近日，歐洲內(nèi)分泌協(xié)會(huì)發(fā)布了針對(duì)腎上腺偶發(fā)瘤管理的臨床實(shí)踐指南，指南針對(duì)腎上腺偶發(fā)瘤的患者制定了管理策略，并針對(duì)雙側(cè)腎上腺腫塊、年輕或年老的患者及腎上腺外腫瘤等具體情況也進(jìn)行分別討論并給出相關(guān)治療建議和理由。指南于 2016 年 8 月發(fā)表于 European Journal of Encocrinology 雜志。

該指南的高度總結(jié)，為大家整理如下：

針對(duì)腎上腺偶發(fā)瘤患者進(jìn)行會(huì)診時(shí)至少滿足以下條件之一：

1.  出現(xiàn)與良性病變不一致的成像；

2.  有包括自主皮質(zhì)醇分泌在內(nèi)的激素分泌過多表現(xiàn)；

3.  隨訪期間呈現(xiàn)明顯的腫瘤生長(zhǎng)；

4.  考慮腎上腺手術(shù)。

建議理由：理想的情況是所有腎上腺偶發(fā)瘤患者得到多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)的管理，但在許多健康保健機(jī)構(gòu)，這都無法實(shí)現(xiàn)。盡管還缺少令人信服的證據(jù)，但我們的目的是通過多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)的討論確定方案，使患者從中受益。

這個(gè)多學(xué)科小組應(yīng)由具備診斷腎上腺腫瘤豐富經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師、內(nèi)分泌醫(yī)生和外科醫(yī)生組成，另外還可以邀請(qǐng)麻醉師和內(nèi)分泌病理學(xué)家的加入。盡管這超出了指南的范圍，但推薦使用規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化的病理報(bào)告。證據(jù)顯示，手術(shù)治療愈后較好，但目前，還缺乏具體的數(shù)字支持。

惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1. 目的：在檢測(cè)初期實(shí)現(xiàn)腎上腺瘤是良性或惡性的判斷；

理由：不管出現(xiàn)的腎上腺腫塊是否具有實(shí)際功能，確定腎上腺腫塊是惡性還是良性是臨床管理的重點(diǎn)。惡性病變可能需要立即手術(shù)干預(yù)或其他療法，稍有延誤后果將不堪設(shè)想。

2.  腎上腺偶發(fā)瘤必須進(jìn)行超聲檢查，以確定是否富含脂質(zhì)，是否均勻，進(jìn)而判斷是否為良性。為此，推薦使用非增強(qiáng) CT。

3.  如果非增強(qiáng) CT 檢測(cè)結(jié)果所顯示的腎上腺腫塊均勻且小于 4 cm 與良性腎上腺腫塊一致，則無需進(jìn)一步成像的必要。

理由：對(duì)于沒有患過腎上腺外惡性腫瘤的患者其腎上腺偶發(fā)瘤很可能是良性的。非增強(qiáng) CT 可以反映組織密度。良性病變包括富脂性腺瘤，髓性脂肪瘤，充滿液體的均勻囊腫和其他軟組織腫瘤，它們呈現(xiàn)較低的 CT 密度 ≤ 10 HU。以系統(tǒng)性的綜述和薈萃分析為基礎(chǔ)，未患過惡性腫瘤的患者，非增強(qiáng) CT ≤ 10 HU 大多只在良性病變中，而腎上腺外惡性腫瘤僅 7% 的患者非增強(qiáng) CT ≤ 10 HU。

類似于 CT，通過化學(xué)位移成像的 MRI 結(jié)果反映腫塊脂質(zhì)含量。與 CT 不同的是，MRI 可避免電離輻射，避免由于輻射給患者帶來危險(xiǎn)。但是由于信號(hào)強(qiáng)度損失無法在兩種檢測(cè)方法間標(biāo)準(zhǔn)化，因此不能單純用 MRI 診斷惡性腫瘤。再者，結(jié)果的解釋更多地要依賴于有經(jīng)驗(yàn)的放射醫(yī)師，而非 CT 結(jié)果本身。由于符合條件的研究數(shù)量較少，因此薈萃分析也無法提供支持 MRI 診斷的數(shù)據(jù)。

盡管支持證據(jù)有限，但非增強(qiáng) CT 的陰性預(yù)測(cè)可信，當(dāng)腎上腺腫塊<4 cm="" 時(shí)，沒必要再進(jìn)行其他影像學(xué)檢查，尤其是沒必要使用那些易出現(xiàn)假陽性結(jié)果及給患者易造成心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的方法。4="" cm="">

