使影像學(xué)上顯示出良好的根管治療完成效果，也難以保障患牙長(zhǎng)期功能狀態(tài)下的存留。MIE理念下根管預(yù)備不強(qiáng)調(diào)過度的冠部預(yù)敞和直線通路的建立，而是使用小錐度鎳鈦器械圍繞根管壁提刷，以盡量保留根管中上段牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)（包括PCD）。由于未建立直線通路，可能增加器械分離等風(fēng)險(xiǎn)，建議使用改良材質(zhì)的記憶控制合金（controlled memory wire，CM-wire）可預(yù)彎小錐度鎳鈦器械，其具有更強(qiáng)的抗折能力，可以較好地維持根管原始形態(tài)，并于開髓孔較小且不進(jìn)行冠部敞開的情況下，安全地完成根管機(jī)械清理和成形。一些新概念銼如自適應(yīng)銼（self adjusting file，SAF，ReDent Nova，以色列）、溫控完成銼XP-endo finisher（FKG Dentaire，瑞士）或M3-Max（上海益銳齒科材料有限公司）等，可以保證微創(chuàng)預(yù)備對(duì)根管系統(tǒng)的清理效果，達(dá)到在清理成形和保留根部牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)間尋求平衡的目的。對(duì)于多大的直徑或錐度能完成最大限度的根管清理，雖然不同研究的結(jié)論各異，但由于根管解剖系統(tǒng)的復(fù)雜性等，現(xiàn)有機(jī)械預(yù)備技術(shù)都不可能徹底清除根管系統(tǒng)已有的微生物污染。有學(xué)者認(rèn)為，將根尖區(qū)預(yù)備到30~35號(hào)是達(dá)到細(xì)菌清除效果較好的最小預(yù)備程度。由于MIE機(jī)械預(yù)備具有一定的局限性，應(yīng)加強(qiáng)根管沖洗。為了能對(duì)根管進(jìn)行充分的沖洗，尤其是在采用被動(dòng)超聲沖洗方法時(shí)，常規(guī)應(yīng)至少預(yù)備到30~40號(hào)、04錐度。因此，為了在根管機(jī)械清理、沖洗及根部牙本質(zhì)的保存之間達(dá)到平衡，筆者認(rèn)為除近中頰根第二根管等細(xì)小彎曲根管外，大部分根管根尖段基礎(chǔ)預(yù)備達(dá)到30號(hào)04錐度較適合，預(yù)備后可再對(duì)根管進(jìn)行個(gè)性化根尖段修整的預(yù)備。應(yīng)用MIE理念預(yù)備較大根尖孔時(shí)可采用LightSpeedTM LSX無錐度（Sybroendo，美國(guó)）或S-Apex倒錐度（FKG Dentaire，瑞士）等專用根尖區(qū)修整銼甚或是ISO手用銼完成，在根尖孔足夠擴(kuò)大的同時(shí)更好地保留根中上段牙本質(zhì)，并防止根尖部微裂紋的產(chǎn)生。

根管消毒效果和化學(xué)試劑的濃度及接觸時(shí)間成正相關(guān)，但根管用藥的有效性和安全性之間又是相互制約的。高濃度次氯酸鈉可明顯影響牙本質(zhì)各項(xiàng)機(jī)械性能，如彎曲強(qiáng)度、彈性模量和顯微硬度，同時(shí)降低樹脂材料與牙本質(zhì)的粘接性能；若與17%乙二胺四乙酸（ethylenediaminetetraacetic acid，EDTA）聯(lián)合交替沖洗，則顯著破壞管周或管間牙本質(zhì)，造成牙根抗折能力降低。MIE理念建議化學(xué)預(yù)備時(shí)應(yīng)降低次氯酸鈉的使用濃度，不進(jìn)行次氯酸鈉及EDTA全程交替沖洗，減少EDTA去除玷污層的作用時(shí)間（建議不超過1 min）。針對(duì)非感染病例，可采用次氯酸鈉被動(dòng)微量沖洗技術(shù)。在此基礎(chǔ)上通過超聲負(fù)壓沖洗系統(tǒng)EndoVac（Sybroendo，美國(guó)）、激光引發(fā)光聲流系統(tǒng)（photon-induced photoacoustic streaming，PIPS，LightWalker AT，F(xiàn)otona，斯洛文尼亞）及多頻音波系統(tǒng)（Gentlewave，SonendoInc，美國(guó)）等新設(shè)備加強(qiáng)沖洗消毒效果。在機(jī)械預(yù)備根管至15~20號(hào)后，即可以將PIPS或Gentlewave工作端放入充滿次氯酸鈉的髓腔內(nèi)，活化次氯酸鈉，對(duì)根管系統(tǒng)進(jìn)行有效清理。實(shí)驗(yàn)表明，PIPS或Gentlewave系統(tǒng)對(duì)于去除玷污層、殺滅糞腸球菌及清理根管系統(tǒng)內(nèi)的牙髓組織具有顯著效果，可在一定程度上彌補(bǔ)MIE下根管系統(tǒng)清理的不足。

