上呼吸道感染 (upper respiratory tractinfections,URls) 是指自鼻腔至喉部之間急性炎癥的總稱，95% 左右由病毒引起。URIs 小兒麻醉手術可能會出現(xiàn)嚴重的麻醉并發(fā)癥，是麻醉醫(yī)師的最大顧慮之一。過去認為必須取消或推遲合并 URIs 患兒的擇期手術，以減少術中的麻醉風險。

然而，近年人們的觀念有了很大轉(zhuǎn)變，多個研究發(fā)現(xiàn)，雖然 URIs 患兒的喉痙攣、支氣管痙攣、憋氣、咳嗽、低氧血癥等圍術期呼吸不良事件 (perioperativerespiratory adverse events，PRAEs) 發(fā)生率增高，但如果麻醉醫(yī)師能夠及時發(fā)現(xiàn)異常，即刻采取有效措施，這些不良事件都不會產(chǎn)生嚴重后果。

30% 的小兒術中心跳驟停是由 PRAEs 所引起的，是術中死亡的主要原因。URIs 是小兒麻醉術中并發(fā)癥的重要危險因素，可使小兒麻醉期間呼吸系統(tǒng)不良事件的發(fā)生率增高 2—7 倍。

URIs 小兒擇期手術的麻醉并發(fā)癥有 8 個相關危險因素：①氣道管理方法；②父母確認孩子“感冒”；③打鼾；④被動吸煙；⑤咳痰；⑥鼻黏膜充血；⑦麻醉誘導藥物；⑧是否使用拮抗藥物。

如何優(yōu)化 URIs 小兒的麻醉管理，關鍵在于掌握 PRAEs 的危險因素，提供最好的麻醉管理和護理。由經(jīng)驗豐富的兒科麻醉醫(yī)師管理，可以避免許多 PRAEs 的發(fā)生，極少會導致嚴重的術中并發(fā)癥或死亡。

一、氣道管理

氣道管理的目標是最大程度減少分泌物和避免刺激潛在性的敏感氣道。大量的分泌物是已知的風險因素，故在深麻醉下清除氣道分泌物非常重要，不僅可以使吸痰操作的影響最小化，也可以防止分泌物堵塞氣道，減少對氣道的刺激。

氣管插管是全身麻醉最常用的選擇，在保障氣道通暢、防止誤吸方面有明顯優(yōu)勢，尤其是鼻、口腔、咽喉部手術以及時間較長的手術，但氣管插管操作和氣管導管本身對氣道有著強烈的刺激，特別是高反應氣道。

研究表明，使用面罩通氣，不良事件的發(fā)生率僅是氣管插管的 0.4 倍，應盡量避免氣管插管，特別是嬰幼兒手術。而在某些特殊手術或時間較長的手術中，面罩通氣是不合適的，可以選擇喉罩來替代氣管插管。

二、藥物選擇

1. 沙丁胺醇（舒喘靈）預處理

舒喘靈是短效、高選擇性支氣管 β2 受體激動劑，吸人后 5 min 起效，維持 4h—6 h，微小的氣溶膠顆粒直接作用于呼吸道的靶點，使氣道平滑肌舒張，還可促進黏膜纖毛擺動，增強纖毛的清除功能，降低血管通透性，抑制炎癥滲出水腫，使氣道通暢，肺功能改善。能夠有效預防和治療哮喘小兒術中的支氣管痙攣，對氣道阻塞也有很好的作用。

在 URls 活動期以及癥狀消失后 2 周-4 周內(nèi)，支氣管高反應性的病理生理學特征和支氣管哮喘相似，因此舒喘靈對這些患者也是有效的。一項前瞻性顯示吸入舒喘靈 (2.5 mg—5 mg)，可使 URIs 小兒術中支氣管痙攣、嚴重咳嗽發(fā)生率降低 l 倍，使 PRAEs 總體風險至少降低 35%。因此，推薦將舒喘靈作為所有 URIs 或濕性咳嗽小兒的術前用藥。

2. 常用吸入麻醉藥

七氟烷、異氟烷和地氟烷是現(xiàn)在常用的吸入麻醉藥，通過呼吸道進入肺循環(huán)，可對氣道直接產(chǎn)生作用。七氟烷略帶香味，對呼吸道無刺激性，血氣分配系數(shù)低，誘導和蘇醒都很迅速，即使是極不配合的小兒也可在 2-3 次呼吸內(nèi)變得安靜。

另外，七氟烷誘導后全身外周血管擴張，便于靜脈穿刺，不會增加氣道分泌物，能夠松弛支氣管平滑肌，抑制乙酰膽堿、組胺釋放引起的支氣管收縮，是小兒和成年患者麻醉誘導的最佳吸人麻醉藥。異氟烷有刺激性氣味，通常不用于全麻的誘導，吸人后可使收縮的支氣管擴張，有利于減輕支氣管哮喘。

