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心絞痛
· 分類與發(fā)病機(jī)制
· 臨床表現(xiàn)與診斷、鑒別診斷
· 治療
心絞痛分類
· 根據(jù)發(fā)病的情況分類
· 根據(jù)病情發(fā)展過程分類 （體現(xiàn)趨勢(shì)）
按發(fā)病情況分---勞力與自發(fā)
學(xué)習(xí)方法：顧名思義
勞力性心絞痛：心肌需氧量增加，超過病變冠脈供血能力時(shí)發(fā)生的心絞痛。包括：①穩(wěn)定型心絞痛：最常見，指勞力性心絞痛發(fā)作的性質(zhì)在1～3個(gè)月內(nèi)并無(wú)改變，即每日和每周疼痛發(fā)作次數(shù)大致相同，誘發(fā)疼痛的勞力和情緒激動(dòng)程度相同，每次發(fā)作疼痛的性質(zhì)和部位無(wú)改變，疼痛時(shí)限相仿（3～5分鐘），用硝酸甘油后，也在相同時(shí)間內(nèi)發(fā)生療效。②初發(fā)型心絞痛：過去未發(fā)生過心絞痛或心肌梗死，在最近一個(gè)月（或兩個(gè)月）內(nèi)初次發(fā)生勞力性心絞痛。有過穩(wěn)定型心絞痛的患者已數(shù)月不發(fā)生疼痛，現(xiàn)再次發(fā)生時(shí)間未到一個(gè)月（或兩個(gè)月內(nèi)）也可列入本型。此型心絞痛有逐漸加重傾向，易發(fā)生心肌梗死或猝死。③惡化型心絞痛：原為穩(wěn)定型心絞痛的患者，在3個(gè)月內(nèi)疼痛的頻率、程度、時(shí)限、誘發(fā)因素經(jīng)常變動(dòng)，進(jìn)行性惡化。含硝酸甘油量增多。易發(fā)展為心肌梗死或猝死，亦可經(jīng)治療后逐漸恢復(fù)為穩(wěn)定型。
自發(fā)性心絞痛：自發(fā)性心絞痛的特征是胸痛發(fā)作與心肌需氧量的增加無(wú)明顯關(guān)系。與勞累性心絞痛相比，這種疼痛一般持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，程度較重，且不易為硝酸甘油緩解。未見血清心肌酶變化。心電圖常出現(xiàn)某些暫時(shí)性的ST段壓低或T波改變。自發(fā)性心絞痛可單獨(dú)發(fā)生或與勞累性心絞痛合并存在。
揭示本質(zhì)
中間綜合癥---癥狀像心梗，但心肌酶陰性
變異心絞痛---心電圖像心梗，但心肌酶陰性
變異心絞痛特點(diǎn)：
· 靜息下發(fā)生
· 心電圖ST抬高
· 治療用鈣拮抗劑（硝苯地平，地爾硫）
| 分類 | 特點(diǎn) | 關(guān)鍵詞 | 勞力型 | 初發(fā)型 | 勞累性心絞痛病程在一個(gè)月之內(nèi) | 一個(gè)月內(nèi) | 穩(wěn)定型 | 勞累性心絞痛病程穩(wěn)定1個(gè)月以上 | 惡化型 | 同等程度勞累所誘發(fā)的胸痛發(fā)作次數(shù)
、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間突然加重 | 頻率，程度，時(shí)間，誘因 | 自發(fā)型 | 變異性 | 發(fā)作時(shí)心電圖出現(xiàn)暫時(shí)性的有關(guān)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高 ，冠脈痙攣所致，鈣拮抗有效 | ST段抬高
冠脈痙攣
鈣拮抗劑 | 梗死后心絞痛 | 心梗后，未完全壞死心肌又缺血 | 心梗后 | 中間綜合征 | 心絞痛發(fā)作歷時(shí)較長(zhǎng)，達(dá)30min到1小時(shí)以上，發(fā)作常在休息時(shí)或睡眠中發(fā)生，但心電圖、放射性核素和血清學(xué)檢查無(wú)心肌梗死的表現(xiàn) | 時(shí)間長(zhǎng)，
無(wú)酶變化 |
按病情發(fā)展分： 穩(wěn)定型心絞痛：指穩(wěn)定型勞力性心絞痛。
不穩(wěn)定型心絞痛：冠心病中除上述典型的穩(wěn)定型勞力性心絞痛之外的其他類型。
穩(wěn)定心絞痛發(fā)病機(jī)制
穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊
不穩(wěn)定心絞痛及心梗的發(fā)病機(jī)制：斑塊破裂
不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊
動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程
發(fā)病機(jī)制：為何疼？
心絞痛
啟示：治療的著眼點(diǎn)
抗心絞痛的治療
臨床表現(xiàn)
發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)：
部位：胸骨體上段或中段之后（最常見、最典型）或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩放射
性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感
誘因：勞力、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷
持續(xù)時(shí)間：3～5min，不少于1min、不超過15min（不太長(zhǎng)，也不太短）發(fā)作性
緩解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分鐘緩解
體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快
心電圖：心肌缺血——相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常
靜息心電圖：多無(wú)異常（非常遺憾，引入負(fù)荷心電圖）
發(fā)作時(shí)心電圖：ST段壓低30.05mV
負(fù)荷心電圖：
陽(yáng)性 標(biāo)準(zhǔn)：運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)心絞痛或心電圖改變主要以ST段水平或下斜型壓低>=0.1mv持續(xù)2分鐘
記憶竅門：下水道
冠脈造影----冠心病診斷金標(biāo)準(zhǔn).