使用化學(xué)位移原理的 MRI 在排除惡性腫瘤的診斷中，相較于 CT 來說，更缺乏有力的證據(jù)支持。因此，只有在對(duì)于某些患者 (如：孕婦，兒童)CT 不是理想療法時(shí)才會(huì)考慮使用。但如果通過 MRI 做出的診斷結(jié)果已明確，那么該患者也是可以被確診的。

4. 如果通過非增強(qiáng) CT 無法確定腎上腺腫塊，激素處理后并無明顯的激素分泌過多現(xiàn)象，應(yīng)考慮三種方案進(jìn)行選擇，即在每半年至一年要采用其他成像方式（非增強(qiáng) CT 或 MRI）進(jìn)行檢測(cè)，或考慮后期進(jìn)行手術(shù)，萬不可延誤。

理由：對(duì)于患者不確定的腎上腺腫塊，即使反復(fù)進(jìn)行影像學(xué)檢查對(duì)其病情也很難做出明確的判斷。但它可以為日常臨床實(shí)踐提供指導(dǎo)（下圖），部分內(nèi)容只是適用于個(gè)體化治療還未能普遍實(shí)施，因此對(duì)于未達(dá)成共識(shí)的內(nèi)容需要各學(xué)科專家討論決定。

表 1  良性腎上腺腫塊的影像標(biāo)準(zhǔn)

沖洗 CT 存在一定的局限性，沖洗 CT 廣泛應(yīng)用，但步驟程序上的不同都會(huì)使結(jié)果出現(xiàn)很大的差異，因此各研究機(jī)構(gòu)和中心的數(shù)據(jù)不具備可比性；另外，薈萃分析僅能反映某研究 CT 沖洗是否合格，卻無法掌握該患者是否曾患有腎上腺外惡性腫瘤的相關(guān)信息。

因?yàn)槟I上腺外惡性腫瘤的吸收低，所以 FDG-PET/CT 在診斷腎上腺惡性腫瘤時(shí)出現(xiàn)假陰性的可能性很小，這也是它的優(yōu)勢(shì)所在。但是由于其價(jià)格昂貴，所以要普遍推行使用存在一定的難度。

由于存在上述局限，因此要嘗試將腎上腺腫塊的特點(diǎn)通過影像學(xué)檢查充分呈現(xiàn)，病變未確定的患者還需考慮使用非增強(qiáng) CT，進(jìn)一步成像判斷病變細(xì)節(jié)。由于缺少直接比較的證據(jù)和研究，無法說哪種方法更具優(yōu)勢(shì)。建議非惡性腫瘤疑似病例和老年人每 6-12 個(gè)月復(fù)查一次。

之所以建議復(fù)查周期為 6-12 個(gè)月，是考慮原發(fā)性腎上腺惡性腫瘤或腎上腺外腫瘤向腎上腺轉(zhuǎn)移并增長(zhǎng)會(huì)需要一定時(shí)間，如果沒有增長(zhǎng)則可作為良性病變的指征。復(fù)查周期的間隔應(yīng)個(gè)體化，尤其是惡性腫瘤可能性小的病變，建議間隔 12 個(gè)月。對(duì)于惡性腫瘤的判斷，沒有確切的腫塊尺寸大小和體積閾值的規(guī)定，專家目前的共識(shí)是增長(zhǎng)超過腫瘤直徑的 20%，直徑增長(zhǎng)不小于 5 mm 就視為可疑的惡性腫瘤。

5.  在對(duì)腎上腺腫塊患者進(jìn)行檢查時(shí)，除了那些有腎上腺外惡性腫瘤病史的患者，其余不推薦使用腎上腺活檢。

理由：腎上腺活檢對(duì)于評(píng)估腎上腺腫塊作用不是很大，主要是用來診斷腎上腺外或腎上腺惡性腫瘤、淋巴瘤、浸潤(rùn)或感染過程的。即便是在上述情況下，腎上腺活檢也只能是由經(jīng)驗(yàn)豐富的放射醫(yī)師來做并給出進(jìn)一步指導(dǎo)。如果出現(xiàn)的腎上腺腫塊可能是腎上腺皮質(zhì)癌，那么我們不建議活檢，因?yàn)榇藭r(shí)活檢會(huì)存在腫瘤轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。

激素分泌過多的評(píng)估

1.  建議對(duì)每位腎上腺偶發(fā)瘤患者進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估，包括臨床癥狀和腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多的體征檢查；