四、根管三維充填的微創(chuàng)技術(shù)

根管充填中的微創(chuàng)理念是要減少垂直或側(cè)方加壓力量造成的根折及根裂。MIE充填不僅局限于根管系統(tǒng)的三維封閉，同時(shí)還包括了牙根的加固即一體化效應(yīng)（mono block effect）。根管充填過程中出現(xiàn)的常見并發(fā)癥之一是牙根縱裂。側(cè)壓器、垂直充填器以及攜熱器等充填器械僅僅1.5 kg（14.7 N）壓力即有可能使牙根發(fā)生折裂，是牙根縱裂的重要誘因，因此在側(cè)壓充填及熱牙膠充填過程中需特別注意不能施加過重壓力或使用過大號(hào)垂直或側(cè)方加壓器。

生物陶瓷充填體系是現(xiàn)階段MIE根管充填的有效解決方案之一。新型生物陶瓷根管封閉糊劑iRoot SP（Innovative Bioceramix，加拿大）操作方便（預(yù)混合），具有親水性、固化過程中無收縮、牙本質(zhì)滲透能力較強(qiáng)、封閉性能佳、X線阻射等特點(diǎn)；此外，iRoot SP糊劑生物相容性良好，不引起組織發(fā)生炎癥反應(yīng)，可誘導(dǎo)骨再生，抑制破骨細(xì)胞形成與骨吸收，并具有一定的抗菌性，因此在MIE的根管充填中占據(jù)重要地位。此外，iRoot SP糊劑可吸收根管內(nèi)部和牙本質(zhì)小管內(nèi)的水分，誘導(dǎo)固化反應(yīng)后開始凝固硬化并膨脹，最終可形成羥基磷灰石，與牙本質(zhì)形成良好的化學(xué)性粘接，這不僅能形成生物學(xué)意義上的封閉效果，還可能增加牙根強(qiáng)度。臨床上使用iRoot SP糊劑與納米生物陶瓷顆粒包被的牙膠尖（如Activ GP，Brasseler，美國(guó)）共同完成的單尖充填，體現(xiàn)了生物陶瓷一體化充填，保證了MIE微小開髓視野內(nèi)無額外充填壓力的情況下，仍可獲得滿意的三維根管封閉。有研究報(bào)道，與冷側(cè)壓及熱牙膠充填方法相比，單尖充填導(dǎo)致的根管裂紋更少，此外，單尖充填還有效避免了熱牙膠充填時(shí)的高溫對(duì)牙周組織的損害。

五、根管治療后牙體微創(chuàng)粘接修復(fù)

傳統(tǒng)冠修復(fù)的牙體預(yù)備進(jìn)一步減少根管治療后原本薄弱的PCD，往往使頸部剩余牙體組織難以應(yīng)對(duì)咬合壓應(yīng)力或側(cè)應(yīng)力而不得已采用樁核冠修復(fù)方式，樁道制備又再次減少剩余頸部及根部的牙體組織。高嵌體、髓腔固位冠等修復(fù)方式通過以牙體缺損為導(dǎo)向的預(yù)備方式和粘接修復(fù)技術(shù)，有可能更多地保護(hù)剩余牙體組織，提高修復(fù)后牙體結(jié)構(gòu)強(qiáng)度及抗折性能。MIE理念下后牙剩余牙體組織特別是PCD的最大化存留，能有較充分的粘接界面容納和支持樹脂核材料，樹脂基底具備足夠強(qiáng)度支持上部粘接性修復(fù)體。利用深入根管口下方1～2 mm的復(fù)合樹脂進(jìn)行根充后冠部即刻封閉，形成基底修復(fù)體，減少了冠部微滲漏及傳統(tǒng)冠修復(fù)對(duì)樁的大量使用，且可避免樁道預(yù)備時(shí)根部牙本質(zhì)的過度去除或意外損傷。

綜上所述，在現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)中，牙髓治療的目標(biāo)不應(yīng)僅著眼于消除牙髓及根尖周的炎癥，更應(yīng)考慮治療后牙齒的長(zhǎng)期保存和能行使正常功能，還應(yīng)充分考慮美學(xué)協(xié)調(diào)和人文關(guān)懷，這些是現(xiàn)今臨床牙髓治療追求的更高境界。涵蓋患牙診療全過程以終為始的整體理念，以粘接修復(fù)為導(dǎo)向的MIE能更多地體現(xiàn)這種極致追求。MIE理念的實(shí)現(xiàn)有賴于在完善的牙髓治療與保存更多牙體結(jié)構(gòu)之間達(dá)到合理的平衡。為使患者健康利益最大化，醫(yī)師需不斷提高自身認(rèn)識(shí)水平及專業(yè)技能，對(duì)MIE的探索和實(shí)踐過程體現(xiàn)的正是這種精益求精、不斷創(chuàng)新并一以貫之的工匠精神。

利益沖突　無

（參考文獻(xiàn)略）