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名家醫(yī)案『一名真正的名中醫(yī)：熊繼柏臨證醫(yī)案實錄』脾胃病證 一、胃脘痛案【案七】病例卡片： 聶某，女，70歲，湖南益陽人。門診病例。 初診（2006-11-29）：胃脘部反復(fù)疼痛50余年?；颊咴V自20多歲開始就反復(fù)出現(xiàn)胃脘疼痛不適，多次胃鏡檢查均為慢性淺表性胃炎。中西藥服用無數(shù)，均未見顯效，幾乎絕望，經(jīng)人介紹特從益陽趕到長沙就診。癥見胃脘及少腹疼痛，同屋定出，走竄不定，痛甚則嘔逆不止，形寒，食少納差，疲乏頭暈，形體消瘦，舌淡紫，苔白膩，脈沉細(xì)。 辨證：肝胃虛寒，氣滯夾瘀。 治法：溫胃暖肝，行氣止痛。 主方：暖肝煎合香砂六君子湯加味。 黨參20g，炒白術(shù)10g，茯苓15g，陳皮10g，法半夏10g，木香6g，砂仁10g，炙甘草6g，烏藥15g，官桂6g，沉香8g，延胡索15g，生姜3片，大棗5枚。10劑，水煎服。 二診（2006-12-08）：服上方后疼痛大減，此乃前所未有治療效，而且精神轉(zhuǎn)佳，畏寒嘔吐之癥也明顯減輕，但仍納差，食后腹脹，泛酸，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。守方再進(jìn)20劑，50年頑疾得以平定。 黨參20g，炒白術(shù)10g，茯苓15g，陳皮10g，法半夏10g，木香6g，砂仁10g，炙甘草6g，烏藥15g，官桂5g，沉香8g，延胡索15g，神曲（包）10g，炒麥芽10g，枳實10g，吳茱萸3g，浙貝15g，生姜3片，大棗5枚。 按 患者久病體虛， 脾胃虛寒投理中湯之屬理當(dāng)有效，但患者除胃脘痛之外，還有少婦疼痛、疼痛走竄不定的特點，此乃寒凝肝經(jīng)之征，故用香砂六君子湯溫補脾胃，合暖肝煎加減，投之輒效。暖肝煎中的君藥是官桂，《藥性賦》中言：“官桂善能調(diào)冷氣?！惫俟疬€有平?jīng)_降逆之功，仲景桂枝加桂湯即是明證。  疾病簡介 【心系病癥總結(jié) ① 】 心 悸 心悸是因外感或內(nèi)傷，致氣血陰陽虧虛，心失所養(yǎng)；或痰飲瘀血阻滯，心脈不暢，引起以心中急劇跳動，驚慌不安，甚則不能自主為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。 心悸因驚恐、勞累而發(fā)，時作時止，不發(fā)時如常人，病情較輕者為驚悸；若終日悸動，稍勞尤甚，全身情況差，病情較重者為怔忡。怔忡多伴驚悸，驚悸日久不愈者亦可轉(zhuǎn)為怔沖。 西醫(yī)學(xué)的各種原因引起的心律失常，如心動過速、心動過緩、過早搏動、心房顫動或撲動、房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、預(yù)激綜合征及心功能不全、神經(jīng)官能癥等，凡以心悸為主要臨床表現(xiàn)時，均可參考本節(jié)辨證論治。 【病因病機】1．體恤勞倦；2．七情所傷；3．感受外邪；4．藥食不當(dāng)。上述原因?qū)е滦臍庋庩柼澨?，心失所養(yǎng)，或邪擾心神，心神不寧。 【診斷依據(jù)】 1．自覺心中悸動不安，心搏異常，或快速，或緩慢，或跳動過重，或忽跳忽止，呈陣發(fā)性或持續(xù)不解，是心悸診斷的主要依據(jù)，常兼見神情緊張、心慌不安、不能自主等癥狀，及數(shù)、促、結(jié)、代、澀、緩、沉、遲等脈象。 2．伴有胸悶不舒，易于激動，心煩寐差，顫抖乏力，頭暈等癥。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚則喘促，汗出肢冷，甚則暈厥。 3．發(fā)病常與情志刺激如驚恐、緊張及勞倦、飲酒、飽食、服用特殊藥物有關(guān)。 【辨證要點】1．辨病情虛實；2．辨本臟與他臟疾病。 【治療原則】心悸應(yīng)分虛實論治。虛證由臟腑氣血陰陽虧虛、心神失養(yǎng)所致者，治當(dāng)補益氣血，調(diào)理陰陽；實證則應(yīng)祛痰化飲，清火行瘀。但本病以虛實錯雜為多見，且虛實的主次、緩急各有不同，故治當(dāng)相應(yīng)兼顧。