理由：所有病人要進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問和體格檢查，因?yàn)榈诙稳娴脑u(píng)估可能會(huì)發(fā)現(xiàn)當(dāng)初被忽略的激素分泌過多現(xiàn)象。為了臨床上對(duì)原發(fā)性醛固酮增多癥，庫欣綜合征和嗜鉻細(xì)胞瘤能做出準(zhǔn)確的評(píng)估，本指南也參照其他疾病的相關(guān)指南。日益普遍的多毛癥可作為臨床上雄激素瘤的指征，應(yīng)該通過檢測(cè)睪丸激素和雄激素進(jìn)行進(jìn)一步診斷，而男性乳腺發(fā)育癥則需要檢測(cè)雌二醇含量。

2. 建議所有腎上腺偶發(fā)瘤患者進(jìn)行 1 mg 過夜地塞米松試驗(yàn)以排除多余的皮質(zhì)醇干擾；

3. 1 mg 過夜地塞米松試驗(yàn)的結(jié)果作為連續(xù)而非絕對(duì)的變量，以使用地塞米松后血清皮質(zhì)醇水平 ≤ 50 nmol/L (≤ 1.8 μg/dL) 作為排除自主皮質(zhì)醇分泌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；

4. 地塞米松用后的血清皮質(zhì)醇水平在 51～138 nmol/L (1.9–5.0 μg/dL) 時(shí)，應(yīng)考慮可能有自主皮質(zhì)醇分泌存在，如果>138 nmol/L (>5.0 μg/dL) 則可確定有自主皮質(zhì)醇分泌。此外可能還需要生化試驗(yàn)來輔助確定皮質(zhì)醇的自主分泌并評(píng)估皮質(zhì)醇分泌的程度。但對(duì)于臨床管理來說，潛在的皮質(zhì)醇相關(guān)的合并癥和患者年齡都是較重要的影響因素；

理由：目前可使用多種診斷算法排除皮質(zhì)醇過量或亞臨床皮質(zhì)醇癥，但文獻(xiàn)中還未對(duì)其診斷性能做出比較。專家建議用簡(jiǎn)便又準(zhǔn)確的 1 mg 過夜地塞米松抑制試驗(yàn)，但藥物或條件對(duì)該試驗(yàn)存在干擾。在已有的指南和綜述中，對(duì)其測(cè)試的可變閾值也做了陳列。一些研究也采用了試用地塞米松之后的血清皮質(zhì)醇水平在 50～138 nmol/L (1.8–5.0 μg/dL) 和或其他試驗(yàn)來診斷自主皮質(zhì)醇分泌。但是這些附加的測(cè)試對(duì)于建立診斷標(biāo)準(zhǔn)來說還缺少充足的說服力。

之所以診斷標(biāo)準(zhǔn)存在爭(zhēng)議是因?yàn)榘殡S皮質(zhì)醇過量而出現(xiàn)腫瘤是否具有功能還未能明確區(qū)分，但 ≤ 50 nmol/L (≤ 1.8 μg/dL) 可視為正常水平，可排除皮質(zhì)醇過剩。臨床相關(guān)皮質(zhì)醇水平升高會(huì)使地塞米松應(yīng)用后的血清皮質(zhì)醇含量增加，地塞米松試驗(yàn)的這一原理是基于藥理性抑制 ACTH 分泌，建議在生化背景基礎(chǔ)上使用這些術(shù)語。無顯性庫欣綜合征和血清皮質(zhì)醇癥的患者在使用地塞米松后皮質(zhì)醇水平若在 51～138 nmol/L 這個(gè)范圍，則定義為「可能的自主皮質(zhì)醇分泌」，若出現(xiàn)更高值，則為「自主皮質(zhì)醇分泌」。（見下圖）。

多數(shù)專家建議進(jìn)行額外的生化測(cè)試，用以確定皮質(zhì)醇分泌的自主性和評(píng)估皮質(zhì)醇分泌的程度。很多測(cè)試都會(huì)出現(xiàn)假陽性結(jié)果，所以建議進(jìn)行疑似自主皮質(zhì)醇分泌或并發(fā)癥的患者進(jìn)行清晨基礎(chǔ)血漿 ACTH 的檢測(cè)，并在 3-12 個(gè)月后進(jìn)行地塞米松試驗(yàn)復(fù)查。自主皮質(zhì)醇分泌患者，建議進(jìn)行 24 小時(shí)尿皮質(zhì)醇和或深夜唾液皮質(zhì)醇檢測(cè)。不依賴于 ACTH 的自主皮質(zhì)醇分泌患者，可能需要使用更高劑量的地塞米松進(jìn)行試驗(yàn)。

