作者：二刀

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道

據(jù)美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)估計(jì)，有高達(dá) 35% 的成年人都受到失眠困擾，其中有大約 10% 的人更是深受慢性失眠障礙的侵害，他們?cè)诔^(guò) 3 個(gè)月的時(shí)間內(nèi)每周有至少 3 個(gè)晚上入睡困難或者容易驚醒，并且睡眠障礙也造成白天工作生活的不便。

對(duì)于失眠患者，許多臨床醫(yī)生習(xí)慣于給他們開(kāi)具睡眠輔助藥物，這也使得人們?cè)谑呱系幕ㄙM(fèi)極為恐怖，事實(shí)上，美國(guó)每年就要花上數(shù)十億美元在這上面。

這真的合適嗎？最新的美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)在《內(nèi)科學(xué)年鑒》中提出的慢性失眠障礙的處理指南就提出了不同的意見(jiàn)，認(rèn)為醫(yī)生應(yīng)該把認(rèn)知行為療法（CBT）作為慢性失眠患者治療的一線(xiàn)方案，而不是傳統(tǒng)認(rèn)為的藥物療法。

怎么開(kāi)展認(rèn)知行為療法？

首先，應(yīng)該確定病人是否適合采用 CBT 療法。

在第一次就診，就應(yīng)該詢(xún)問(wèn)清楚病人的癥狀、失眠怎樣影響白天的工作生活、失眠的成因和影響因素（從其他睡眠障礙到抑郁、慢性疼痛、認(rèn)知因素等）。那些具有能夠延續(xù)失眠的行為、思維模式異常的病人最適合采用 CBT 療法。

治療一旦開(kāi)始，一般只需要 4 到 6 次門(mén)診治療。

失眠的 CBT 療法是一項(xiàng)結(jié)構(gòu)非常嚴(yán)密的療法，每次治療都采用特定的認(rèn)知或行為手段來(lái)改善睡眠質(zhì)量：引導(dǎo)病人保持合理的睡眠期望、不要把所有的問(wèn)題都?xì)w咎于失眠、保持自然入睡、避免過(guò)度主觀的入睡意圖--強(qiáng)行要求自己入睡、不要過(guò)分關(guān)注睡眠、不要因?yàn)?1 晚沒(méi)睡好就產(chǎn)生挫敗感、培養(yǎng)對(duì)失眠影響的耐受性等。

在兩次治療之間，醫(yī)生給患者推薦特定的睡眠相關(guān)建議來(lái)持續(xù)治療。在 4 到 6 次治療后，一般病人的睡眠質(zhì)量、白天的生活工作都會(huì)得到改善了。

此外，患者還需要進(jìn)行非常重要的一項(xiàng)治療手段--睡眠/蘇醒日記。

醫(yī)生要告誡病人記得記錄每天什么時(shí)候上床休息，什么時(shí)候醒來(lái)，大約需要多長(zhǎng)時(shí)間入睡，睡眠中是否驚醒和睡眠質(zhì)量等。這種日記的信息有利于醫(yī)生給出更合理的建議和評(píng)價(jià)治療的效果。

為什么要先考慮CBT？

就傳統(tǒng)的一線(xiàn)療法失眠--使用失眠藥而言，患者容易產(chǎn)生耐受，隨著時(shí)間的推移，相等的治療量效果更差，病人不得不增大用藥量或者換用其他藥物。

一些失眠藥還容易造成患者白天嗜睡，而另一些甚至?xí)绊懙交颊叩乃伎己托袨槟Ｊ?。另外，在老年病人中，服藥后更容易在夜間跌倒，產(chǎn)生更嚴(yán)重的后果。

雖然研究并不表明 CBT 比藥物治療的療效更好，但是相對(duì)于藥物治療，CBT 療法的效果相似（CBT 的入睡時(shí)間減少 11.6min，入睡后醒來(lái)時(shí)間改善 21.4min，而藥物的入睡時(shí)間改善從 6.0min 到 19.1min 不等，入睡后蘇醒時(shí)間改善 4.7min 到 16min 不等），并且危險(xiǎn)性更小。

總體而言，CBT 的副作用更少，雖然并非沒(méi)有副作用，但是病人的耐受性更好。

因此，指南認(rèn)為醫(yī)生應(yīng)該把認(rèn)知行為療法（CBT）作為慢性失眠患者治療的一線(xiàn)方案，而不是傳統(tǒng)認(rèn)為的藥物療法。

雖然這種療法有些爭(zhēng)議，但是一般而言藥物療法起效更快，CBT 在超過(guò) 6-8 周之后效果與之相當(dāng)，并且長(zhǎng)期治療的結(jié)局更好。

好，大規(guī)模推廣CBT療法？

聽(tīng)起來(lái) CBT 治失眠優(yōu)點(diǎn)多多，那我們何不大規(guī)模推廣？

顯然沒(méi)這么簡(jiǎn)單，前面說(shuō)過(guò)，CBT 療法治失眠是一項(xiàng)結(jié)構(gòu)非常嚴(yán)密的療法，這就意味著需要具有專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)非常高的人員參與指導(dǎo)治療，然而非常遺憾的是，我們并沒(méi)有足夠多的高素養(yǎng)人才來(lái)實(shí)施 CBT 療法，不，應(yīng)該說(shuō)，這樣的人才太少了，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠用??！

就醫(yī)學(xué)水平最發(fā)達(dá)的美國(guó)為例，也只有兩百家機(jī)構(gòu)能夠充分開(kāi)展失眠的 CBT 療法。雖然我們可以采用電話(huà)或者網(wǎng)絡(luò)方式進(jìn)行指導(dǎo)，也可以以此指南為契機(jī)大力培養(yǎng) CBT 專(zhuān)業(yè)人才，畢竟遠(yuǎn)水解不了近渴，我們還需要想出更多更合理的方式。

而假設(shè)患者有了合格的 CBT 專(zhuān)業(yè)人員的指導(dǎo)，相關(guān)的治療費(fèi)用又會(huì)成為一個(gè)大問(wèn)題，因?yàn)槿肆Τ杀究隙ú粫?huì)低，而這些費(fèi)用又暫未包含在醫(yī)療保險(xiǎn)中。

所以，雖有好的治療方案，依然任重道遠(yuǎn)，還需要廣大醫(yī)療工作者、決策人員的進(jìn)一步努力，才能幫助廣大群眾對(duì)抗失眠這一慢性殺手。

參考文獻(xiàn)：

Otman H. For Insomnia, Consider Cognitive Behavioral Therapy Before Medication. Health Lab, 7/11/2016. http://labblog./rounds/for-insomnia-consider-cognitive-behavioral-therapy-before-medication.

Qaseem A, Kansagara D, Forciea MA, et al. Management of Chronic Insomnia Disorder in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2016;165（2）：125-133. doi:10.7326/M15-2175.