一、概念

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（簡(jiǎn)稱冠心?。┦且环N缺血性心臟病。臨床表現(xiàn)主要是心絞痛和心肌梗死，其中心絞痛分為穩(wěn)定型與不穩(wěn)定型兩種，急性心肌梗死分為“ST段抬高型心肌梗死”和“非ST段抬高型心肌梗死”兩類。

冠心病的基本病理變化是：

①冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜隱匿性出現(xiàn)粥樣硬化斑塊，斑塊逐漸增大導(dǎo)致管腔發(fā)生狹窄，如狹窄達(dá)到70%以上，患者體力活動(dòng)時(shí)心肌供血不足，出現(xiàn)心絞痛（穩(wěn)定型心絞痛）。

②一些偏心性斑塊表面容易發(fā)生破裂，引起血小板聚集及局部血栓，伴隨血栓的增大、血管的狹窄迅速加重，患者心絞痛在短期內(nèi)明顯加重；臨床上表現(xiàn)為不穩(wěn)定型心絞痛。

③血栓進(jìn)一步擴(kuò)大，完全阻塞血管，心肌發(fā)生壞死；臨床出現(xiàn)急性心肌梗死。

臨床上將不穩(wěn)定型心絞痛及急性心肌梗死合并稱為急性冠脈綜合征。少數(shù)冠心病患者以心臟猝死或心力衰竭為首發(fā)癥狀。

已知冠心病的危險(xiǎn)因素主要有：高血壓、血脂異常、吸煙、糖尿病、肥胖、缺乏體力活動(dòng)、遺傳因素（有早發(fā)心腦血管病家族史）、高齡等。

二、臨床表現(xiàn)

（一）穩(wěn)定型心絞痛

發(fā)作性胸痛，部位在胸骨中下部之后方以及左前胸部，手掌范圍大小，疼痛性質(zhì)為壓迫性、發(fā)悶或緊縮感；疼痛可放射到左上臂內(nèi)側(cè)、頸部、下頜，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或舌下含服硝酸甘油后數(shù)分鐘可緩解。心絞痛以體力負(fù)荷加重為誘發(fā)因素，而且誘發(fā)心絞痛的體力負(fù)荷量比較恒定。心絞痛發(fā)作時(shí)可有心率加快、血壓升高、表情焦慮、出冷汗等。心電圖有缺血性ST段下移及T波倒置，癥狀緩解后可恢復(fù)。

（二）不穩(wěn)定型心絞痛

如果心絞痛發(fā)作有下述特點(diǎn)，被稱之為不穩(wěn)定型心絞痛：①近1-2個(gè)月內(nèi)新發(fā)生心絞痛；②原有穩(wěn)定型心絞痛，近期明顯加重，表現(xiàn)為：誘發(fā)心絞痛的體力負(fù)荷量明顯下降、疼痛更劇烈、更頻繁、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)、需要更長(zhǎng)的時(shí)間或更多的藥物才能緩解；③休息時(shí)發(fā)作且持續(xù)時(shí)間>20分鐘。不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖有缺血性ST段下移及T波倒置，心絞痛緩解后可恢復(fù)。部分患者發(fā)作時(shí)ST段出現(xiàn)一過(guò)性抬高，含服硝酸甘油后ST段可迅速降至正常；這類患者的發(fā)病機(jī)制是冠狀動(dòng)脈痙攣，屬不穩(wěn)定型心絞痛的一種特殊類型，稱為變異性心絞痛。嚴(yán)重的不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)可有肌鈣蛋白輕度（小于正常值3倍）升高。

（三）急性心肌梗死

心絞痛發(fā)作無(wú)體力負(fù)荷增加的誘因，疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，伴窒息感，硝酸甘油不能緩解，還可伴有惡心、嘔吐、大汗、頭暈，甚至?xí)炟省ｓw檢血壓偏低，第一心音減弱、出現(xiàn)第四心音；心尖部可出現(xiàn)收縮期雜音，常出現(xiàn)室性早搏等心律失常。心電圖先后出現(xiàn)T波高聳、相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段單相曲線性抬高、病理性Q波等改變（見(jiàn)于ST段抬高型心肌梗死）。部分患者心電圖表現(xiàn)為明顯的缺血性ST段下移及T波倒置（見(jiàn)于非ST段抬高型心肌梗死）。血清心肌壞死標(biāo)志物明顯升高并隨時(shí)間動(dòng)態(tài)改變。