5. 不建議將自主皮質(zhì)醇分泌作為顯性庫欣綜合征發(fā)病高危因素；

理由：腎上腺偶發(fā)瘤患者隨訪顯示，僅有相當(dāng)少的自主皮質(zhì)醇分泌患者會(huì)發(fā)展成為顯性庫欣綜合征。

6. 建議使用「可能自主皮質(zhì)醇分泌」或「自主皮質(zhì)醇分泌」對(duì)高血壓和 2 型糖尿病患者進(jìn)行篩查，并提供適當(dāng)?shù)闹委煼桨福?/p>

理由：皮質(zhì)醇過剩與高血壓、高血糖相關(guān)，與血脂異常是否相關(guān)還不明確，但證據(jù)顯示，皮質(zhì)醇過剩的患者患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

建議篩查那些可能有皮質(zhì)醇過剩引起的，且獨(dú)立于心血管事件的危險(xiǎn)因素，用以制定治療策略。

7. 建議應(yīng)用「自主皮質(zhì)醇分泌」對(duì)無癥狀的椎體骨折患者進(jìn)行篩查，并考慮適當(dāng)?shù)刂委煟?/p>

理由：自主皮質(zhì)醇會(huì)增加椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)，雖然大多骨折并無明顯癥狀，但專家還是建議自主皮質(zhì)醇分泌患者還是應(yīng)定期通過影像學(xué)方法進(jìn)行椎體骨折的篩查診斷。出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的患者，應(yīng)積極治療，如果可以排除其他一切導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的可能因素，那么腎上腺腫瘤切除也未嘗不可。

8. 由于良性腎上腺瘤和合并癥引起的過多皮質(zhì)醇分泌要進(jìn)行腎上腺手術(shù)，因此建議采用個(gè)性化方案針對(duì)自主皮質(zhì)醇分泌患者進(jìn)行治療。每個(gè)患者年齡、皮質(zhì)醇過剩的程度，總體健康狀況，合并癥及偏好的差異都應(yīng)考慮在內(nèi)。此外，確定機(jī)體 ACTH 水平是過量，才可進(jìn)行手術(shù)治療。

理由：由于目前缺少高質(zhì)量的隨機(jī)試驗(yàn)，因此專家對(duì)于手術(shù)治療自主皮質(zhì)醇分泌還未達(dá)到共識(shí)。盡管有證據(jù)顯示手術(shù)可以改善高血壓、高血糖和高血脂，但這些結(jié)論都是在低質(zhì)量數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上得出的。所以決定是否進(jìn)行手術(shù)治療還需考慮到患者的年齡、合并癥的演變及受控程度和當(dāng)時(shí)靶器官的損傷情況。

手術(shù)干預(yù)能否使患者的臨床表型趨于正?；蛴兴纳七€是未知數(shù)，目前只是有跡象表明，應(yīng)用地塞米松的患者皮質(zhì)醇水平>138 nmol/L (>5 μg/dL) 且至少存在兩種由皮質(zhì)醇過剩引發(fā)的合并癥，在手術(shù)治療后可得到改善；應(yīng)用地塞米松后如果血清皮質(zhì)醇水平<138 nmol/l=""><5 μg/dl)="">

對(duì)于自主皮質(zhì)醇分泌癥，清晨基礎(chǔ)血漿 ACTH 水平降低，則優(yōu)選手術(shù)療法。

9. 建議采用血漿游離腎上腺素或尿分餾的甲氧腎上腺素的檢測(cè)排除嗜鉻細(xì)胞瘤；

理由：手術(shù)過程中，嗜鉻細(xì)胞瘤可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)間血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，因此血壓正常的患者也要進(jìn)行腎上腺素的測(cè)量，對(duì)于腎上腺素水平處于臨界值且無法通過影像診斷病情的患者要進(jìn)行嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷。

如果影像學(xué)結(jié)果顯示明確的腎上腺病變，那么幾乎可以排除患嗜鉻細(xì)胞瘤的可能性。所以，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)來說，明確診斷為腎上腺皮質(zhì)腺瘤的患者可以不再檢測(cè)腎上腺素水平。

