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藥物治療是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)治療的主要手段。根據(jù)藥物性能，治療RA的常用藥物分為五大類，即非甾體消炎藥、改變病情抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素、生物制劑和植物藥等。該類藥物具有鎮(zhèn)痛抗炎作用，是改善關(guān)節(jié)炎癥狀的常用藥，但不能控制病情，應(yīng)與改變病情抗風(fēng)濕藥同服。選擇這類藥物需注意胃腸道反應(yīng)為主的不良反應(yīng)；應(yīng)避免≥2種非甾體消炎藥同時(shí)服用，因其療效不疊加，而不良反應(yīng)增多；選擇性C0X-2抑制劑可以減少腸道的不良反應(yīng)；非甾體消炎藥可增加心血管意外事件的發(fā)生。該類藥物較非甾體消炎藥發(fā)揮作用慢，臨床癥狀明顯改善大約需1～6個(gè)月，有改善和延緩病情進(jìn)展的作用。RA一經(jīng)確診，應(yīng)早期使用改變病情抗風(fēng)濕藥，藥物的選擇和應(yīng)用方案要根據(jù)患者病情活動(dòng)性、嚴(yán)重性和進(jìn)展而定，視病情可單用也可采用≥2種改變病情抗風(fēng)濕藥聯(lián)合使用。甲氨蝶呤應(yīng)作為RA的首選用藥，并將它作為聯(lián)合治療的基本藥物。如甲氨蝶呤無(wú)效或患者不能耐受，可選其他改變病情抗風(fēng)濕藥。
各個(gè)改變病情抗風(fēng)濕藥有其不同的作用機(jī)制及不良反應(yīng)，在應(yīng)用時(shí)需謹(jǐn)慎監(jiān)測(cè)?，F(xiàn)將本類藥物中常用者簡(jiǎn)述如下。 甲氨蝶呤 每周 7.5～20 mg，以口服為主，亦可靜脈注射或肌內(nèi)注射。4～6周起效，療程至少半年。不良反應(yīng)有肝損害、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制和口炎等，停藥后多能恢復(fù)。來(lái)氟米特 口服10～20 mg/d，與甲氨蝶呤有協(xié)同作用，常聯(lián)合使用。主要不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、肝損傷、骨髓抑制和脫發(fā)等。柳氮磺吡啶 劑量為2～3 g/d，分2～3次服用，由小劑量開始，會(huì)減少不良反應(yīng)，對(duì)磺胺過(guò)敏者禁用。羥氯喹和氯喹 前者0.2～0.4 g/d，分2次服。后者0.25 g/d，1次服。長(zhǎng)期服用可出現(xiàn)視物盲點(diǎn)，眼底有“牛眼”樣改變，因此每6～12個(gè)月宜做眼底檢測(cè)，少數(shù)患者服用氯喹后出現(xiàn)心肌損害。艾拉莫德 此藥作用機(jī)制尚不完全清楚。用于活動(dòng)性RA的癥狀治療，適用于男性及治療期間無(wú)生育要求的婦女。口服，25 mg/次，2次/d。常見(jiàn)藥物不良反應(yīng)主要有轉(zhuǎn)移酶升高、白細(xì)胞減少、胃部不適、腹脹、血小板減少等。枸櫞酸托法替尼 用于對(duì)甲氨蝶呤治療應(yīng)答不充分或不耐受的中至重度活動(dòng)性RA成人患者。本產(chǎn)品是一種Janus激酶抑制劑，每日服用2次。臨床試驗(yàn)中，最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為上呼吸道感染、頭痛、腹瀉、鼻充血、咽喉痛和鼻咽炎。使用該藥與嚴(yán)重感染風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)，包括機(jī)會(huì)性感染、結(jié)核、癌癥和淋巴瘤。產(chǎn)品標(biāo)簽中附有關(guān)于這些安全性風(fēng)險(xiǎn)的加框警告。此藥治療還與膽固醇和肝酶數(shù)值增高及血細(xì)胞計(jì)數(shù)降低相關(guān)。本藥有強(qiáng)大的抗炎作用，能迅速緩解關(guān)節(jié)腫痛癥狀和全身炎癥，治療RA的原則是小劑量、短療程。使用糖皮質(zhì)激素必須同時(shí)應(yīng)用改變病情抗風(fēng)濕藥，低至中等劑量的糖皮質(zhì)激素與改變病情抗風(fēng)濕藥聯(lián)合應(yīng)用在初始治療階段對(duì)控制病情有益，當(dāng)臨床條件允許時(shí)應(yīng)盡快遞減糖皮質(zhì)激素用量至停用。有系統(tǒng)癥狀如伴有心、肺、眼和神經(jīng)系統(tǒng)等器官受累的重癥患者，根據(jù)具體情況予以中到大量糖皮質(zhì)激素，癥狀控制后遞減。部分患者可根據(jù)情況以每日10 mg或＜10 mg維持治療。關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，但過(guò)頻的關(guān)節(jié)腔穿刺可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)，并可發(fā)生類固醇晶體性關(guān)節(jié)炎。使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)注意補(bǔ)充鈣劑和維生素D，警惕感染、高血壓、血糖增高等不良反應(yīng)。生物制劑靶向治療是目前治療RA快速發(fā)展的治療方法，療效顯著，其中包括腫瘤壞死因子-α(TNF-α)拮抗劑、白細(xì)胞介素-6(IL-6)拮抗劑、CD20單克隆抗體、細(xì)胞毒T細(xì)胞活化抗原-4抗體等，還有多種新的生物制劑在研究中。目前使用最普遍的是TNF-α拮抗劑、IL-6拮抗劑。如最初改變病情抗風(fēng)濕藥方案治療未能達(dá)標(biāo)，或存在有預(yù)后不良因素時(shí)應(yīng)考慮加用生物制劑。為增加療效和減少不良反應(yīng)，本類生物制劑宜與甲氨蝶呤聯(lián)合應(yīng)用。生物制劑主要的不良反應(yīng)包括注射部位局部的皮疹、感染，尤其是結(jié)核感染，有些生物制劑長(zhǎng)期使用可致淋巴系統(tǒng)腫瘤患病率增加。已有多種治療RA的植物藥制劑，如雷公藤總苷、青藤堿、白芍總苷等，部分藥物對(duì)緩解關(guān)節(jié)癥狀有較好作用。其中雷公藤總苷最為常用，應(yīng)注意其明顯的性腺抑制、骨髓抑制、肝損傷等不良反應(yīng)。 作者：黃建林 張白玉 朱尚玲（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）
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