三、診斷（鑒別診斷）

（一）診斷

1．心絞痛的診斷根據(jù)典型的心絞痛癥狀，并排除其他原因?qū)е碌男慕g痛，可初步診斷；有心絞痛發(fā)作時(shí)心肌缺血的心電圖可確定診斷；必要時(shí)可作激發(fā)試驗(yàn)（如心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）。對(duì)少數(shù)癥狀不典型的心絞痛，冠脈造影可確定病變的部位、程度，是明確診斷及手術(shù)治療的依據(jù)。冠脈CT是借助計(jì)算機(jī)輔助成像技術(shù)、檢查冠狀動(dòng)脈的無(wú)創(chuàng)性方法。

2．急性心肌梗死（見(jiàn)本書第三部分第五章“急診與急救'，部分）

（二）鑒別診斷

1．心絞痛的鑒別診斷

（1）急性心肌梗死：發(fā)作無(wú)誘因，胸痛更劇烈，伴有瀕死感和恐懼感，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，服硝酸甘油無(wú)效，可伴有休克、心力衰竭．心律失常。心電圖ST段抬高或ST段顯著降低伴心肌壞死標(biāo)志物升高3倍以上。

（2）其他原因引起的心絞痛：肥厚型梗阻性心臟病者常有猝死的家族史、聽(tīng)診胸骨左緣第3、4肋間可聽(tīng)到收縮期雜音，心電圖可見(jiàn)深而窄的Q波；主動(dòng)脈瓣狹窄者在主動(dòng)脈瓣可聽(tīng)到收縮期雜音。

（3）胃食管反流?。?/strong>胸骨后燒灼樣疼痛，飽餐后平臥易發(fā)生，多伴有反酸等反流癥狀，常于夜間發(fā)作。

（4）肋間神經(jīng)痛：胸痛為刺痛、串痛并沿肋間神經(jīng)分布，肋骨下緣可有壓痛并沿肋間神經(jīng)放散。心電圖、胸部X線未見(jiàn)異常。

（5）肋軟骨炎：可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，深呼吸及上臂活動(dòng)時(shí)加重，肋軟骨有壓痛。心電圖、胸部X線未見(jiàn)異常。

（6）心臟神經(jīng)癥：青年或中年女性，有神經(jīng)衰弱的癥狀；胸痛為短暫的刺痛或較久的隱痛；胸悶、氣短與情緒有關(guān)；心肺檢查正常。心電圖、胸部X線片未見(jiàn)異常。

2．急性心肌梗死的鑒別診斷（見(jiàn)本書第三部分第五章“急診與急救”部分）

四、治療原則與預(yù)防

（一）治療原則

1．穩(wěn)定型心絞痛的治療：藥物治療、介入治療和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是冠心病治療的三種方法。其中藥物治療是基本手段，同時(shí)要強(qiáng)調(diào)包括改變生活方式的綜合治療。

（1）動(dòng)脈粥樣硬化的治療

1）抗血小板：除非有禁忌證，所用患者均應(yīng)口服阿司匹林75—150mg/d治療。

2）降脂治療：控制血脂、穩(wěn)定粥樣硬化斑塊、抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮功能。

（2）抗心絞痛治療：目的是達(dá)到心肌需氧與供氧的平衡。

1）β- 受體拮抗劑：常用有美托洛爾、比索洛爾。除非有禁忌證，均應(yīng)持續(xù)、無(wú)限期使用。

2）硝酸酯類藥物治療：常用有單硝酸異山梨酯、硝酸異山梨酯、硝酸甘油等。根據(jù)癥狀使用。

3）鈣通道阻滯劑：常用有硝苯地平（控釋或緩釋劑型）、氨氯地平、硫氮革酮等。根據(jù)病情選用。

（3）積極治療高血壓、糖尿病、高脂血癥；高血壓的目標(biāo)<149/90mmHg，合并糖尿病、腎病者<130/80mmHg;糖尿病的控制目標(biāo)是糖化血紅蛋白正常。高脂血癥的控制目標(biāo)依危險(xiǎn)分層確定（見(jiàn)本章第五單元第六節(jié)“血脂異?！保?。