10. 患者伴發(fā)高血壓或不明原因的低鉀血癥，推薦使用醛固酮/腎素比值排除原發(fā)性醛固酮增多癥；

11. 對(duì)于臨床或影像資料提示有腎上腺皮質(zhì)癌的患者建議進(jìn)行性激素和類固醇前體的檢測(cè)。

理由：有一半以上的腎上腺皮質(zhì)癌患者都會(huì)呈現(xiàn)性激素和類固醇前體明顯升高，腎上腺偶發(fā)路的患者不用再例行這些激素的檢查，但通過影像學(xué)或臨床表現(xiàn)為雄激素升高的患者，如果無法確定腎上腺腫塊的性質(zhì)，性激素或類固醇前體的升高則可斷定為腎上腺皮質(zhì)癌。測(cè)量血清 DHEA-S, 雄烯二酮，17 羥孕酮及女性睪酮、男性和絕經(jīng)婦女的雌二醇都可作為腎上腺皮質(zhì)腫塊性質(zhì)的判斷依據(jù)。不過現(xiàn)如今已出現(xiàn) GC-MS 或 LC-MS 測(cè)量尿液類固醇譜這一更具前景的工具用來辨別腎上腺皮質(zhì)劉的良性或惡性。

手術(shù)治療

1. 建議腎上腺切除術(shù)作為治療臨床上有明顯激素分泌過?，F(xiàn)象的單側(cè)腎上腺腫瘤患者的標(biāo)準(zhǔn)療法；

理由：激素分泌過多的腎上腺腫瘤及內(nèi)分泌惰性腫瘤，都應(yīng)當(dāng)手術(shù)切除。

2. 對(duì)于無癥狀、單側(cè)腎上腺腫塊無功能及具有良性特征的影像學(xué)檢查，不建議手術(shù)；

理由：大多腎上腺偶發(fā)瘤都是良性病變，因此無需手術(shù)成為廣泛的共識(shí)，該指南為此制定了無需手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn) (1) 影像學(xué)明確判斷為良性，（2）沒有相關(guān)的內(nèi)分泌活動(dòng)。

腫塊的大小是否是決定手術(shù)與否的關(guān)鍵因素，這也是目前存在很大的爭(zhēng)議的問題。曾有一腫瘤治療的共識(shí)為良性腫瘤如果直徑 ≤ 4 cm，則無需手術(shù)。但大量隨訪資料顯示，臨床上對(duì)于病灶較大的患者管理還存在一些以下爭(zhēng)議，一為無論腫瘤的大小，只憑借影像學(xué)檢查結(jié)果判斷良惡性；另一觀點(diǎn)是由于醫(yī)生和患者都無法斷定腫瘤是否會(huì)繼續(xù)增長(zhǎng)，因此即便影像學(xué)資料顯示為良性，但如果直徑>4 cm 仍然建議手術(shù)切除?？傊荒芤桓哦?，以個(gè)體化方案決定手術(shù)與否更為合理。

3. 單側(cè)腎上腺腫塊患者通過放射手段觀察到出現(xiàn)可疑的惡性腫塊，雖然其直徑 ≤ 6 cm，也沒有出現(xiàn)明顯的浸潤(rùn)，但建議進(jìn)行腹腔鏡腎上腺切除術(shù)；

4. 對(duì)于單側(cè)腎上腺腫塊影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)其有可疑惡性和局部浸潤(rùn)跡象，建議進(jìn)行開放腎上腺切除術(shù)；

5. 對(duì)于不符合上述任何條件的患者，建議采用個(gè)體化治療；

理由：腎上腺腫塊最嚴(yán)重的就是惡性的腎上腺皮質(zhì)癌。未發(fā)生轉(zhuǎn)移的腎上腺皮質(zhì)癌，手術(shù)是最為有效的治療手段，手術(shù)對(duì)外科醫(yī)生的專業(yè)水平要求很高。個(gè)體化治療過程中要采用對(duì)患者最有益的手術(shù)方法，目前還沒有針對(duì)Ⅲ期腎上腺皮質(zhì)癌治療的明確方案，但指南認(rèn)為開放性腎上腺切除術(shù)應(yīng)作為這一階段的標(biāo)準(zhǔn)療法。

6. 接受手術(shù)治療的腎上腺瘤患者，如果出現(xiàn)自主皮質(zhì)醇分泌，如：1 mg 地塞米松過夜試驗(yàn)后，皮質(zhì)醇水平無法降低到 50 nmol/L 以下者，建議在圍手術(shù)期使用手術(shù)應(yīng)激劑量的糖皮質(zhì)激素治療。

理由：切除腎上腺后，自主皮質(zhì)醇分泌可能導(dǎo)致腎上腺功能不全。專家建議術(shù)中和術(shù)后要進(jìn)行糖皮質(zhì)激素替代治療，腎上腺腫瘤和自主皮質(zhì)醇分泌的患者即便尚未表現(xiàn)出皮質(zhì)醇過剩，也應(yīng)該痛骨偶?xì)浠傻乃芍委?。糖皮質(zhì)激素的劑量應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師根據(jù)患者情況給予相應(yīng)的制定。