1，管腔直徑減少>70%～75%重度狹窄
2，50%～70%可以診斷冠心病
3，<>
小結(jié)：最常用的無(wú)創(chuàng)---運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)
最準(zhǔn)確-----冠造
鑒別
· 肋間神經(jīng)痛與肋軟骨炎：本病疼痛常累及1～2個(gè)肋間，為刺痛或灼痛，多為持續(xù)性而非發(fā)作性，咳嗽、用力呼吸和身體轉(zhuǎn)動(dòng)可使疼痛加劇，沿神經(jīng)行經(jīng)處有壓痛，手臂上舉活動(dòng)時(shí)局部有牽拉疼痛
記憶：肋間，持續(xù)，活動(dòng)相關(guān)
· 急性心梗：心梗部分詳述
五、治療
· 藥物原則---藥物總論
· 心絞痛的治療
發(fā)作期
緩解期
治療原則
心絞痛
啟示：治療的著眼點(diǎn)
抗心絞痛的治療
抗栓治療
控制危險(xiǎn)因素
調(diào)脂藥---他?。ㄗ⒁飧喂Γ?br> 控制血壓
控制血糖
發(fā)作時(shí)的治療
· 休息
· 硝酸甘油 置于舌下含化，1～2min即開始起作用，約半小時(shí)后作用消失。不良反應(yīng)有頭暈、頭脹痛、頭部跳動(dòng)感、面紅、心悸等，偶有血壓下降。長(zhǎng)期反復(fù)應(yīng)用可產(chǎn)生耐藥性。停用10小時(shí)以上，可恢復(fù)效力
· 硝酸異山梨酯：舌下含化，2～5min見效，作用維持2～3h
亞硝酸異戊酯：本藥作用與硝酸甘油相同，降低血壓的作用更明顯，宜慎用。
緩解期治療
· 阿司匹林：小劑量阿司匹林可減少穩(wěn)定性心絞痛患者發(fā)生心肌梗死的可能性
β-受體阻滯劑：通過減慢心率、降低血壓、減弱心肌收縮力而使心肌耗氧量下降。（?？键c(diǎn)，仍是重點(diǎn)）
· 調(diào)脂藥：他汀可以降LDL， 抑制甚至逆轉(zhuǎn)斑塊。注意肝功能（潛在命題點(diǎn)）
· 鈣拮抗劑 ：變異心絞痛，緩解痙攣
β受體阻滯使用需注意的情況
阿替洛爾（氨酰心安）50～100mg qd 美托洛爾（美多心安. 倍他樂克25～100mg qd-bid 比索洛爾 卡維洛爾
背著重物走長(zhǎng)路，慢、喘、衰
β受體阻滯劑使用需注意的情況
?、俦持匚镒唛L(zhǎng)路，慢、喘、衰②背包里面有糖③不能輕易停藥
冠心病藥物考點(diǎn)一覽表 藥物名稱 | 考核要點(diǎn) | 阿司匹林 | 1，抗血小板聚集。2，出血風(fēng)險(xiǎn)。 | 氯吡格雷 | 同上 | 低分子肝素 | 1，抗凝。2，出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)。 | 他汀 | 1，調(diào)脂---膽固醇。2，潛在肝功損害。3，可能逆轉(zhuǎn)斑塊 | 貝特 | 調(diào)脂---甘油三酯 | β受體阻滯劑 | 1，適合情況：冠心病合并高血壓；冠心病合并心率失常。
2，注意事項(xiàng)：心率可能慢的情況；哮喘；嚴(yán)重心衰；影響糖脂代謝；外周血管病 | 硝酸甘油 | 1，舌下含化或靜脈2，注意低血壓3，注意耐藥 |
介入治療
· >70%存在指征
冠脈造影情況 | 考點(diǎn) | 狹窄<> | 冠心病不成立 | 50—70% | 診斷冠心病 | >70% | 重度狹窄；存在介入指征 |
冠脈搭橋
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