同時由于心悸均有心神不寧的病理特點，故應(yīng)酌情配合安神寧心或鎮(zhèn)心之法。 【分證論治】 心虛膽怯證，治法：鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神。方藥：安神定志丸加減。 心血不足證，治法：補血養(yǎng)心，益氣安神。方藥：歸脾湯加減。 陰虛火旺證，治法：滋陰清火，養(yǎng)心安神。方藥：天王補心丹合朱砂安神丸加減 / 黃連阿膠湯。 心陽不振證，治法：溫補心陽，安神定悸。方藥：桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附湯加減。 水飲凌心證，治法：振奮心陽，化氣利水，寧心安神。方藥：苓桂術(shù)甘湯加減。 瘀阻心脈證，治法：活血化瘀，理氣通絡(luò)。方藥：桃仁紅花煎加減。 痰火擾心證，治法：清熱化痰，寧心安神。方藥：黃連溫膽湯加減。 邪毒犯心證，治法：清熱解毒，益氣養(yǎng)陰。方藥：銀翹散合生脈散加減。 胸 痹 胸痹心痛是由于正氣虧虛，飲食、情志、寒邪等所引起的以痰濁、瘀血、氣滯、寒凝痹阻心脈，以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主要臨表現(xiàn)的一種病證。 “心痛，病名最早見于馬王堆古漢墓出土的《五十二病方》?！靶乇浴辈∶钤缫娪凇秲?nèi)經(jīng)》，對本病的病因、一般癥狀及真心痛的表現(xiàn)均有記載。 胸痹心痛病相當(dāng)于西醫(yī)的缺血性心臟病心絞痛，胸痹心痛重癥即真心痛相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的缺血性心臟病心肌梗死。西醫(yī)學(xué)其他疾病表現(xiàn)為膻中及左胸部發(fā)作性憋悶疼痛為主癥時也可參照本節(jié)辨證論治。 【病因病機】1．寒邪內(nèi)侵；2．飲食失調(diào)；3．情志失節(jié)；4．年邁體虛。胸痹的主要病機為心脈痹阻。 【診斷依據(jù)】 1．胸悶胸痛一般持續(xù)幾分鐘至十幾分鐘，經(jīng)休息或服藥后可緩解。疼痛可竄及肩背、前臂、胃脘部等，甚至可沿手少陰、手厥陰經(jīng)循行部位竄及中指或小指。呈發(fā)作性或持續(xù)不解。常伴有心悸、氣短、自汗甚至喘息不得臥。 2．突然發(fā)病，時作時止，反復(fù)發(fā)作。嚴(yán)重者可見疼痛劇烈，持續(xù)不解，汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫等危候，甚至發(fā)生猝死。 3．多見于中年以上，常因操勞過度、抑郁惱怒或多飲暴食、感受寒邪而誘發(fā)，亦由安靜時發(fā)病者。 【辨證要點】1．辨標(biāo)本虛實；2．辨病情輕重。 【治療原則】針對本病本虛標(biāo)實，虛實夾雜，發(fā)作期以標(biāo)實為主，緩解期以本虛為主的病機特點，其治療應(yīng)補其不足，瀉其有余。 【分證論治】 心血瘀阻證，治法：活血化瘀，通脈止痛。方藥：血府逐瘀湯加減。 氣滯心胸證，治法：疏肝理氣，活血通絡(luò)。方藥：柴胡疏肝散加減。 痰濁閉阻證，治法：通陽泄?jié)幔硖敌?。方藥：瓜蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減。 寒疑心脈證，治法：辛溫散寒，宣通心陽。方藥：枳實薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯加減。 氣陰兩虛證，治法：益氣養(yǎng)陰，活血通脈。方藥：生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減。 心腎陰虛證，治法：滋陰清火，養(yǎng)血和絡(luò)。方藥：天王補心丹合炙甘草湯加減。 心腎陽虛證，治法：溫補陽氣，振奮心陽。方藥：參附湯合右歸飲加減。 厥 證 厥證是由多種原因引起的，以氣機逆亂，升降失調(diào)，氣血陰陽不相接續(xù)為基本病機，以突然昏倒，不省不事，或伴有四肢逆冷為主要臨床表現(xiàn)的一種急性病證。病情輕者，一般在短時內(nèi)蘇醒，醒后無偏癱、失語及口眼喁斜等后遺癥；但病情重者，則昏厥時間較長，甚至一厥不復(fù)而導(dǎo)致死亡。 