初步評(píng)估后未進(jìn)行腎上腺手術(shù)的患者隨訪

1. 對(duì)于腎上腺腫塊<4>

理由：在一項(xiàng) 2300 名腎上腺偶發(fā)瘤患者的隨訪中，未出現(xiàn)惡性病變，但腫塊直徑>4 cm 的患者尚缺乏類似的隨訪記錄，因此針對(duì)腫塊<4 cm="" 的腎上腺良性腫瘤的患者不需進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查。腫塊直徑="">4 cm，還是建議 6-12 月進(jìn)行一次檢查。

2. 患者有一經(jīng)影像學(xué)檢查無法確定的腎上腺腫塊，如果選擇不進(jìn)行腎上腺切除術(shù)，建議在 6-12 個(gè)月后進(jìn)行非增強(qiáng) CT 或 MRI 復(fù)查以判定腫塊是否增長(zhǎng)。如果病變部位出現(xiàn) 20% 以上的擴(kuò)大（至少直徑增長(zhǎng)了 5 mm），建議手術(shù)切除。如果增長(zhǎng)低于上述閾值，應(yīng)在 6-12 個(gè)月后進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查。

理由：惡性腫瘤要比良性腫瘤增長(zhǎng)速度快，因此對(duì)于不能定性為良性的較大尺寸腫瘤依然建議手術(shù)切除。

如果 6-12 個(gè)月腫瘤沒有增長(zhǎng)，則可基本排除惡性腫瘤的可能性；如果病變部位增長(zhǎng) 20%（至少直徑增長(zhǎng)了 5 mm），很可能為惡性，應(yīng)考慮手術(shù)切除。

也有惡性腫瘤多年內(nèi)未出現(xiàn)增長(zhǎng)的例外，但是極為罕見。

3. 不建議對(duì)正常激素水平患者反復(fù)使用激素，除非臨床上出現(xiàn)內(nèi)分泌活動(dòng)的新表征或是發(fā)生了合并癥（如高血壓和 2 型糖尿?。夯?。

理由：起初激素刺激的非功能性病變?cè)谂R床上會(huì)出現(xiàn)激素過剩的患者只占 0.3%，自主皮質(zhì)醇分泌卻沒有庫欣綜合征表現(xiàn)的患者有 0-11% 的人會(huì)發(fā)展為非功能性的腎上腺偶發(fā)瘤。由于這其中也存在假陽性結(jié)果，所以專家并不建議早期非功能性腎上腺偶發(fā)瘤患者進(jìn)行激素檢測(cè)。

4. 自主皮質(zhì)醇分泌的患者沒有明顯的庫欣綜合征跡象，建議每年對(duì)皮質(zhì)醇過剩引發(fā)合并癥進(jìn)行臨床重新評(píng)估。以評(píng)估結(jié)果為基礎(chǔ)，再抉擇是否手術(shù)。

理由：自主皮質(zhì)醇分泌與多種合并癥相關(guān)。建議對(duì)自主皮質(zhì)醇分泌及可能自主皮質(zhì)醇分泌或者有相關(guān)并發(fā)癥的患者進(jìn)行年度隨訪，隨訪內(nèi)容包括潛在皮質(zhì)醇過剩合并癥的評(píng)估，隨訪期間對(duì)已有或是發(fā)生惡化的情況重新評(píng)估，然后再制定相應(yīng)的治療計(jì)劃或手術(shù)切除。

特殊情況

1. 雙側(cè)腎上腺偶發(fā)瘤患者

（1）對(duì)于雙側(cè)腎上腺腫塊患者，建議在首次檢查時(shí)，通過相同的影像學(xué)檢查程序?qū)γ恳粋€(gè)腎上腺病灶進(jìn)行評(píng)估，以確定是某一側(cè)或是雙側(cè)腫塊是良性還是惡性。

理由：大多情況下，雙側(cè)腎上腺腫塊代表雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)疾病，如雙側(cè)腺瘤、結(jié)節(jié)性增生或萎縮性雙側(cè)結(jié)節(jié)。應(yīng)考慮到腎上腺淋巴瘤或雙側(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤轉(zhuǎn)移的可能性，另外，雙側(cè)腎上腺腫塊可能代表腺瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、囊腫、脂肪瘤和腎上腺皮質(zhì)癌同時(shí)出現(xiàn)。

