小兒·喉部生理

在嬰兒期，喉部的相對位置比較大年齡的兒童和成人略高。盡管其相對于頸椎的位置在3歲時就已固定（從C2~3，下降到C4~5)，但相對于其他面部結構（如下頜骨)，其位置仍繼續(xù)下降。從出生到18歲，會厭的尖端從C2逐漸下降到C3。這種相對運動是人類獨有的，因為會厭從同時具有呼吸和吸吮吞咽的功能，到參與后期的語言形成。早期，由于會厭（高至C1)和軟腭的位置相同，相對較高的喉部有助于同時進行吸吮和呼吸。早期喂養(yǎng)期間防止誤吸的特點還包些括相對較厚的杓會厭襞和較大的杓狀軟骨。

新生兒和小嬰兒的胸壁順應性高，且傾向于向內塌陷，從而降低了功能殘氣量(functional residual capacity，F(xiàn)RC)，并可促性肺不張的發(fā)生。為了維持FRC，喉部的內收肌起呼氣“瓣膜”的作用，通過限制呼氣，以維持呼氣末正壓。這被稱為“喉部制動”(laryngeal braking ).

嬰兒期喉部的較高位置一定程度上會影響氣道管理，即使用直喉鏡比彎喉鏡更容易暴露聲門，并且在1歲以下的嬰兒中，抬高頭顱通常沒有必要。

在使用神經肌肉阻滯藥的兒童中，環(huán)狀軟骨是上呼吸道最狹窄的部分，因為它無法像聲帶一樣張開。氣管導管容易通過順應好的聲帶，但可能會在環(huán)狀軟骨水平壓迫黏膜表面，引起炎癥和水腫，形成瘢痕和狹窄。氣道水腫更有可能在較小直徑的氣道中增加氣道阻力，因為流經導管的阻力與導管半徑的5次方有關（這種流動在很大程度上呈湍流)。在未行神經肌肉阻滯的非插管鎮(zhèn)靜兒童中，聲帶的內收肌活躍是上呼吸道在此水平最狹窄的基礎。在整個生長和發(fā)育過程中，上呼吸道毗鄰結構之間的大小關系保持相對穩(wěn)定。因此，在兒童時期似乎沒有特定的年齡，在該年齡下需要改變最合適的氣管導管的形式或結構（帶套囊或不帶套囊）以使兒童受益。

一些先天性疾病，特別是唐氏綜合征，可表現(xiàn)為更小的聲門下區(qū)域和氣管直徑。因此，在這些患者中，選擇比平時更小的氣管導管型號可能更合適。聲門下區(qū)域的超聲檢查可用于指導氣管導管型號的選擇。

兒童時期的氣管長度（聲門與隆嵴之間的距離）呈線性增長。熟悉嬰兒的氣管長度將有助于在聲門和隆嵴之間放置適當?shù)臍夤軐Ч堋Ｔ谀承┣闆r下如唐氏綜合征和脊髓鞘膜膨大，均，由于氣管軟骨環(huán)數(shù)量減少而導致的氣管長度縮短（更高的支氣管分又)。因此，在這些患者中，需要特別注意正確的氣管插管位置并避免發(fā)生右主支氣管內插管。

氣道保護機制的發(fā)育

人的上呼吸道同時具有呼吸和輸送食物的功能。這種特性僅在進化程度較高的物種中才出現(xiàn)，其基礎是上呼吸道完全參與了呼吸、言語和進食的過程，而沒有較硬的軟骨支持。在清醒狀態(tài)下，這些過程需要各結構之間嚴格的神經協(xié)調。盡管對上呼吸道神經調控的發(fā)育知之甚少，但正是這種特性使上呼吸道在使用鎮(zhèn)靜藥或麻醉藥期間容易塌陷。常咽喉部肌肉和膈肌被同時支配以維持上呼吸道通暢。咽外展肌可預防上呼吸道因膈肌收縮產生的短暫負壓所致的塌陷。咽內收肌收縮可在呼氣時維持肺部容積。

“氣道保護機制”包含上呼吸道的兩個獨立但相互關聯(lián)的功能：①防止異物誤吸進入氣管樹；②防止睡眠或藥物所致的意識喪失期間的氣道塌陷。

防止液體或固體內容物吸入氣管樹的機制包括一系列無意識的反射，包括吞咽和咳嗽（將異物從喉部入口咳出)及呼吸暫停和呼吸道阻塞，這些反射均可阻止有害物質進人氣管樹。其他反射包括喉痙攣和喚醒。這些被統(tǒng)稱為喉化學反射(laryngeal chemoreflexes，LCR)，并在整個發(fā)育過程中成熟。圍產期是誤吸發(fā)生率較高的階段，如胎糞吸入綜合征在存活的新生兒中發(fā)生率近2%。

在新生兒中，將水置于喉部時會產生一系列特征性反應，包括吞咽、呼吸暫停、心動過緩和外周血管收縮使血液分流至中央血管床。這些適應性反應在早產兒中尤為突出，并隨著孕齡的增加而減輕。

呼吸暫停反射與嬰兒猝死綜合征(sudden infant death syndrome，SIDS)的病因有關。鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥的使用與呼吸暫停反射的延長有關?；A存在低氧血癥、貧血和呼吸道合胞病毒(respiratorysyncytial virus,RSV)感染,呼吸暫停反射也會延長（且心動過緩會惡化)。相反，使用中樞性興奮藥(如茶堿)可縮短呼吸暫停反射。新生兒期后不久，喉化學反射中的呼吸暫停反射消失。以咳嗽反射為主，當異物進入喉部區(qū)域時，咳嗽會一直存在。

麻醉藥和鎮(zhèn)靜藥對氣道保護性反射的有效性和效力的影響在臨床上對非氣管插管兒童給藥的藥理學安全性至關重要。有關這些影響的知識體系正在開始發(fā)展。在預定的全身麻醉深度下，丙泊酚比七氟烷能更有效地抑制喉痙攣，芬太尼并未降低七氟烷麻醉兒童的喉痙攣傾向。關于麻醉藥對上呼吸道通暢的影響數(shù)據(jù)也正在出現(xiàn)。在成年人中，在相似的鎮(zhèn)靜深度或全身麻醉深度下，丙泊酚在上呼吸道塌陷方面似乎與異氟烷相同，并且在達到的等效鎮(zhèn)靜深度時，兩者均比使用咪達唑侖效果更重。在口服應用咪達唑侖的扁桃體增大的兒童中，復合50%氧化亞氮可加快上呼吸道關閉，氟烷似乎比等效的七氟烷能更好地保持上呼吸道通暢。

筆記/吳雅君

排版/阿夢