地氟烷是第 3 代揮發(fā)性麻醉藥，有難聞的刺激性氣味，麻醉的誘導及蘇醒均快，易于調(diào)節(jié)麻醉深度。1 倍最低有效肺泡濃度的地氟烷用于無肺部并發(fā)癥的成年人時有良好的耐受和效果，但高濃度（1.5 倍最低有效肺泡濃度）可引起支氣管收縮，總吸氣阻力增大 26%，最低吸氣阻力增大 30%。

研究發(fā)現(xiàn)，使用吸入麻醉氣體維持的小兒，地氟烷引起支氣管痙攣、喉痙攣的風險分別是七氟烷的 6 倍和 2.17 倍，吸人地氟烷可使喉罩通氣所致 PRAEs 的相關風險升高 5.43 倍。

von Ungern-Sternberg 等研究了吸人麻醉藥對 1 歲-6 歲小兒呼吸系統(tǒng)的影響，發(fā)現(xiàn)七氟烷可輕度擴張支氣管，而地氟烷能夠引起支氣管痙攣、收縮，使正常小兒的氣道阻力增大 (18.2±2.8)%，高反應氣道小兒的氣道阻力增大 (53.9±5.0)%，顯著影響呼吸功能，建議嚴格限制其使用。

3. 丙泊酚

常用的丙泊酚以中／長鏈脂肪乳為載體，呈乳白色，廣泛用于小兒麻醉，注射疼痛的發(fā)生率約 40%，是其常見的副作用，丙泊酚輸注綜合征（乳酸中毒、橫紋肌溶解癥、心力衰竭和腎功能衰竭）是最嚴重的并發(fā)癥，但僅見于長期大劑量應用。

丙泊酚相較其他藥物有許多優(yōu)勢，如起效迅速，誘導平穩(wěn)、麻醉蘇醒質(zhì)量好、無氯胺酮增加氣道分泌物作用，能夠降低術后惡心嘔吐和術后躁動的發(fā)生率。

丙泊酚對氣道具有保護作用，能夠減輕氣道高反應者肺部血管周圍和支氣管周圍嗜酸性粒細胞浸潤、組織水腫和氣道上皮損傷。

與使用七氟烷麻醉比較，丙泊酚用于麻醉誘導，能夠明顯減少 URIs 患兒喉痙攣發(fā)作 (分別為 4% 和 2%)，而在麻醉維持階段，PRAEs 的發(fā)生率也顯著降低。

盡管揮發(fā)性麻醉藥如七氟烷毒性非常小，但使用靜脈麻醉誘導比吸入誘導更能減少 PRAEs 的發(fā)生。

三、URls 小兒圍術期不良事件的處理

麻醉醫(yī)師對 URIs 小兒的管理目標是防止術中不良事件的發(fā)生。然而，如果事件已經(jīng)發(fā)生，就需要及時發(fā)現(xiàn)，即刻處理。喉痙攣和支氣管痙攣是最常見的并發(fā)癥，是氣道受到刺激所引起的，可在麻醉的任一階段發(fā)生，但最常見于麻醉深度不足，和或氣道刺激如置入喉鏡、插管、拔管、或分泌物刺激等。

1. 喉痙攣

喉痙攣主要發(fā)生于麻醉中的小兒，是對興奮性刺激產(chǎn)生的喉部或呼吸道反射，伴有聲帶和／或聲帶假襞的長時間關閉，造成吸氣時部分或完全呼吸道阻塞。喉痙攣多見于麻醉誘導期間和拔管后，嬰兒、合并 URls 以及行氣道手術的小兒喉痙攣風險增大。

聲門關閉可引起嚴重低氧血癥、心動過緩和負壓性肺水腫，若不能得到及時有效處理可危及生命，是麻醉后小兒死亡最常見的原因。

預防喉痙攣的發(fā)生非常重要，需要正確評估高危因素、及時清除氣道分泌物、提供足夠的麻醉深度、避免麻醉蘇醒期間氣道操作、行深麻醉拔管或完全清醒后拔管。一旦發(fā)生喉痙攣，處理包括氣道開放措施、100% 的氧氣加壓面罩通氣、深度鎮(zhèn)靜如靜脈注射丙泊酚 1 mg/kg-2 mg/kg，必要時使用肌松藥進行氣管插管。

2. 支氣管痙攣

麻醉期間支氣管痙攣的特點是呼氣哮鳴、呼氣延長、和／或間斷正壓通氣時氣道壓增高、或壓力控制通氣時潮氣量減少，常因為氣道受到刺激而誘發(fā)；為了防止出現(xiàn)嚴重的低氧血癥，早期發(fā)現(xiàn)和處理非常重要。處理措施包括停止刺激、100% 氧氣通氣、加深麻醉、給予支氣管擴張劑如腎上腺素或舒喘靈等。