（2）建議所有雙側(cè)腎上腺偶發(fā)瘤患者進(jìn)行臨床和激素水平（方法同單側(cè)腎上腺偶發(fā)瘤患者一樣）和自主皮質(zhì)醇分泌相關(guān)并發(fā)癥的評(píng)估。此外，還應(yīng)檢測(cè)血清 17-羥基黃體酮以排除先天性腎上腺增生癥，如果臨床或影像表現(xiàn)雙側(cè)腎上腺出現(xiàn)浸潤(rùn)性病變或出血病灶，要考慮進(jìn)行腎上腺功能不全檢查。

理由：雙側(cè)腎上腺出現(xiàn)腫塊的激素過?；颊呖赡艹霈F(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)病變。庫欣綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥和嗜鉻細(xì)胞瘤都有可能發(fā)生。對(duì)于單側(cè)病灶，自主皮質(zhì)醇分泌是最普遍的現(xiàn)象，需要對(duì)相關(guān)并發(fā)癥做整體評(píng)估。有時(shí)，先天性腎上腺增生也可能引起雙側(cè)腎上腺腫大，因此要額外進(jìn)行 17 羥孕酮的檢測(cè)。

（3）對(duì)于雙側(cè)腎上腺偶發(fā)瘤患者，同樣建議進(jìn)行手術(shù)和隨訪。

理由：雙側(cè)腎上腺偶發(fā)瘤患者更易出現(xiàn)自主皮質(zhì)醇分泌，不過處理方法同單側(cè)腎上腺瘤偶發(fā)者。只有在少數(shù)情況下（雙側(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤）才考慮保留腎上腺。

（4）雙側(cè)腎上腺偶發(fā)瘤患者如果只是 ACTH 升高，并沒有典型庫欣綜合征的臨床表現(xiàn)，則不用進(jìn)行雙側(cè)腎上腺切除術(shù)。對(duì)于選擇手術(shù)的患者，綜合其年齡、皮質(zhì)醇過剩程度、一般情況、合并癥等自身特點(diǎn)考慮進(jìn)行單側(cè)腎上腺切除。

理由：針對(duì)雙側(cè)腎上腺偶發(fā)瘤患者給予手術(shù)方案是較復(fù)雜的，因?yàn)樵诿砍霈F(xiàn)庫欣綜合征時(shí)，可能其嚴(yán)重程度還沒有到非手術(shù)不可的地步。再者，雙側(cè)腎上腺切除后，患者將終身依賴于腎上腺替代療法，并有可能出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)危象。況且糖皮質(zhì)激素更換頻繁，也依然不能模擬內(nèi)源性皮質(zhì)醇的晝夜節(jié)律。絕大多數(shù)研究表明，腎上腺病灶大小與皮質(zhì)醇過剩的程度密切相關(guān)。綜合考慮年齡、皮質(zhì)醇過剩程度、總體狀況、合并癥情況及患者的偏好制定一套個(gè)體化方案勢(shì)在必行。

腎上腺雙側(cè)結(jié)節(jié)性增生，尤其是年輕的又有患病家族史的患者建議進(jìn)行 1 mg 地塞米松試驗(yàn)。

某些病人機(jī)體存在異常受體，而對(duì)于這些異常受體的檢測(cè)不適用于大多數(shù)患者，只是作為臨床研究進(jìn)行。

2. 幼年或老年腎上腺瘤偶發(fā)患者

（1）兒童、青少年、孕婦和 40 歲以下的成人如果出現(xiàn)腎上腺腫塊，發(fā)生惡性腫瘤的可能性較高，需進(jìn)行緊急快速評(píng)估。

（2）對(duì)于兒童、青少年、孕婦和 40 歲以下的成人，建議使用 MRI（而非 CT）進(jìn)行腎上腺影像學(xué)檢查。

（3）對(duì)于身體健康狀況不佳、體質(zhì)羸弱的患者，建議臨床上定期管理。

理由：腎上腺偶發(fā)瘤發(fā)生率會(huì)隨著年齡變化，主要在 50-70 歲間發(fā)生。腎上腺偶發(fā)瘤普查結(jié)果顯示發(fā)生率僅為 1-4%，而超過 70 歲的人群發(fā)生率則為 10%，小于 40 歲成人很少發(fā)生腎上腺結(jié)節(jié)，在青少年及兒童中的發(fā)生率就更低了。因此如果年輕人及孕婦確診了腎上腺偶發(fā)瘤，那么惡性的風(fēng)險(xiǎn)很高；老年患者惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。