（4）改變生活方式：戒煙（包括被動(dòng)吸煙）、運(yùn)動(dòng)（每天30-60分鐘適當(dāng)強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)），減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸和膽固醇攝人，保持正常體重。

2．不穩(wěn)定型心絞痛的治療：除穩(wěn)定型心絞痛的各項(xiàng)治療措施外，不穩(wěn)定型心絞痛最重要的治療措施是強(qiáng)化抗血小板治療及抗凝（使用肝素）治療，有些患者還需要介入/手術(shù)治療。這些措施需在專科醫(yī)院進(jìn)行。具體治療原則包括：

①?gòu)?qiáng)化抗血小板治療：常需要兩種抗血小板藥物聯(lián)合使用；

②抗凝治療：使用肝素、防止血栓形成及擴(kuò)展，避免心肌損傷、壞死；

③強(qiáng)化降脂：使用大劑量他汀類藥物穩(wěn)定斑塊；抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮功能；

④抗心絞痛：硝酸酯類可酌情增加劑量或靜脈注射；在無(wú)禁忌證的情況下口服β受體拮抗劑；

⑤變異性心絞痛者（發(fā)作時(shí)出現(xiàn)ST段一過(guò)性抬高者）使用硫氮草酮，解除冠狀動(dòng)脈痙攣。

3.急性心肌梗死的治療（見(jiàn)本書第三部分第五章“急診與急救”部分）

（二）冠心病的預(yù)防

1．一級(jí)預(yù)防主要是針對(duì)冠心病的危險(xiǎn)因素進(jìn)行宣教，包括：①不吸煙（包括二手煙）；②飲食調(diào)整：總熱量控制，減少膽固醇攝入：③增加體力活動(dòng)、防止肥胖；④積極治療高血壓、糖尿病、血脂異常。

2.二級(jí)預(yù)防對(duì)冠心病患者早診斷、早治療，積極采取藥物及非藥物措施，控制病情發(fā)展、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。藥物治療包括長(zhǎng)期服用阿司匹林、β受體拮抗劑、他汀類降脂藥；心肌梗死病史的患者應(yīng)長(zhǎng)期使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。其他措施與一級(jí)預(yù)防相同，鼓勵(lì)病情穩(wěn)定的冠心病患者有計(jì)劃地適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

3．三級(jí)預(yù)防積極治療并發(fā)癥，防止病情惡化，延長(zhǎng)患者壽命，減低死亡率。

五、轉(zhuǎn)診

1．對(duì)于確診或疑診為急性心肌梗死患者，應(yīng)立即安排專業(yè)醫(yī)護(hù)人員護(hù)送轉(zhuǎn)診。

2．所有不穩(wěn)定型心絞痛均應(yīng)轉(zhuǎn)診。其中48小時(shí)內(nèi)頻繁發(fā)作的靜息心絞痛患者、發(fā)作時(shí)ST段明顯抬高或下移>lmm、發(fā)作持續(xù)時(shí)間>20分鐘或伴發(fā)嚴(yán)重的心律失常、血壓下降者，需安排專業(yè)醫(yī)護(hù)人員護(hù)送轉(zhuǎn)診。

3．穩(wěn)定型心絞痛及陳舊心肌梗死患者出現(xiàn)下列情況時(shí)需轉(zhuǎn)診：①原有的危險(xiǎn)因素控制不理想或發(fā)現(xiàn)新的危險(xiǎn)因素（伴發(fā)糖尿病、嚴(yán)重血脂異常等）；②原有并發(fā)癥控制不佳或出現(xiàn)新的并發(fā)癥（如心功能不全、心律失常等）；③出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，需調(diào)整治療方案；④首次發(fā)現(xiàn)陳舊心梗。

聲明：內(nèi)容來(lái)源鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師大綱全科醫(yī)療部分《常見(jiàn)病與多發(fā)病》