鑒于厥的含義較多，本節(jié)所討論的范圍是以內(nèi)傷雜病中具有突然發(fā)生的一時性昏倒不知人事為主癥，伴有四肢逆冷的病證。西醫(yī)學(xué)中的多種原因所致之暈厥，如癔癥、高血壓腦病、腦血管痙攣、低血糖、休克等，均可參考本節(jié)進(jìn)行辨證論治。 【病因病機】1．情志內(nèi)傷；2．久病體虛；3．亡血失津；4．飲食不節(jié)。厥證的病機主要是氣機逆亂，升降失常，氣血陰陽不相順接。 【診斷要點】 1．突然昏仆，不省人事，或伴四肢逆冷等臨床表現(xiàn)，是厥證診斷的主要依據(jù)； 2．發(fā)病前常有先兆癥狀，如頭暈、心悸、視物模糊、面色蒼白、出汗的那個，而后突然發(fā)生昏仆，不知人事，移時蘇醒。發(fā)病時常伴汗出、四肢逆冷，醒后感頭暈、疲乏、口干，但無失語、偏癱等后遺癥； 3．發(fā)病前常有明顯的精神刺激、情緒波動等因素，或有大失血病史，或有暴飲暴食史，或有痰盛宿疾。應(yīng)了解既往有無類似病癥發(fā)生。注意詢問發(fā)作時的體位、持續(xù)時間以及昏厥前后的表現(xiàn)。 【辨證要點】1．辨病因；2．辨虛實。 【治療原則】厥證乃危急之候，當(dāng)及時救治為要，醒神回厥是主要的治療原則，但具體治療其虛、實證時又有所不同。 【分證論治】 氣厥 實證，治法：順氣降逆開郁。方藥：五磨飲子加減。 虛證，治法：補氣回陽。方藥：生脈飲或參附湯、四味回陽飲。 血厥 實證，治法：平肝息風(fēng)，理氣通瘀。方藥：羚角鉤藤湯或通瘀煎加減。 虛證，治法：補養(yǎng)氣血。方藥：急用獨參湯灌服，繼服人參養(yǎng)榮湯。 痰厥，治法：行氣豁痰。方藥：導(dǎo)痰湯加減。 食厥，治法：和中消導(dǎo)。方藥：昏厥若在食后未久，應(yīng)用鹽湯探吐以去實邪，再用神術(shù)散合保和丸加減。 暑厥，治法：清暑益氣，開竅醒神。方藥：萬氏牛黃清心丸、紫雪丹灌服，繼服白虎加人參湯或清暑益氣湯。 不 寐 / 失 眠 失眠是由于情志、飲食內(nèi)傷，病后及年邁，稟賦不足，心虛膽怯等病因，引起心神失養(yǎng)或心神不安，從而導(dǎo)致經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證。主要表現(xiàn)為睡眠時間、深度的不足以及不能消除疲勞、恢復(fù)體力與精力，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐。失眠在《內(nèi)經(jīng)》中稱為“目不瞑”、“不得眠”、“不得臥”，并認(rèn)為失眠原因主要有兩種，一是其他病證影響，如咳嗽、嘔吐、腹?jié)M等，使人不得安臥；二是氣血陰陽失和，使人不能人寐，《難經(jīng)》最早提出“不寐”這一病名。 失眠是以不能獲得正常睡眠，以睡眠時間、深度及消除疲勞作用不足為主的一種病證。由于其他疾病而影響睡眠者，不屬本篇討論范圍；西醫(yī)學(xué)中神經(jīng)官能癥、更年期綜合征等以失眠為主要臨床表現(xiàn)時可參考本節(jié)內(nèi)容辨證論治。 【病因病機】1．情志失常；2．飲食不節(jié)；3．勞逸失調(diào)；4．病后體虛。失眠病機主要是陽盛陰衰，陰陽失交。一為陰虛不能納陽，一為陽盛不得入于陰。 【診斷依據(jù)】 1．失眠，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐； 2．可伴有頭昏頭痛、心悸健忘、心煩、神疲等； 3．情志失常、飲食不節(jié)、勞逸過度及病后、體虛等病史。 【辨證要點】辨虛實并結(jié)合兼證。 【治療原則】當(dāng)以補虛瀉實、調(diào)整臟腑陰陽為原則。 【分證論治】 肝火擾心證，治法：疏肝瀉火，鎮(zhèn)心安神。方藥：龍膽瀉肝湯加減。 痰熱擾心證，治法：清化痰熱，和中安神。方藥：黃連溫膽湯加減。 心脾兩虛證，治法：補益心脾，養(yǎng)血安神。方藥：歸脾湯加減。 心腎不交證，治法：滋陰降火，交通心腎。方藥：六味地黃丸合交泰丸加減。 心膽氣虛證，治法：益氣鎮(zhèn)驚，安神定志。方藥：安神定志丸合酸棗仁湯加減。 |
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