對(duì)于年輕患者在進(jìn)行放射檢查時(shí)也要特別注意安全，建議使用 MRI，另外，低劑量未增強(qiáng) CT 也可視為一種替代技術(shù)，。

3. 新近診斷的腎上腺腫塊和有腎上腺以外的惡性腫瘤史的患者

理由: 原則上來講，已知患有腎上腺外惡性腫瘤的患者，除了上述一些建議外，還應(yīng)該特別關(guān)注患者預(yù)測(cè)試的概率和預(yù)期壽命。腎上腺外惡性腫瘤和有不確定的腎上腺腫塊患者，其演變?yōu)閻盒阅I上腺瘤的概率高達(dá) 70%。雖然沒有年齡相關(guān)性的分析，但是老年患者更可能是良性腺瘤，而年輕患者則更可能是惡性腫瘤。

（1）血漿或尿腎上腺素檢測(cè)以排除腎上腺外惡性腫瘤患嗜鉻細(xì)胞瘤的可能性。建議基于個(gè)體化進(jìn)行激素治療。

理由：常規(guī)的影像學(xué)檢查幾乎很難判斷嗜鉻細(xì)胞瘤的轉(zhuǎn)移，嗜鉻細(xì)胞瘤尤其是在醫(yī)療干預(yù)情況下極易導(dǎo)致威脅生命的并發(fā)癥發(fā)生，采用激素應(yīng)激應(yīng)參照腎上腺外惡性腫瘤的分期及預(yù)期壽命。腎上腺皮質(zhì)激素過多提示該腫塊是原發(fā)性病變可能會(huì)對(duì)腎上腺外惡性腫瘤的管理產(chǎn)生影響。

（2）對(duì)于腎上腺外惡性腫瘤患者，建議采用 FDG-PET/CT 作為診斷惡性腫瘤的方案之一。

理由：18FDG-PET–CT 的使用有助于對(duì)不確定的腎上腺腫塊性質(zhì)做進(jìn)一步評(píng)估，但是定性和定量的結(jié)果不是很穩(wěn)定。腎上腺外惡性腫瘤患者的腎上腺病變/肝臟病變比例達(dá) 1.53-1.8，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)用來檢測(cè)惡性腫瘤敏感性可達(dá) 82%，特異性達(dá) 96%。

（3）有腎上腺外惡性腫瘤病史的患者，腎上腺病變通過非增強(qiáng) CT 檢測(cè)呈現(xiàn)良性，不需要進(jìn)一步的腎上腺影像學(xué)檢查。

理由：假陰性概率較低，7%。

（4）對(duì)于具有腎上腺外惡性腫瘤史且病變不確定的患者，建議定期進(jìn)行影像學(xué)檢查及隨訪評(píng)估腫塊是否出現(xiàn)增長(zhǎng)?？煽紤]采用 FDG-PET/CT、手術(shù)切除或腎上腺活檢。

理由：許多晚期腎上腺外惡性腫瘤患者，臨床管理并不能直接依據(jù)最初的檢查結(jié)果，還要根據(jù)后期其轉(zhuǎn)移情況來制定治療方案，如果只是出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，那么建議切除轉(zhuǎn)移的部分。

（5）如果滿足以下所有條件，則推薦進(jìn)行腎上腺活檢：

i 激素非活動(dòng)性病變；ii 影像學(xué)檢查尚未確定為良性；iii 改由組織學(xué)進(jìn)行檢查

理由：腫塊沒有良性腫瘤的特征，而對(duì)于腫瘤性質(zhì)的斷定將決定治療方案時(shí)，則考慮活檢。無明顯轉(zhuǎn)移的患者，可以考慮手術(shù)切除，為了排除腎上腺外轉(zhuǎn)移還要采用 FDG-PET/CT 檢查。

（6）雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移患者建議進(jìn)行殘留腎上腺功能評(píng)估。

理由：雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的腎上腺功能不全發(fā)生的可能性較小。因此雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移且腎上腺功能不全的患者應(yīng)進(jìn)行全面評(píng)估。如果腎上腺功能不全的現(xiàn)象存在，建議檢測(cè)清晨血清皮質(zhì)醇和血漿 ACTH 含量，此時(shí) ACTH 升高，皮質(zhì)醇降低。如果病情不確定，則應(yīng)進(jìn)行二十四肽促皮質(zhì)的檢測(cè)。如果是腎上腺轉(zhuǎn)移，則不推薦腎上腺儲(chǔ)備的項(xiàng)目評(píng)估。

責(zé)任編輯：張開平

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